Ⅰ期运动康复训练对急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI术后患者心功能及预后的影响研究

杨 婷，王 琼，孙晓红，吴珠莲

（皖南医学院附属弋矶山医院，安徽 芜湖 241000）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是常见的心肌梗死类型，发病后心电图检查可见典型的ST段抬高，临床表现为典型的缺血性胸痛[1]。STEMI疾病进展迅速、死亡率高，需尽早进行临床干预。急诊经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention,PCI）是STEMI早期处理的常用方法，其可实现狭窄或闭塞的冠状动脉的再通，改善心肌缺血缺氧。但PCI无法消除冠心病风险因素，也不能阻止冠状动脉粥样硬化进展，患者术后再狭窄及缺血风险仍然处于较高水平，心率失常等并发症的发生风险较高[2-3]，临床治疗及护理难度较高。PCI术后康复对改善STEMI预后具有重要意义。目前临床多要求急诊PCI术后应至少卧床48h后才能开始进行活动，且缺乏规范的康复活动指南。临床将急性心肌梗死分为住院期间运动康复、出院早期门诊康复及维持期门诊康复，也分别称为I期、II期与III期。本院心内科为行PCI的STEMI患者进行了I期运动康复训练方案改良，并通过临床随机对照研究评价了其应用效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020年6月至2021年6月期间于皖南医学院附属弋矶山医院心内科CCU行PCI的STEMI患者为研究对象，共75例。研究对象纳入标准：（1）依据中华医学会心血管分会发布的 《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》诊断为STEMI；（2）年龄 40-79 岁；（3）首次发病，泵功能 I-II期；（4）发病后12h内进行了PCI术，手术成功；（5）血流动力学稳定；（6）对研究内容、研究方案知情同意，并签署知情同意书，对康复方案具备较高的配合度。研究对象排除标准：（1）合并心源性休克或严重的心率失常；（2）合并严重的肺部疾病；（3）合并严重的肝肾功能障碍；（4）恶性肿瘤患者；（5）近 3个月内存在重大手术史或外伤史；（6）脑出血病史或仅1个内发生脑梗死；（7）存在室壁瘤或主动脉夹层的患者；（8）静息收缩压（systolic blood pressure,SBP）＞160 mmHg或（和）静息舒张压（diastolic blood pressure,DBP）＞100mmHg；（9）术后 LVEF＜35%无法耐受的患者。采用随机数字分组法将患者分为观察组（n=35）与对照组（n=40）。观察组与对照组一般特征见表1，两组患者年龄、性别、梗死位置、心功能、基础疾病分布无统计学差异（P＞0.05）。

表1 研究对象一般特征

1.2 研究方法

患者入院后均给予双联抗血小板，同时依据患者病情特征给予相应治疗药物，包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB、他汀类降脂药物、降糖药物等。术后1、3及6个月进行门诊随访，行超声及相应的实验室检查，依据评估结果进行用药方案调整。对照组患者在PCI术后进行常规护理与康复：CCU内不开展康复训练方案，给予常规治疗、大小便护理、饮水及日常生活护理；渡过急性期转入普通病房后由责任护士协助患者开展四肢屈伸运动，心率控制在上升10%范围内，超出该范围立即停止活动。依据患者耐受力及病情由责任护士陪同在病房或走廊进行活动，出现胸闷时立即停止。观察组患者接受Ⅰ期运动康复训练，本院心内科CCU参考经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识[5]，制定了七阶段十日式康复运动健康教育方案，具体见表2。

表2 观察组患者Ⅰ期运动康复方案

1.3 观察指标

（1）心功能指标：于入院时，PCI术后采集血液样本，检测血浆N端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）与肌钙蛋白水平变化，同时检测超敏C-反应蛋白水平（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）；于术后 1个月、3个月及6个月进行超声心动图检查，记录左室射血分数（1eft ventricular ejection fraction,LVEF）及左室舒张末期内径 （1eft ventricular end diastolic diameter,LVDD）。（2）运动能力：于入院时、术后1个月及术后6个月评测6分钟步行试验（6-minute walk test,6MWT）与RPE评分。（3）主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiac Events,MACE）：记录术后6个月内心率失常、心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭及猝死的发生。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。本次分析中定量资料均符合正态分布，采用均数±标准差进行描述，两组间比较采用t检验。分类治疗采用频数与比例进行描述，组间比较采用卡方检验。P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 NT-proBNP、cTNI与 hs-CRP水平

观察组与对照组离院时血浆NT-proBNP、cTNI与hs-CRP水平均显著下降（P＜0.05），两组患者入院时、出院时上述指标水平均无统计学差异 （P＞0.05）。具体数据见表3。

表3 入院时与出院时血浆NT-proBNP、cTNI与hs-CRP水平变化

2.2 心功能

观察组与对照组术后LVEF呈上升趋势，LVDD呈下降趋势。术后6个月观察组LVEF水平高于对照组（P＜0.05），两组患者入组时、术后1个月、术后6个月LVDD均无统计学差异（P＞0.05）。具体数据见表4。

表4 LVEF与LVDD

2.3 6MWT与RPE评分

出院后两组患者6MWT距离呈显著上升趋势（P＜0.05），两组患者入组时6MWT无统计学差异（P＞0.05），观察组术后1个月与术后6个月显著高于对照组（P＜0.05）。两组患者不同时点RPE评分无统计学差异（P＞0.05）。具体数据见表5。

表5 6MWT与RPE评分评测结果

2.4 MACE随访结果

观察组术后1个月及术后6个月MACE发生率分别为5.7%与8.6%，均低于对照组但无统计学差异（P＞0.05），具体数据见表 6。

表6 术后1个月与术后6个月MACE发生情况

3 讨论

3.1 Ⅰ期运动康复对STEMI的临床意义及作用机制

交感神经活动可导致心肌肥厚，心肌细胞坏死、凋亡、纤维化，运动康复可实现上述过程的延缓与预防[6]。动物研究显示，运动可抑制交感神经兴奋度，减少心肌细胞凋亡，增加心肌细胞数量，减少心肌坏死，提升患者心功能[7]。国内陈凤英[8]等的研究显示，早期个体化的康复运动训练可降低STEMI患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性，抑制心肌重塑并改善心功能，且并不增加近期其中远期心血管不良事件的发生风险，提示早期的运动康复具备较高的可行性与安全性。早期心脏康复除可改善心功能外，还可控制血管炎症，抑制慢性炎症机制相关的动脉粥样硬化进展，对减少再梗死的发生更具有积极意义；合理的运动康复可下调hs-CRP水平，同时改善BMI、LDL-C及甘油三脂水平，调节内皮功能与冠状动脉侧支血流[9-10]。总体而言，早期运动康复改善AMI预后的机制主要体现在以下几个方面[11-12]：（1）抑制交感神经兴奋性，降低心肌耗氧水平；（2）改善心肌功能，增加心脏排出量；（3）改善内皮功能，提升冠状动脉侧支灌注量，改善心肌供氧，减少梗死面积；（4）抑制慢性炎症反应，延缓动脉粥样硬化进展。但目前AMI的Ⅰ期运动康复的开展仍存在一定困难，主要体现在以下几个方面[13]：（1）活动方案主观性较强，缺乏统一的标准；（2）不同基础状态、疾病状态的患者对运动的耐受能力、配合度不同，需提供个体化的负荷量；（3）缺乏可参考的康复指南。因此，本研究为STEMI患者构建了Ⅰ期运动康复方案，以提升早期康复的合理性。

3.2 Ⅰ期运动康复对STEMI患者心功能及运动功能的影响

本次研究显示，Ⅰ期运动对改善STEMI患者中远期心功能、运动功能具有积极意义，尽管患者离院前血浆 NT-proBNP、cTNI等指标未显著低于对照组，但在术后6个月LEVF、6MWT提升更显显著。蔡泽坤等[14]采用3D-STI技术评估了AMI患者收缩功能变化特征，结果显示进行早期康复训练的患者左室收缩期整体纵向应变、整体圆周应变、整体径向应变、整体面积应变及LVEF改善更为显著，且不同冠状动脉供血区域左心室局部参数均得到明显改善，提示早期心脏康复活动可促使AMI患者心脏收缩功能改善。国外一项纳入3199例LVEF中重度降低的研究显示[15]，为期三周的运动康复可促进最大运动能力改善，相对于对照组改善更为显著，心脏康复训练可改善心功能，降低LV容量，提升患者对运动的耐受能力。总体而言，合理、有计划性的运动康复方案可提升STEMI患者全身运动能力，改善血流循环，提升心血管储备能力，进而改善心功能，对预防心肌缺血具有积极意义[16-17]。

3.3 Ⅰ期运动康复对STEMI患者主要心血管不良事件的预防价值

目前研究认为，心脏康复可显著降低STEMI患者死亡率，且死亡率与患者参与心脏康复时间呈负相关[18]。Zhang Y等[19]的研究显示，尽管康复治疗未能显著降低STEMI死亡率与心肌梗死再发率，但再发心绞痛与再住院率显著下降。Lee等[20]对采用药物洗脱支架治疗的AMI患者的随访研究结果显示，行早期康复运动训练的患者每月晚期管腔丢失显著下降，9个月时管腔狭窄程度低于对照组，可认为运动康复方案可降低支架内狭窄的发生风险。本次研究显示：Ⅰ期运动康复可降低术后6个月的MACE发生率，但两组无统计学差异，可能与本次纳入的样本量相关，有待扩大样本量做进一步分析探讨。

综上，Ⅰ期运动康复可改善STEMI患者PCI术后心功能，提升运动能力，降低MACE发生率，对改善患者预后具有积极意义。