陈幼清应用膏方辨治糖尿病经验※

陈秋实,张金明,陈晓明

(1.江苏省如东县中医院,江苏 南通 226400;2.江苏省如东县人民医院,江苏 南通 226400)

膏方属于中医传统剂型之一,是在大型复方汤剂的基础上,根据患者体质、临床表现而确立不同处方,方中药物经浓煎后加入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型[1]。中医膏方可扶正纠偏,且配方灵活,疗效显著,被广泛用于亚健康调理及慢性病防治[2]。长期以来,由于膏方在制作过程中加入大量蜂蜜、冰糖、饴糖作为收膏的辅料,且药物多为补益之品,有助湿生痰之嫌,众多医患将膏方视为糖尿病禁忌。

随着人们生活水平的提高,保健意识的增强,笔者在临床发现很多糖尿病患者有使用膏方调养身体的需求,以期达到减少并发症、改善临床症状、提高生活质量的目的,而这也契合中医治未病的理论。膏方是在中医整体观念及辨证论治原则的指导下,结合《黄帝内经》中治未病的养生观形成和发展的,因此膏方在处方时首先注重整体观念、辨证论治,然后按患者的不同体质特点、症状及体征组方用药[3]。

陈幼清,出身于中医世家,江苏省名中医,全国基层名中医,先后师从全国著名中医朱良春、汤承祖、沙星垣、邹良才,深得诸位老师真传。陈老提出肾元不足、脏腑柔弱是糖尿病发病的主要原因,阴虚燥热为其基本病机,痰、湿、瘀、浊等是其病理产物,若不加以干预,则阴虚及阳,最终阴阳两虚不可避免。

笔者在整理陈老医案时发现,其治疗部分糖尿病患者时在辨证论治的基础上开立膏方,并结合患者饮食和运动,均取得较好疗效。膏方的收膏辅料摒弃了蜂蜜、冰糖、饴糖等高热量之品,而使用阿胶、龟甲胶、木糖醇、甜味菊等,既保留了中药膏方扶正纠偏的作用,又不至于能量太高,使患者血糖水平波动。本文分享陈幼清老中医应用膏方辨治糖尿病的经验,以飨同道。

1 病本:脏腑柔弱,肾元不足

《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”元气是精、血、津液等物质代谢和能量代谢的原动力,是先天肾精、后天脾气与能量代谢相互联系的纽带。元气虚衰和气化失常是导致消渴病及其并发症的根本原因[4]。陈老认为,2型糖尿病是因先天肾元不足,后天饮食不节,劳逸不均,情志失调,脾胃失养,气血不和,阴阳失衡,脏腑功能失调,不能补充肾元,肾元亏虚所致。

2 病机:阴虚燥热,阴损及阳

陈老认为,肾元不足、脏腑功能衰弱导致气滞,痰凝、湿浊、血瘀等病理产物则进一步加重脏腑功能失调,甚至衰竭,进而导致糖尿病的发生、发展及诸多临床变证、并发症的发生。痰凝、湿浊、血瘀均可影响气机运行而致气滞,郁而化火,消灼津液,脏腑失养,津液生化乏源,故阴虚燥热为本病基本病机。正如《金匮要略·消渴小便利病脉证并治》所云:“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳;虚则卫气不足,劳则营气竭。”糖尿病属本虚标实之证,以阴虚为本,以燥热为标,患者可见多饮、多食、多尿的“三消”症状,日久阴损及阳,部分患者可见腰酸膝冷、四肢不温等阳虚之证。究其根本,仍在于脏腑之气不足,“久病及肾”,故肾元不足乃是根本。其病理分型不外乎肺肾阴虚和脾肾阳虚两类,其中以肺肾阴虚更为常见。

3 治法:重辨证论治,标本缓急

历代医家治疗糖尿病均从“三消”论治。陈老认为,在此基础上固护肾之元气至关重要,从提振肺、脾、肾三脏功能入手,资养肾元,兼顾气滞、痰凝、湿浊、血瘀等兼证的治疗,可达到调节阴阳、畅通气血、阻断或延迟糖尿病进程的目的。陈老根据患者具体病情,先予中药汤剂试方,尽量解除患者实邪症状,以治其标,然后标本兼治,从提振元气、健脾益肺、协调阴阳入手,根据肺肾阴虚证和脾肾阳虚证分别给予自拟消渴1号、消渴2号膏方。消渴1号膏方由太子参、黄精、绞股蓝、天花粉、葛根、北沙参、麦冬、玄参、天冬、茯苓、百合、牡丹皮、泽泻、知母、生地黄、熟地黄、酒萸肉、丹参、石斛、山药、陈皮、炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金、阿胶、龟甲胶等组成。消渴2号膏方由党参、黄芪、肉苁蓉、杜仲、肉桂、白术、茯苓、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹参、桑螵蛸、淫羊藿、仙茅、陈皮、黄精、炒鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、鹿角胶、阿胶等组成。气滞者加柴胡、枳壳,痰凝者加法半夏、浙贝母、陈皮,湿浊者加苍术、白术、茯苓,瘀血者加三七、鸡血藤、红花,入络者加全蝎、蜈蚣。

4 病案举隅

4.1 病案1 患者,男,68岁,2021年12月15日因“多尿多饮1年余,乏力失眠1周”就诊。患者3年前体检发现空腹血糖6.2 mmol/L,未予重视。近1年出现多饮、多尿,当地医院诊断为2型糖尿病,予瑞格列奈0.5 mg,每日3次,餐前半小时口服,血糖控制为8.0 mmol/L左右。1周前患者感体倦乏力,夜寐不宁,腰酸膝软,今来就诊。刻下症:患者形体消瘦,夜寐不宁,口苦,口干,腰酸乏力,气短懒言,夜间盗汗,双下肢麻木,小便量多,大便干结,舌淡,边尖红有紫气,苔薄白而干,脉弦细数。体格检查:血压132/82 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率82次/分,体温36.2℃,形体消瘦,面色正常,精神尚可,心肺未见异常,腹部检查未见异常,神经系统检查阴性,双下肢不水肿。患者10余年前因结肠癌行手术治疗,否认高血压病、冠心病病史。查空腹血糖8.4 mmol/L,糖化血红蛋白8.0%;尿常规结果显示,尿蛋白(+);血常规结果显示,肝肾功能、甲状腺功能等正常;肝胆脾胰双肾B超提示,胆囊壁增厚,余未见明显异常。西医诊断:2型糖尿病。四诊合参,中医诊断:消渴病(肺肾阴虚),属虚实夹杂,病机为肺肾阴虚、虚热内扰、气滞血瘀。治疗予养阴清热,宁心安神,理气活血。方药组成:太子参、麦冬、玄参、生地黄各12 g,五味子、酸枣仁、地骨皮、丹参、柴胡、炒白芍各9 g,黄芩片6 g,炙甘草5 g,7剂。颗粒剂,早晚各1包。瑞格列奈口服同前。1周后复诊:患者夜寐正常,无明显口干、口苦,舌红,苔薄白,脉沉细。标证已缓,继则着重从本治之。治宜益气养阴、活血通络,方选消渴一号膏方加减。组成:太子参、黄精、绞股蓝、天花粉、葛根、麦冬、生地黄各150 g,玄参、天冬、丹参、石斛、山药、鸡血藤各120 g,黄芩片、酒萸肉各30 g,知母、熟地黄、泽泻、百合、茯神各100 g,陈皮60 g,炒谷芽、炒麦芽、麸炒枳壳各80 g,蜈蚣30 g等,以阿胶、龟甲胶、木糖醇各150 g收膏。膏方炼膏,制成60包,早晚各1包,瑞格列奈口服同前,并嘱患者控制饮食,适当锻炼。1个月后复诊:患者多尿、多饮好转,无明显体倦乏力,二便如常,舌淡红,苔薄白,脉濡细数,复查空腹血糖5.8 mmol/L,尿常规正常。继服上述膏方1个月后,各项指标正常,余无明显不适。

按语:患者有结肠恶性肿瘤手术史,长期从事个体工商业,饮食不规律,且摄入饮食过多,辛劳忧思。“思伤脾”“恐伤肾”,肾元不足,肺、脾、肾三脏虚弱,脾虚津不能上承,则肺阴不足而口干;脾虚不能主肌肉则乏力,动则汗出;腰酸、脉沉细数为肾阴不足所致;下肢麻木,舌有紫气,是瘀血入络之证;夜寐不宁,夜间盗汗,为虚热内扰之象;口苦、脉弦为气滞之证。治疗时先予天王补心丹合小柴胡汤以养阴清热、宁心安神、理气活血通络。方中太子参、麦冬、玄参、五味子、酸枣仁等养阴宁心安神,柴胡、炒白芍、黄芩、生地黄、地骨皮疏肝理气、清虚热,丹参活血通络,炙甘草调和诸药。服药1周后,患者虚热内扰、气滞血瘀诸症明显缓解,故复诊时以消渴1号膏方治之。方中太子参、黄精、山药、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、麸炒枳壳、泽泻健脾助运以助肺,有“培土生金”之意,肺、脾强则肾元充。绞股蓝配太子参益气健脾、清热生津,研究发现,绞股蓝有增强免疫功能、抗动脉粥样硬化的作用[5-6]。酒萸肉、熟地黄、龟甲胶等益肾填精,麦冬、玄参、天冬、天花粉、葛根、石斛、生地黄等养肺生津,黄芩、知母清肺胃热,丹参、鸡血藤、蜈蚣等活血通络,百合、茯神宁心安神。阿胶益肾固精,与龟甲胶同为收膏之品,补肾填精益髓功效颇佳,且动物胶类含有氨基酸、肽类、胶原蛋白等物质,营养丰富。诸药合用,共奏益肾健脾、养肺生津、活血通络之功。

4.2 病案2 患者,男,76岁,2022年1月12日因“腹泻反复发作1年,加重5 d”就诊。患者有糖尿病病史20余年,性情暴躁,长期饮食控制不佳,服用格列美脲片,每次2 mg,每日1次,血糖控制为9.0 mmol/L左右;有高血压病病史20年,服用厄贝沙坦,每次75 mg,每日1次,血压控制平稳;有慢性支气管炎病史,外感后易诱发咳嗽、气急。近1年来患者腹泻反复发作,半个月前于本院行纤维结肠镜检查,结果提示未见明显异常;胸部CT平扫提示肺气肿,慢性支气管炎改变。刻诊:腹泻,晨起即泻,每日4～5次,泻下物为稀便,无赤白黏冻,腹部冷痛,得温痛减,畏寒肢冷,双足麻木、冷痛,口渴喜热饮,小便清长,夜尿频,舌淡胖发紫,边有齿痕,苔白腻,脉濡细。体格检查:血压140/92 mm Hg,心率72次/分,体温36.2℃,形体偏胖,面色白,精神尚可,心律齐,两肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,腹软,肝脾肋下未及,脐周压痛明显,胆囊区无明显压痛,麦克伯尼点无压痛,神经系统反应阴性,双下肢不水肿。查大便常规示:正常,潜血阴性。空腹血糖8.6 mmol/L,糖化血红蛋白8.1 mmol/L;尿常规、血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常。西医诊断:肠功能紊乱,2型糖尿病。四诊合参,中医诊断:腹泻(脾肾阳虚,湿浊内阻);消渴(脾肾阳虚)。患者病位在脾、肾,病性属虚实夹杂,病机为脾、肾阳虚,湿浊内阻。治疗先予健脾温肾、化湿泄浊。方药组成:党参片、茯苓15 g,黄芪、麸炒白术、泽泻各12 g,吴茱萸、炮姜、制附子、桔梗、木香各6 g,陈皮9 g,砂仁3 g,炙甘草5 g。7剂,颗粒剂,早晚各1包,余西药口服同前。1周后复诊:患者腹泻已止,大便成形,日行1次,畏寒肢冷稍好转,双足麻木、冷痛,口渴、喜热饮,小便清长,夜尿频,舌淡胖发紫,边有齿痕,苔薄白,脉濡细。患者此时湿浊已解,应从提振元气、健脾益肺治之,方选消渴2号膏方加减。方药组成:党参片、煅龙骨各200 g,黄芪、白扁豆、莲子、杜仲、白术、山药各150 g,薏苡仁120 g,砂仁、丹参、桑螵蛸、淫羊藿、仙茅、陈皮各60 g,干姜、炒鸡内金各50 g,肉桂、全蝎各20 g,茯苓、山萸肉、炒谷芽、炒麦芽各80 g,熟地黄、黄精各100 g,泽泻40 g,以阿胶、鹿角胶、木糖醇各150 g收膏。膏方炼膏,早晚各1匙。1个月后复诊:患者无明显畏寒,双足麻木、冷痛好转,口不渴,小便正常,夜尿频,舌淡胖发紫,苔薄白,脉沉细。空腹血糖6.8 mmol/L,效不更方。继服1个月后,患者无明显不适,各项理化指标正常,诸症好转,嘱患者适寒温、慎饮食。

按语:患者年老体弱,平素饮食不节,嗜食肥甘厚腻,性情暴躁,切合《素问·奇病论》所述:“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”又《灵枢·五变》言:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”可见,不良的饮食、生活习惯及性格暴逆均与糖尿病的发生发展关系密切。本案患者年龄较大,病程较长,长期腹泻,慢性支气管炎反复发作,均与肺、脾、肾三脏功能减弱有关。患者在糖尿病初期以口渴、食欲亢进等阴虚燥热表现为主,加之患者饮食不节,损及脾阳,性情暴躁,“怒伤肝”“乙癸同源”,伤及肾阴,阴损及阳,累及肾阳。肺属金,肾属水,金水相生,慢性支气管炎反复发作,肺金受损,肾水亦亏。故患者初诊时以脾肾阳虚为本,见腹部冷痛,得温痛减,畏寒肢冷,口渴、喜热饮,小便清长,夜尿频,舌淡胖边有齿痕;以浊瘀内阻为标,见腹泻,泻下物为稀便,无赤白黏冻,舌紫,双足麻木、冷痛,脉濡细。陈老治疗时先予附子理中丸加减,方中党参、白术、茯苓、泽泻等健脾泄浊;黄芪、吴茱萸、炮姜、制附子温阳助运;陈皮、木香、砂仁行气化湿;桔梗归肺经,主升,现代研究认为桔梗有降血脂、血糖等作用[7];炙甘草调和诸药。1周后复诊,患者湿浊已解,故予消渴2号膏方加减,以提振元气、健脾益肺。方中党参、黄芪、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁等健脾益气,以资肾元;熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、干姜、杜仲、肉桂、淫羊藿、仙茅温脾肾助阳;丹参、全蝎活血通络;白术、茯苓健脾泄浊;黄精、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金健脾助运;桑螵蛸、煅龙骨补肾固精;阿胶、鹿角胶为收膏之品,且营养丰富。

5 小结

近年人们生活水平提高,能量摄入长期过多,再加生活不规律,工作压力大,导致气血失调,阴阳失衡。膏方可扶正纠偏却病,平衡阴阳,《素问·生气通天论》云“阴平阳秘,精神乃治”,因此膏方适合糖尿病等慢性疾病的长期调治。陈老将糖尿病患者分为肺肾阴虚证和脾肾阳虚证两个证型,根据气滞、痰凝、湿浊、血瘀等兼证进行辨证论治,更契合患者体质,扶正祛邪而不伤正。膏方中加入木糖醇、甜菊糖等赋形剂,以纠正口味,使患者易于接受;阿胶、龟甲胶、鳖甲胶等血肉有情之品,具有补肾填精益髓之效,所含的氨基酸、肽类、胶原蛋白等物质,可为长期严格控制饮食导致营养不良的糖尿病患者提供营养物质,达到扶正补虚的目的[7]。