喂养不耐受风险评估表在神经内科ICU老年脑卒中病人中应用的有效性

王冠宇，李雪阳，张玲玲，冯英璞

肠内营养(enteral nutrition,EN)是目前临床用于危重病人营养支持的首选方法，但在EN实施过程中病人常出现呕吐、腹泻、腹胀痛等喂养不耐受(feeding intolerance,FI)症状[1]。据报道，重症监护室(ICU)病人FI发生率为30.5%～65.7%，而神经内科ICU的老年病人由于神经功能受损、肠胃功能退化等特点，发生FI概率相对更高，不仅影响预后，严重者甚至危及生命[2]。对ICU病人进行及时有效的FI风险评估并尽早干预是预防FI发生的关键[3]。喂养不耐受风险评估量表是第三军医大学研制的用于评估重症病人EN不耐受风险的量表[4]，但尚无关于该量表在神经内科ICU尤其是老年脑卒中病人应用有效性的报道。因此，本研究拟回顾性分析在我院ICU住院的老年脑卒中病人的临床资料，分析并验证该喂养不耐受风险评估量表在该类人群中应用的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月—2020年12月入住我院神经内科ICU的345例老年脑卒中病人的资料，年龄65～87(73.23±10.45)岁，根据病人喂养诊断结果分为观察组(喂养不耐受组)和对照组(无喂养不耐受组)。观察组119例，年龄66～85(74.33±8.96)岁；对照组226例，年龄65～87(72.12±6.25)岁。纳入标准：①入院诊断为急性脑卒中，年龄≥65岁；②病人血流动力学稳定，符合实施肠内营养的条件；③实施肠内营养时间≥5 d 。排除标准：①研究过程中因手术或非喂养不耐受相关因素导致肠内营养暂停或中止者；②临床资料不全者。

1.2 评估方法 通过我院重症护理信息化管理系统，回顾性统计病人的年龄、性别、ICU住院时间等资料。采用喂养不耐受风险评估量表对所有纳入病人进行喂养不耐受风险评分和风险程度分级，操作事项严格按照重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表[5]使用说明进行评估，并统计汇总。该风险评估量表包括5个方面(一般情况、病人病情评估、生化指标评估、肠道功能评估、治疗措施评估)19个危险因素，每个因素根据风险程度高低不同计0～9分，得分越高视为风险越高。风险程度的判断：根据评估表各条目评分计算病人最后总得分。总分<17分为低风险；高风险包括3个等级，总分17～21分为Ⅰ级，总分22～32分为Ⅱ级，总分≥33分为Ⅲ级。

1.3 诊断标准 根据《重症医学临床诊断指南》[6]中关于肠内肠外营养的相关诊断标准，喂养不耐受的定义为出现各种程度的呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血等症状。其中，喂养不耐受临床诊断标准见表1。

表1 喂养不耐受临床症状的评判标准

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 与对照组相比，观察组病人的年龄偏大、ICU住院时间更长、肠内营养时间较短(均P<0.05)。见表2。

表2 两组病人一般资料比较

2.2 影响肠内营养不耐受发生的单因素分析 单因素分析显示，两组病人在卧床时间、长期禁食(≥3 d)或全肠外营养比例、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、白蛋白、血糖、重症病人急性胃肠损伤分级(AGI)、使用机械通气比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示上述因素是ICU老年脑卒中病人发生喂养不耐受相关的主要危险因素。见表3。

表3 影响肠内营养不耐受发生的单因素分析 单位：例

2.3 影响肠内营养不耐受发生的多因素Logistic回归分析 以ICU老年脑卒中病人是否发生喂养不耐受为因变量(是=1，否=0)，以表3单因素分析结果中有统计学意义的因素为自变量进行Logistic回归分析，自变量赋值情况见表4。结果显示，长期卧床(≥3 d)、APACHEⅡ评分≥20分、GCS评分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ级、使用机械通气是ICU老年脑卒中病人发生喂养不耐受的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 影响肠内营养不耐受发生危险因素的Logistic回归分析

2.4 两组病人喂养不耐受风险评分、风险等级比较 与对照组相比，观察组喂养不耐受风险评分显著增高(P<0.05)，低风险比例明显较低，高风险比例较高(77.31%，P<0.05)，见表6。

表6 两组病人喂养不耐受风险评分及风险等级比较

3 讨论

近年来，FI的预防和治疗一直是临床营养领域较为关注的问题，国内外研究表明重症病人FI的发生与年龄、血清白蛋白、血糖及GCS评分等多种因素相关，而纳入影响FI发生的危险因素进行综合评估，制定实用、有效的评分系统是预防FI发生的关键[7-8]。《重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表》最早是由我国学者朱京慈、许民辉等共同研制，并经专家论证后修订的用于评估重症病人喂养不耐受发生风险的新型量表[9]。其内容包括一般情况、病人病情、生化指标、肠道功能、治疗措施5类影响FI发生的危险因素，但目前对于该量表中各危险因素和神经内科ICU老年脑卒中病人喂养不耐受发生风险之间的关系尚不明确，其对喂养不耐受发生风险评估的有效性尚缺乏大量的文献支持，需待进一步验证。

现有研究表明发生FI的神经重症病人往往年龄偏大、住院时间较长、肠内营养时间较短等[10]，本研究中对两组病人的一般资料比较分析发现两者在性别和病理类型上无差异，在年龄、ICU住院时间以及肠内营养时间上存在显著的统计学差异，与现有研究一致。还有多数研究表明APACHEⅡ评分、AGI 分级、腹高压、卧床时间、禁食水时间、白蛋白、血糖以及是否使用机械通气等均是重症病人发生FI的独立影响因素[11-12]；邹圣强等[13]的研究也表明老年重症病人发生FI的主要单因素包括APACHEⅡ评分、EN制剂日用量、血清K+、白蛋白、血糖、机械通气等，其中APACHEⅡ评分、EN制剂日用量、白蛋白、血糖等是老年重症病人发生FI的独立影响因素；早年国外研究也同样证实了APACHEⅡ评分、AGI 分级、GCS评分等因素与FI的发生有关[14]。本研究采用喂养不耐受风险评估量表对两组病人喂养不耐受发生风险进行评估，回顾性分析了该量表中各因素与神经内科ICU老年脑卒中病人喂养不耐受发生的关系，结果显示该量表中长期卧床(≥3 d)、长期禁食(≥3 d)或全肠外营养、APACHEⅡ评分≥20分、GCS评分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ级、使用机械通气8个危险因素均是ICU老年脑卒中病人发生FI的主要危险因素，进一步对以上因素进行Logistic回归分析发现长期卧床(≥3 d)、APACHEⅡ评分≥20分、GCS评分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ级、使用机械通气是ICU老年脑卒中病人发生喂养不耐受的独立危险因素。与现有研究一致。以上提示该量表对神经内科ICU老年脑卒中病人肠内营养不耐受发生风险的评估具有一定的有效性。为进一步验证该量表的有效性，本研究还对两组病人的风险评分和风险等级进行了比较分析，并分析了风险评分与FI发生的相关性，结果显示观察组喂养不耐受风险评分显著增高(P<0.05)，高风险比例高达77.31%(92/119)，其中高风险Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级比例分别为32.77%，38.66%，5.88%，均显著高于对照组，再次验证了该量表的有效性。

综上所述，本研究认为《重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表》具有良好的有效性，可作为评估神经内科ICU老年脑卒中病人喂养不耐受发生风险的评估工具，对医护人员高效地制定FI的预防和治疗措施具有一定的临床指导意义。