目标性康复训练在经阴道分娩初产妇产后盆底功能康复中的应用

吴浪涛，李倩云

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是妇产科临床常见病，指因盆底支持组织退化或受损所致盆底支持障碍，主要表现为慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)、盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapsed,POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)及性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)等[1]。PFD的发生与妊娠、分娩密切相关，经阴道分娩产妇较剖宫产产妇更容易发生，初产妇产后发病率可达40%～70%，严重影响产妇产后生活质量[2-3]。目前，临床对PFD的预防及治疗仍较为困难，产后早期盆底肌功能锻炼的作用已获得了临床医生的普遍认同[4]。由于大部分产妇产后缺乏对盆底康复治疗的重视度，康复锻炼依从性不高，影响了盆底功能康复效果。目标性功能训练是近年来临床常用功能康复训练方式之一，指在康复进程中定制阶段性康复目标，并随着目标的达成提出更高层次的训练目标，为康复训练的开展提供导向，促使病人维持高质量的康复状态[5]。目前，目标性功能训练多应用于脑血管疾病病人中[6]，很少用于产后盆底康复的研究。本研究基于目标性功能训练，在初产妇经阴道分娩后建立目标性康复训练模式，评估其对产妇盆底功能及性功能康复的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年1月于我院住院经阴道分娩的120例初产妇为研究对象。纳入标准：①足月单胎、头位妊娠；②分娩方式为经阴道分娩；③年龄20～40岁；④认知功能及沟通能力正常，能够配合研究；⑤自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除标准：①具有妊娠期及产褥期并发症者；②既往有盆腔手术史、性功能障碍病史者；③先天性盆底发育不良或畸形者；④第二产程延长(非镇痛分娩时产程时间>2 h，镇痛分娩时产程时间>3 h)、器械助产、巨大儿者；⑤合并阴道炎、泌尿系统感染及产后恶露不净者；⑥具有产后心理障碍性疾病、神经系统疾病者；⑦产后>9周产妇。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组60例，研究中对照组4例、观察组1例脱落。两组初产妇年龄、体质指数(BMI)、文化程度、分娩孕周、总产程、新生儿出生体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组初产妇一般资料比较

1.2 干预方法 对照组产后42 d实施为期5周的生物反馈电刺激疗法，采用Phenix USB 8型神经肌肉电刺激治疗仪，先行浅层及深层肌肉收缩刺激，参数设置：脉宽250 μs，频率50 Hz，电流视病人感觉调节，以盆底肌肉跳动但无疼痛感为宜；然后行Ⅰ类肌纤维刺激，脉宽320～740 μs，频率8～32 Hz；再行Ⅱ类肌纤维刺激，脉宽20～320 μs，频率20～80 Hz。生物反馈治疗每次20～30 min，每周2次。出院时发放图文并茂的健康知识手册，由责任护士进行产后盆底康复相关知识(妊娠、分娩对盆底功能的影响、PFD临床表现及危害、盆底康复治疗方法及其重要性)及性健康知识教育(恢复性生活时间、产后首次性生活相关注意事项、避孕措施、可能面临的性问题等)，口头讲解配合示范性指导盆底功能康复训练方法和技巧，发放盆底康复训练内容清单，产妇出院后6～8周开始进行居家盆底功能康复训练。采取Kegel运动方法，即产妇卧位、站立、坐位时，深吸气同时尽力收缩肛门、阴道肌群，维持10 s后放松再收缩，以阴道收缩与放松、提肛-放松1次为1组，每次15～20组，每天3次；大腿内侧肌群收缩-放松训练，每次15～20组，每天3次。观察组在对照组的基础上实施目标性盆底功能康复训练，具体如下。

1.2.1 组建目标性康复训练小组 由主管护师2人、护师1人组成康复训练小组，由护士长担任小组组长。小组成员具有良好的沟通协调能力，均接受统一培训，熟练掌握产后盆底功能康复理论知识及训练方法、技巧及措施。

1.2.2 达标理论系统评估 产后42 d开始康复训练前参照达标理论进行个人系统(当前诊断、孕前性功能、盆底功能、漏尿程度、疼痛程度、心理状况等)、人际系统(沟通能力、人际关系、自我意识等)、社会系统评估(家庭环境、哺乳、育儿及避孕方式等)，全面了解产妇的社会背景、临床症状及心理状况等，引导其主诉当前不适或疑虑，建立护患信任度。

1.2.3 盆底康复训练目标的制定 护士与产妇及其家属共同讨论分析，制定切实可行的近期、中期、远期康复训练目标，并以简单明了的表格形式呈现，形成“初产妇产后盆底康复训练目标清单”，并设定详细的居家盆底功能康复训练内容、方法、时间、频次、目标及完成情况等，分为短期目标(产后1周内)、中期目标(产后42 d内)与远期目标(产后42 d后)3个阶段目标，内容及方法见表2。采用一对一示范性指导产妇掌握正确的站姿、坐姿、行走、睡眠、抱婴儿、提物等，确保核心肌群使用正确，以达到缓解盆底肌压力和激活盆底肌功能的目标，并掌握日常生活活动中盆底肌训练方法及自我保护。

1.2.4 护患互动目标 基于“初产妇产后盆底康复训练目标清单”建立互动目标干预方法，通过与产妇及其家属共同努力逐步达成康复目标。具体内容包括每个阶段的“初产妇产后盆底康复训练目标清单”一式2份，护士与产妇双方各1份。示范性指导产后盆底康复训练方法，并要求产妇严格遵循目标清单内容进行训练，完成当日训练内容后护士与产妇分别在对应表格记录。治疗期间了解产妇的训练进度、效果，鼓励其阐述训练中遇到的困难或问题，共同讨论寻找解决方案。

1.2.5 目标完成情况评价 每周进行1次康复训练目标清单完成情况评价，并及时与产妇进行核对。对已经达到预期目标者，与产妇讨论后结束当前程序，进入下一阶段计划；如未达到预期目标，则与产妇及其家属讨论分析未达标的原因并及时调整训练计划，重新启动当前目标清单，直至当前阶段完成。

表2 初产妇产后盆底康复训练目标清单

(续表)

1.3 观察指标

1.3.1 训练依从性评价 根据训练内容清单统计产后主动康复训练依从性，以实际完成数量/标准训练量的百分比进行评价。

1.3.2 盆底肌肌力评价 分别于训练前及训练后(42～50 d)，采用盆底治疗仪测定盆底肌电压及Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维收缩力，并根据产妇盆底肌张力分级标准[7]进行分级，分为1～5级，分级越高则肌力越强，≥4级为正常。

1.3.3 产后PFD情况 产后PFD包括CPP、POD、SUI和FSD。产后性功能于产后6个月评价，采用女性性功能简短量表(FSFI-5)[8]评估，包括性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性交痛共计5个，单项从没有、很少有、有时有、多半有、必定有按1～5分5级评价，总分5～25分，得分越高则表示性功能越好。单项≤3分或总分≤15分判定为产后FSD。采用气囊压力器测定产妇的阴道动态压力。

2 结果

表3 两组初产妇不同时期训练依从性比较 单位：%

表4 两组初产妇训练前后盆底肌电压及肌力分级水平比较

表5 两组初产妇产后PFD发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 目标性康复训练可提高产后康复训练的主动性 相关研究显示，加强产前健康教育及产后电话随访等方式有利于帮助产妇掌握康复训练技巧，督促其坚持康复训练[9]。本研究中，对照组实施上述常规干预模式，效果并不理想，产后随着时间推移康复训练依从性呈逐步降低趋势。考虑为常规健康教育模式耗时耗力，且教育体系不健全，难以保证其及时性与有效性，且产妇忙于适应“母亲”这一新角色，锻炼处于被动状态，导致产妇产后康复训练的依从性普遍偏低。同时，盆底肌训练的动作、内容较为单调且需长时间坚持，随着产后时间的推移产妇的依从性逐步下降甚至终止训练。本研究结果显示，观察组在开展目标性康复训练后早期、中期及远期，主动训练依从性普遍在90%以上，平均水平明显高于对照组(P<0.05)。可能是由于观察组实施目标性康复训练，通过由护士、病人及其家属三方共同参与康复目标的制订、康复计划的实施及康复过程的管理，建立明确、细致的康复训练目标清单，使病人能够清楚地认识到康复的意义及自身康复目标，激发其主观能动性；通过记录目标清单有助于及时、动态反馈产妇的训练进程，并及时进行监督提醒，更有利于提高其训练依从性与完成度。同时，目标性康复训练是护士、产妇及家属的三方联系与配合，便于护士及时发现和解决日常训练中存在的问题，有利于康复训练的顺利推进[10-11]。通过阶段性目标引导和护士协助，完成康复训练和自我控制，康复训练更为自主、自觉和自制，并为新目标的推行创造有利条件，充分调动产妇的积极性与主动性[12]。

3.2 目标性康复训练可促进产后盆底肌功能康复 盆底肌肉主要分为Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维，妊娠和分娩均可导致Ⅰ类、Ⅱ类盆底肌纤维过度拉伸或损伤，是日后发生PFD的主要原因[13]。Kegel 锻炼法等盆底肌训练技术是防治PFD的主要手段，已被证实可提高盆底肌肉肌力及盆底支持张力，对PFD具有良好防治效果[14]。本研究结果显示，两组产后42～50 d时盆底肌肌力均获得了明显提高，且观察组的盆底肌电压及Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力分级水平高于对照组(P<0.05)。分析其原因为观察组的整体盆底康复训练依从性高于对照组，且分阶段设立目标并不断提出更高级的目标，强化训练效果，更有利于盆底肌肌力的恢复；且目标管理模式能够及时了解目标完成情况并对目标进行持续改进，循序渐进地增加训练难度，促进健康行为的建立，为盆底肌功能的康复创造有利条件[15-16]。

3.3 目标性康复训练可提高产后性生活质量 产后性健康问题也是大部分产妇普遍存在的问题，分娩时阴道及周围神经肌肉组织受损、盆底结构及功能改变等均可导致产后性功能下降甚至发生FSD[17]。文献报道显示，产妇在产后3个月时性问题普遍较孕前严重，发生率可达49%～83%，尤其是初产妇产后性问题发生率可达70.6%左右，产后6个月时有所缓解但与孕前差距明显[17-18]。本组产妇产后6个月虽均恢复性生活，但对照组的性问题较观察组更明显，FSD发生率明显高于观察组(19.64% vs 6.78%)。考虑为目标性康复训练提高了产妇产后康复训练的依从性，增强了产妇的盆底肌肌力，且在配合不断强化的阴道哑铃训练后能够增强阴道肌肉收缩强度及功能，从而改善了产后性功能[19]。同时，本研究还发现，观察组产后6个月时CPP、POP、SUI发生率均较对照组有明显下降(P<0.05)，进一步证实目标性康复训练有利于防治PFD，这对产妇产后生理及心理状态康复均具有积极意义。可能是由于开展目标性康复训练后，病人主动寻求康复知识与训练技巧，高度依从康复训练，减少PFD并促进生活质量的进一步改善[20]。

4 小结

本研究在经阴道分娩初产妇的产后康复训练中实施目标性康复训练，增加了护患互动与互信，共同制定并实施短期与中长期结合的盆底康复训练目标，充分调动其主观能动性，提高产妇产后康复训练依从性，促进康复目标的实现，促进盆底肌肌力及性功能康复，降低PFD发生风险。但本研究样本较小且缺乏客观性监测指标，加之研究对象仅针对经阴道分娩的初产妇，今后可增加对既往多次产史、剖宫产产妇的研究。