从通论治甲状腺结节

吴欣瑜,王 旭

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

甲状腺结节是内分泌系统较为常见的疾病,指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块[1],属于中医“瘿瘤”“瘿病”范畴。现代医学对甲状腺结节的病因及发病机制尚无明确阐述,多认为其发生发展与环境、年龄、遗传、自身免疫、电离辐射等因素密切相关。多数患者起病隐匿,无明显临床症状,多由触诊或超声检查或因其他疾病行相关影像学检查时意外发现[2]。甲状腺结节中7%～15%为恶性结节[3],即甲状腺癌,属中医“石瘿”范畴。随着高分辨超声在临床的广泛应用,甲状腺结节及甲状腺癌的发病呈现增多的趋势[4]。西医治疗本病多为定期随访,少数有手术指征者可行手术治疗、促甲状腺激素(TSH)抑制治疗、131I治疗或其他治疗手段[5]。中医药治疗本病疗效明确,安全可靠,可缩小结节体积,改善结节性质,减轻患者心理负担,稳定病情。中医认为,本病基本病机为气机阻滞,痰瘀互结,脉络不通,久滞化毒,正不胜邪,引发结节性质改变,病性以虚实夹杂为主,涉及气郁、瘀滞、痰凝、毒聚、正虚,病位虽在颈部,但与肝、脾、肾、心密切相关。甲状腺结节因滞而起,又因滞而化,故以通论治甲状腺结节,结节可消,毒邪可抑。现阐述如下。

1 脉络瘀滞、积聚不通为甲状腺结节病因病机

明·陈实功《外科正宗》认为:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰凝所成。”气滞为甲状腺结节发生的首要病理因素,《圣济总录》认为本病“妇人多有之,缘忧郁有甚于男子也”,且女子常“有余于气,不足于血”,气有余则易郁易滞。现代研究表明,女性甲状腺结节的患病率高于男性[6],在成年女性中的检出率呈现随年龄增长而升高的趋势[7],而围绝经期前后女性情绪变动明显,表现更为突出。可见,女性发病率高与其“阴性凝结,易于怫郁,郁则气滞,津血亦滞”的特点密切相关。《灵枢·百病始生》曰:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆,则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”研究发现,焦虑、抑郁可影响TSH浓度,保持情绪稳定可能有利于控制TSH浓度,从而减少甲状腺良性和恶性结节的发生,或抑制良性结节体积增加[8]。以上古籍原文及研究均提示,情志因素与甲状腺结节的发生发展密切相关,情志不调,肝失疏泄,气机不畅,津液不运,聚而成痰,日久痰气交阻又进一步阻滞气机,血运失常,瘀阻脉络,终致气滞、痰浊、血瘀相互搏结,积聚不通化为有形之邪停滞于颈前[9],即为瘿瘤,“瘤之为义,留滞而不去也”(《圣济总录》)。

2 正气亏虚、久滞成毒为甲状腺结节癌变的关键

《金匮要略》谓“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”。与甲状腺癌发生密切相关的“毒”除了碘摄入、放射曝光与辐射暴露等外界因素外[10],还与机体代谢紊乱产生的内生毒素密切相关。内生毒者多由脏腑功能失调,气滞、痰浊、瘀血代谢失常,郁积于体内,超出了人体所能承载的范围,使局部积聚不通,日久化毒生变而成[11]。《素问·刺法论》言“正气存内,邪不可干”,《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚”。毒邪内生,加之正虚则祛邪无力,人体排毒失常,毒邪久留局部,进一步加重脏腑功能代谢障碍,气血津液输布失常,不通则滞,正虚积生[12]。毒邪因滞而起,虚、瘀、毒相互胶着,日久生变,终成癌肿[13]。故本病的治疗重在把握毒邪形成的基本病机,以通去滞,以理气、祛痰、化瘀治法为基础,联合解毒排毒,稳定结节性质,抑制结节向化毒癌变转化。

3 治则治法

何谓“通”,《说文解字》解释为“通,达也”,即通达、畅通之意。《易经》云“往来不穷谓之通”“推而行之谓之通”“变则通,通则久”,可见“通”是自然界的常态,是天地万物化生的基本条件。《素问·热论》载:“三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣……治之各通其脏脉。”中医认为,机体气血津液畅通,脏腑功能协调可谓之“通”态,即人体正常的生理状态;而郁、滞、结、瘀等所致的“不通”为病理状态。

何谓“通法”,北齐医家徐之才最早提出“通可去滞”。《吕氏春秋·达郁》载:“凡人三百六十节……血脉欲其通也……若此则病无所居而恶无由生矣。”作为一种重要的治法,通法不只狭义上的疏通,也指使气血津液运行通畅,脏腑清明[14],令机体达到阴平阳秘、气机调畅的“稳态”。正如《医学真传·心腹痛》所云:“夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣!”而通法亦与《类证治裁》提出的“筋瘿者……宜玉壶散、破结散。血瘿者……宜化瘿丹合四物汤。肉瘿者……宜人参化瘿丹。气瘿者……宜白头翁丸、消瘿散、归脾丸。石瘿者……宜破结散”的治疗理论相契合。

甲状腺结节的形成发展及症状体征总离不开滞,故以通法治疗本病,一则需注重气血调畅,用理气、化痰、散瘀之法,使五脏调和,局部留滞得以通利;二则把握扶正补虚,“五脏元真通畅,人即安和”,若脏气亏虚,气机失常,机体无法正常代谢内生的病理产物[15],又进一步加重病情,本病以正虚为本,故强调以补为通,侧重补益肝、脾、肾;三则及时联合排毒解毒治疗,重视“未病先防,既病防变”,预防或阻断病情进展。将通法贯穿甲状腺结节治疗的全程,实者祛邪疏导,虚者温中补虚、益气养血,以期恢复气血津液畅通、脏腑功能协调的“通”态,从根本上祛邪抗癌。

根据甲状腺结节形成、发展的特点,以通法理论为指导,从病位、病性、病因等角度论治甲状腺结节,疗效满意,现总结如下。

3.1 通治脏腑

(1)疏肝理气 肝主疏泄,肝气条达则气机调畅。《重订严氏济生方·瘿瘤论治》云:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤。”甲状腺结节患者常伴见情绪抑郁、急躁、胁肋自觉满闷不舒等气滞表现。正常的情志活动依赖于气机的调畅,与肝的疏泄功能密切相关,故谓肝之通法,应先理气,气机升降出入有常,方能使津液流通不滞,血行通畅[16]。治疗时首当疏肝气以复其疏泄之性,予柴胡、香附、木香等疏肝理气之品,然行者、散者味多辛,又气郁日久化热,为防伤阴,可加玄参、沙参、白芍以敛肝阴[17]。“肝生于左,肺藏于右”,配伍桔梗、前胡等肃降肺气,一方面助肝气升发,又可避免因肝升太过而肺降无权,以达升降得宜、气机调畅的目的。临床研究显示,橘叶、青皮、木香等理气散结之品均可以缩小甲状腺结节,降低结节恶变的风险[18]。

(2)健脾化痰 脾位于人体中焦,为气机升降的枢纽,气机升降得宜,则气血津液布散通利;又脾为生痰之源,痰湿是甲状腺结节形成的一个重要病理因素,“治痰不理脾胃,非其治也”(《医宗必读·痰饮》),脾健则生痰乏源,有利于行滞通络、消除瘿瘤;再者,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气虚损,正气不足,祛邪无力,因虚致实,病理产物难以排出体外,易致结节性质的改变[19]。故以通治脾,一为健脾化湿,复其运化之功,以四君子汤、平胃散、参苓白术散为代表方,可选用苍术、白术、薏苡仁、白扁豆、佩兰、茯苓等药;二为运脾导滞,滞又有气郁、气滞、湿蕴、痰积之分,应配合疏肝理气、祛湿化痰等法促进气机运行;三为益气补虚,年老体虚者尤需重视培护正气,补后天以养先天,以防结节恶变。

(3)温阳散结 肾为先天之本,甲状腺结节病程迁延日久,或素体阳虚,加之现代人多喜熬夜,以及不良的饮食生活习惯,久易耗伤阳气,临床多兼见肾阳虚证。阳虚生寒,气血津液凝结,痰瘀内生,结于颈前,出现颈前局部肿块[20]。故本病以通法治肾,多强调温补,使气血充足,阴阳调和,正气充沛。以补为通,临床多用补骨脂、山药、黄芪、党参等行滞通络;以温为通,选用鹿角胶、菟丝子、淫羊藿等温阳祛寒;辅以熟地黄、枸杞子、二至丸等滋阴益肾,防补阳太过,耗伤阴血,以达“少火生气”之意,使阴阳平和。

(4)滋阴降火 心藏神,主血脉,为五脏六腑之大主,随着甲状腺结节及甲状腺癌检出率的升高,患者常易焦虑,思虑劳神太过则暗耗心阴;或因肝肾阴亏,不能上养,累及心阴,内生虚火,煎灼津液为痰、血液为瘀。日久阴损及阳,失于温煦鼓动,血行迟缓,郁滞不畅,形成瘀血。故通法治心,或滋养心阴以降虚火,或温养心气以行瘀滞,伴见心烦不宁、失眠多梦、潮热盗汗等心阴亏虚之象者,宜在活血散结的同时兼顾滋养心阴[21],临床常用百合、麦冬、五味子、女贞子、墨旱莲等。

3.2 通治痰瘀 《杂病源流犀烛·瘿瘤》言:“瘿瘤者,气血瘀滞,年数深远,渐长渐大之症。”痰浊和瘀血既是甲状腺结节形成的病因,也是其病理因素。由于早期甲状腺结节可无明显症状、体征,当自觉咽中有异物感、颈部疼痛方才就诊,故临床辨证多表现为气滞、痰凝、血瘀两者兼夹或三者并存。同一患者可同时存在多个不同性质的结节,而单一结节的性质也可能是混合性的。王旭教授结合现代医学影像技术,提出囊性结节偏于痰湿,实性结节多偏于瘀血,囊实混合性则两者皆有,为痰瘀互结之证[22]。衡先培教授根据临床辨证结合彩超和甲状腺功能,认为痰瘀互结者彩超多提示为伴血流的低回声结节,或者为低回声不均质结节,可有抗甲状腺过氧化物酶抗体、血浆纤维蛋白原升高;气郁痰结者彩超常显示单纯性低回声结节,可伴边界欠清,可见甲状腺球蛋白显著升高[23]。唐汉钧教授认为,理气化痰软坚消瘿法适用于甲状腺腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿等无明显自觉症状的患者,对于甲状腺肿块质硬久治不愈者,则宜和营活血、软坚散结[24]。王旭教授根据痰浊瘀血形成机制及结节性质采用理气、祛湿、健脾、清热、温化五法化痰,行气化瘀、活血化瘀及破血逐瘀三法治疗,以标本同治,临床疗效颇佳[22]。吴敏教授则认为疏肝解郁为各类结节治疗之本,实性结节者可加用虫类药物,取其通窜之性;囊性结节者给予行气活血利水之品;囊实混合性结节后期可随囊液吸收转为实性为主,或局部出血转为囊性为主[25]。本病应重视结合B超特点诊治,将现代诊疗技术作为望诊的重要补充,突破传统辨证论治的局限性,重在辨痰、浊、瘀血之轻重,以化痰祛瘀、软坚散结为通。

3.3 通治毒邪 甲状腺结节之解毒化积,重在抑制良性结节向恶性结节转化。一方面依据辨证论治及彩超提示,针对毒滞不通的病理状态及时治以排毒解毒。吴深涛教授将本病之毒邪分为阴阳毒,治疗时以散结解毒为首要方法,阳热毒治以化痰祛瘀、解毒散结,方用败毒散结方化裁;阴寒毒治以通阳解毒散结,方用阳和汤化裁[26]。周仲瑛教授提出瘀热相搏病机理论,认为瘀热交结是甲状腺癌的基本病机,常配合五味消毒饮、银翘散、犀角地黄汤,通过清热、凉血、解毒治疗甲状腺结节癌变[27]。陈如泉教授认为,癌毒内侵,日久瘀而化热,出现热象时可辅以解毒散结之法,常用药物有石见穿、龙葵、白花蛇舌草、半枝莲等[28]。另一方面,“正气虚则成岩”(《外证医案汇编》),正气亏虚是甲状腺结节癌变发生的前提条件,正不胜邪又进一步加重体虚。故以补为通也是毒邪的治疗大法,补益气血阴阳之亏虚,调补脏腑功能之不足,以期增强和恢复正气约束病邪的能力,祛邪外出,养正除积[29]。

4 验案举隅

患者,男,57岁,2021年3月5日初诊。主诉:甲状腺结节4年余。患者4年前体检发现甲状腺结节,未予特殊药物治疗。近期复查发现,结节较前明显增大,伴颈部明显不适,遂来我院就诊。刻下症:患者颈前见一肿物,自觉颈部有异物感,吞咽时明显,纳食尚可,寐夜欠安,眠浅易醒,二便自调,舌暗红,苔薄白,脉弦滑。查体:颈部对称无肿大,颈前区可扪及一肿块,表面光滑,无触痛,可随吞咽上下移动。2021年2月22日辅助检查:甲状腺弹性彩超结果显示,甲状腺峡部及右叶可见数个不均质回声,峡部1个,大小约1.9 cm×1.1 cm,右侧叶下部1个,大小约0.3 cm×0.2 cm,边界清晰,边缘尚光整,周边无声晕,内部未见强回声,病灶内未见血流信号,弹性评分2分,甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类为3类。既往有高脂血症病史。西医诊断:甲状腺结节。中医诊断:瘿瘤(痰瘀互结证)。治法:健脾化痰,活血化瘀。处方:夏枯草、盐橘核、猫爪草、醋莪术、醋三棱、太子参、枸杞子、麸炒薏苡仁各10 g,皂角刺、浙贝母、麸炒白术、绞股蓝、净山楂各15 g,法半夏8 g,陈皮、蜜远志各6 g,茯神30 g,甘草片5 g,14剂。每日1剂,水煎,早晚分服。

2021年3月19日二诊:患者自觉颈部症状较前改善,寐尚可,遂守原方,继服1个月。嘱患者调畅情志,规律作息,忌食高碘海产品及大量食用十字花科食物。

2021年4月30日三诊:患者诉药后症缓,颈部异物感稍减轻,腰膝酸痛时作,纳可,夜寐欠安,入睡困难,二便正常。舌红苔白,脉滑。处方:原方调整药物用量,浙贝母、绞股蓝均减至10 g,加合欢皮15 g,粉萆薢、炒桑枝各10 g,28剂,服法同前。四到六诊,上方继续服用了3个月,嘱患者定期复查。

2021年8月19日七诊:患者咽中有痰,晨起咯少量白黏痰,自觉双下肢有重着感,腰膝酸痛,口渴多汗,纳谷欠馨,寐差,多梦易醒,小便调,大便稀溏,每日行2～3次,舌淡红苔白,边有齿痕,脉弦滑。甲状腺弹性彩超显示:甲状腺峡部及右叶结节样病灶(较大者0.7 cm×0.4 cm),弹性评分2分,TI-RADS 3类。前方调整药物用量,麸炒薏苡仁加至20 g,去太子参、茯神、蜜远志、皂角刺、陈皮,加荷叶10 g,浮小麦30 g,玉米须15 g,炒陈皮、红曲各6 g,28剂,服法同前。受新型冠状病毒肺炎疫情影响,患者至当地医院遵上方进行加减调配并规律服药。

2021年10月25日八诊:患者颈部无明显不适,时有头晕、头痛,纳寐可,小便调,大便时有不成形,每日行1～2次,舌暗红,苔白微腻,脉弦滑。甲状腺弹性彩超显示:甲状腺右叶囊肿(0.3 cm×0.3 cm),弹性评分0分,TI-RADS 2类。予前方去盐橘核、醋三棱、合欢皮、炒桑枝、茜草、浮小麦、炒陈皮,加天麻8 g,葛根15 g,三七粉6 g(冲服),丹参10 g,28剂,服法同前。患者服药后继续随诊两个月,其间对方药进行了简单调整,临床症状逐渐消失,病情平稳。

按语:患者为中年男性,平素自觉压力较大,情绪波动明显,郁怒伤肝,导致气机郁滞,升降失常。气能行津,气滞日久,水湿不运,壅滞成痰;气郁化火,灼伤津液,炼液为痰,痰结于颈,自觉颈部有异物感,如有痰阻;内火偏盛,耗伤肾阴,心肾不交,夜寐欠安;舌暗红,苔薄白,脉弦滑,均为痰瘀互结表现。治以健脾化痰,活血化瘀。予夏枯草、皂角刺清热解毒,散结消肿;浙贝母、猫爪草化痰散结;法半夏配合陈皮燥湿化痰,太子参益气健脾,白术、薏苡仁健脾燥湿,配合盐橘核理气;莪术、三棱破血行气、化瘀通络。上药共用,标本兼治,消散体内痰瘀积滞,共散结肿,并固护后天之本,以防传变。枸杞子滋补肝阴;茯神、远志养心安神;患者既往有高脂血症病史,其实质为痰瘀浸淫血脉,加用绞股蓝、净山楂化浊降脂;甘草调和诸药。二诊时患者颈前异物感及睡眠均较前好转,未诉药后不适,继予原方。三诊时患者颈部不适好转,但诉腰膝酸痛,寐欠佳,予原方加合欢皮解郁安神,与茯神合用加强安神之效;加粉萆薢、炒桑枝祛风湿、通经络。七诊时患者复查甲状腺结节较前明显减小,局部痰湿瘀阻改善,原方去皂角刺。正值三伏,暑湿俱盛,湿热迫蒸,汗出口渴,加之患者饮食不节,喜食寒凉,脾失健运,大便稀溏,又湿性趋下,下肢重着,故增加薏苡仁药量,改陈皮为炒陈皮,与红曲共用增强燥湿健脾之效,同时予荷叶清暑化湿,浮小麦除热止汗;玉米须归膀胱经,清热利尿,使湿热从下而祛。患者湿邪偏盛,湿困脾胃,应以祛湿为要,湿祛则脾胃自健,去太子参以防湿邪留滞;寐尚可,去茯神、蜜远志。八诊时患者未诉颈部不适,诸证缓解,复查B超仅见右叶一囊性小结节,时感头晕头痛,去盐橘核、醋三棱、合欢皮、炒桑枝、茜草、浮小麦、炒陈皮,加天麻、葛根、三七粉、丹参共奏通经止痛之功。

5 小结

甲状腺结节是临床常见疾病之一,大多为良性病变,病情进展较为缓慢,现代医学治疗手段有限,中医药治疗甲状腺结节可以补充现代医学的不足,改善患者生活质量。临床治疗良性甲状腺结节重在缩小结节体积,改善患者临床症状,提示恶性征象的结节还需重视抑制癌化,改善结节性质。通法基于结节形成发展的病因病机,从气血、津液、阴阳、脏腑等多个维度对甲状腺结节进行辨证施治,运用调气、化痰、祛瘀、补虚、解毒等进行遣方组药,以达调和脏腑、疏通经络、调节阴阳之效,纠正因滞所致的甲状腺局部的“不通”,临床疗效显著。