刁氏药棒灸法治疗带状疱疹后遗神经痛的机制探讨※

张仁义,唐文龙,庄 婷,指导老师:刁本恕

(1.四川省成都市第七人民医院,四川 成都 610041;2.四川省成都市第二人民医院,四川 成都 610017)

带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN)是常见的带状疱疹(herpes zoster virus,HZ)慢性并发症,临床较难治愈,中医称PHN为“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”。目前有大量关于中西医治疗PHN的研究,但仍未找到较好防止其发生的治疗方案。中医外治法在PHN的治疗方面应用广泛,以中药外用、针刺、灸法、放血、拔罐等为主。

刁本恕是第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事医疗实践50多年,积累了丰富的临床经验,擅长应用中医多元疗法诊治疾病。刁本恕老师潜心研究中医多元疗法数十载,针对PHN的治疗总结了“吴雷氏药线”经验,并创立刁氏药棒灸法,该法具有适应证广、取材方便、操作简单、无明显不良反应等优点,在成都市第七人民医院应用颇广。本文从药理学依据、经络腧穴作用及温热效应方面概述刁氏药棒灸法的作用机制。

1 带状疱疹后遗神经痛的中西医认识

PHN是常见的HZ慢性并发症,指疱疹的皮损痊愈后,受病毒侵袭的神经分布区域内仍遗留持续性疼痛,属于较为常见的复合性神经病理性疼痛之一,难以治愈[1]。关于PHN的定义,一直存在较多争议,争议点主要集中于HZ愈合后持续多久的疼痛症状才能被认定为PHN。目前部分研究人员提出了不同的时间,如28 d、42 d、60 d、90 d,甚者半年以上[2-7]。但国内外研究者普遍认为的定义是“HZ侵犯的神经分布范围内临床愈合4周或以上仍然存在的反复发作性或持续性疼痛”[1]。

PHN归属于中医“络病”范畴,被称为“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”等。明·张景岳《类经》曰:“络之别者为孙,孙者言其小也……即皆肌腠之孙络也。”叶天士提出“久病入络”“久痛入络”,又谓“大凡经主气,络主血,久病血瘀”“初病气结在经,久则血伤入络”。络脉纵横交贯,遍布全身,将人体内外、脏腑、肢节联结为一个有机的整体,是人体气血运行、渗灌与排泄的重要通路,类似于西医学的神经网络。HZ所致的络病,指湿热毒邪入侵人体络脉系统,导致孙络、浮络、别络遭到破坏,加之部分残余毒邪滞留于体内,络脉系统阻塞,不通则痛,同时络脉系统无法正常行使气血运行的功能,孙络、浮络、别络等处于“绌急”状态而产生剧烈疼痛[1]。本病患者年老、体弱之人较多,毒邪侵入机体导致脏腑功能失调,气血虚衰,不能润养络脉,络脉失养而致不荣则痛。综上,PHN的发病机制主要为不通则痛、不荣则痛,临床治疗时若一味强调以通为原则可能达不到理想的疗效,还需注重以荣为原则,做到辨证用药、辨证施治,实则解毒化瘀、理气活血,虚则益阴助阳、益气养血。临证时结合临床实际,PHN多为虚实夹杂、气血同病,故强调多元疗法,不可拘泥于单独的实证或虚证论治,需虚实同治、气血同调,随证加减。

2 刁氏药棒灸法的由来

灸法是用艾绒或其他药物放置于体表的经络腧穴上烧灼、温熨,借灸火的热力将药性透入肌肤,通过经络、腧穴的作用,达到治病和保健目的的一种外治方法。灯火灸是将灯心草蘸植物油点火后在穴位上直接点灼的一种灸法治疗,又称打灯火、焠法等。刁本恕老师潜心研究中医多元疗法数十载,在中医外治方面见解颇多,通过不断实践,吸取蜀中名医雷德安、吴櫂仙两位老师传制的“吴雷氏药线”经验[8],在传统的灯火灸法基础上,创立刁氏药棒灸法。刁本恕老师改进后的药棒灸条含有多种中药材,如人工麝香、艾叶、细辛、防风、白芷、川芎等,药棒体型细小,药力集中,点灸治疗时温热渗透力较强,通过皮肤的吸收,药物分子可快速参与血液循环,经过经络、腧穴多途径、多层次的感传过程,通过相互激发、协同、叠加作用而产生放大效应,起到疏通经脉、活血散瘀、通痹止痛、调整气血等功效。刁氏药棒灸法的具体操作方法如下:点燃刁氏药棒灸条,以押手固定药棒灸点,术手持药棒施术,垂直对准患处或腧穴、经络点灸,操作迅速、准确、轻柔以防烫伤[9]。

3 刁氏药棒灸法治疗PHN的研究背景及意义

PHN是HZ急性期结束后遗留的神经性疼痛。有关调查数据显示,11%～16%的HZ患者继发PHN[10],因PHN对患者的生活质量、睡眠产生较大影响,PHN患者可能有自杀倾向[11],但目前仍然未找到较好防止PHN发生的治疗方案,且相关治疗带来的不良反应不能被忽视,而对于老年患者须更加谨慎。中医外治法在PHN的治疗方面应用广泛,以中药外用、针刺、灸法、放血、拔罐等为主。中药外用需考虑药物是否引起患者皮肤过敏、不耐受等反应,而针刺、放血治疗会给患者带来心理上的恐惧,加之针刺、放血疗法诸多的禁忌证,临床选用常受限制。刁氏药棒灸法具有适应证广、取材方便、操作简单、无明显不良反应等优点,除可由专业医务工作者完成治疗外,亦可通过培训患者本人及家属完成治疗,以节省时间、减少就医次数、减轻医疗负担。

4 刁氏药棒灸法治疗PHN的理论依据

4.1 药理学依据 麝香最早记载于《神农本草经》,辛温,归心、脾二经,有消肿止痛、活血通经、开窍醒神功效[12],用于疮疡肿毒、胸痹心痛、跌仆损伤、痹痛麻木、热病神昏、中风痰厥、瘰疬痰核等多种疾病的治疗。现代研究表明,麝香主要含有大环酮类、甾体类、多肽类、酸类、酯类等成分,重要活性成分及香气来源于麝香酮[13-14]。《本草从新》载:“艾叶苦,辛,生温熟热,纯阳之性,能回垂绝之元阳,通十二经,走三阴,理气血。”研究表明,艾草含有挥发油、倍半萜类、三萜类、黄酮类等化学成分[15],有抑菌、抗病毒、免疫调节等药理作用[16]。水痘-带状疱疹病毒不耐热,因此在疱疹部位皮肤施灸时,艾灸的温热作用可使其在痂内失去活性,从而减轻对神经的损害。细辛辛温,归心、肺、肾经,可祛风止痛、散寒解表、温肺化饮,常用于治疗风湿痹痛、风寒感冒等病证。相关研究表明,细辛含有挥发油、多糖类、木脂素类等化学成分,有抗炎镇痛、抗病毒、镇静等生物活性[17]。防风辛温、微甘,主治外感风寒、风寒湿痹、周身疼痛等证。研究显示,防风煎剂的镇静作用明显[18]。目前已鉴定出防风含有色原酮、香豆素、挥发油及多糖等120种以上化学成分[19],其中色原酮、挥发油等化学成分可协同产生镇痛、镇静作用,而色原酮的作用最强。白芷具有解表散寒、祛风止痛等功效,有研究认为,白芷总挥发油(EOAD)可提高甲醛所致疼痛模型大鼠的痛阈值,并证实EOAD通过降低单胺类神经递质、去甲肾上腺素、5-羟吲哚乙酸含量,升高多巴胺、5-羟色胺含量而发挥镇痛作用[20]。川芎辛温,归肝、胆及心包经,有活血止痛、行气开郁功效,上可达颠顶,下可至血海,有“血中之气药”之称。现代药理研究发现,川芎挥发油可降低醋酸所致小鼠扭体反应的扭体次数,提高热板法小鼠痛阈值,抑制硝酸甘油所致偏头痛的动物模型脑组织中c-fos基因的表达、血浆中降钙素相关基因肽的分泌[21]。

4.2 经络、腧穴作用 刁氏药棒灸法治疗PHN以经络、腧穴理论为指导,在病变经络皮部、阿是穴进行治疗。即在HZ皮疹已痊愈的皮肤上找出局部疼痛带,在疼痛带的起、终点外2～3 cm处以2～3 cm的间距进行药棒灸点定位,其余灸点根据起点与终点的距离以2～3 cm的间距均匀分布,根据疼痛带灸3～5排。

《素问·皮部论》曰:“皮有分部。”“皮者,脉之部也。”“欲知皮部,以经脉为纪者。”体表皮肤按十二经脉的循行分布而划分的区域称为十二皮部,为人体经络系统的重要组成部分,是十二经脉之气散布的部位,与机体脏腑构成整体的联系。皮部为包裹人体的最外层,有保护机体、抵御外邪侵袭的作用,并能将十二经脉、十五络脉的病证反映于体表皮肤。此外,皮部还有分泌汗液、调节人体温度以适应四时气候变化的作用,是中医望诊、切诊的重要内容。皮部理论在治疗方面也有重要意义,针灸、按摩、药熨、水浴等,都是先作用于皮部的理疗方法。总而言之,皮部理论是“揣外知内”“外治之理即内治之理”的理论依据[22]。石光等[23]选择60例PHN患者,随机分为治疗组、对照组各30例,治疗组采用缪刺法治疗,对照组采用普瑞巴林胶囊治疗,结果显示,治疗组总有效率高于对照组,视觉模拟评分法(VAS)评分低于对照组,血清P物质(SP)水平低于对照组,脑源性神经营养因子(BDNF)水平高于对照组。该研究结果表明,缪刺法治疗PHN能降低血清SP含量,提高BDNF浓度,保护和修复神经元,减轻疼痛。有学者从皮部理论辨治PHN,认为本病的发病因素是火毒邪气瘀留于皮部,气血运行不畅,气血亏虚是本病的发病基础[22],具体方案为在补益脾胃的基础上,联合祛瘀通络三法。①傍针刺法通瘀。傍针出自《灵枢·官针》:“旁针刺者,直刺旁刺各一,以治留痹久居者也。”有研究显示,傍针刺疗法具有的即时作用、后遗作用在后遗症疾病(如PHN)的治疗方面有更突出的疗效。②三棱针叩刺散瘀。三棱针是由古代“锋针”发展而来的,三棱针叩刺即是“刺络者,刺小络之血脉也”“菀陈则除之者,出恶血也”的具体运用。③拔罐排瘀散结。拔罐法古称“角法”,通过在病毒侵犯区域内行拔罐治疗,可有效缓解或改善HZ患者遗留的神经性疼痛,提高患者生活质量[22]。阿是穴,又名压痛点、不定穴、天应穴,这类穴位一般都随病而定,多位于病变部位附近,也可在与其距离较远的部位,没有固定的位置和名称。正如唐·孙思邈《备急千金要方》所载:“言人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快成痛处,即云阿是,灸刺皆验,故曰阿是穴也。”高渝[24]选取70例PHN患者,分为对照组和治疗组各35例,对照组口服加巴喷丁胶囊治疗,治疗组在对照组基础上加用梅花针、走罐法治疗,每周治疗两次,治疗4周后观察临床疗效,治疗组有效率为96.87%,高于对照组的78.78%。纪婷等[25]采用浅刺法治疗PHN,选取2～3个痛点,局部常规消毒,右手拇指抵住浅针上端,轻轻将针尖点按在痛点与穴位上,采用平补平泻法,用右手中指的指甲在针柄上做上刮下推的动作,频率约45次/分,上下推刮共81次后,右手拇指指腹抵住针尾点按9次,再用食、中指夹住针柄,逆时针旋转6次,此为1个刺激量。每穴行3个刺激量,每日治疗1次,14 d为1个疗程,连续治疗两个疗程后症状明显改善。

刁氏药棒灸法选择在HZ皮疹已痊愈的皮肤进行治疗,其原因在于HZ皮疹已痊愈的皮肤归属于十二皮部,而在该部位治疗可调整经络及其所属脏腑组织的失衡状态,从而对治愈疾病产生积极作用。所取阿是穴为疱疹痊愈后遗留神经痛的部位或反应点,通过刺激阿是穴可疏通经络,激发气血运行,达到治疗PHN的目的,其机制可总结为以下几点。①有利于气血循环。PHN多是因病变部位经络气血运行受阻引起,不通则痛。刁氏药棒直接施灸于病变局部,可激发经络传导,加快气血循环,增强新陈代谢,在一定程度上可有效抑制感觉神经、感觉神经轴突异位冲动的产生及传入,促进受损神经的修复,同时减轻疼痛程度。②促使扶正祛邪。久病致瘀邪入络,残留毒邪盘踞于痛点,壅滞络脉,损伤局部络脉。刁氏药棒在病变局部皮肤施灸能直接、有效地引邪气外出,同时促进神经功能正常传导,恢复机体正常功能,以达“通则不痛”的目的。③提高机体免疫力。刁氏药棒灸法通过提高人体免疫功能,抑制炎症因子释放,阻止炎性反应发生,有效缓解疼痛。

4.3 温热效应 笔者查阅中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库等数据库,发现中医药治疗PHN的文献研究较多,理论上能为临床解决实际问题提供多种可能,显示中医药治疗PHN的独特优势,但仔细分析亦可发现这些研究文献存在以下问题。①有关中医药治疗PHN的机制研究偏少,大多停留于临床研究,即使有相关机制研究,但深度不够。②中医药治疗PHN的机制、临床研究百家争鸣,难以扩大学术交流。③部分临床研究质量不高,缺乏大样本、高质量的数据支撑,可重复性差,导致临床推广困难重重。④有些治疗方法操作程序复杂,且起效较慢,止痛效果不尽人意。如患者或家属煎煮中药较为烦琐、耗时,难以掌握火候,药效难以保证;中成药的辨证运用难度大于汤剂;穴位埋线可增加感染风险等。在众多治疗手段中,温热性刺灸法治疗PHN历史悠久,此法有操作方便、起效迅速等特点,临床运用普及性颇广。温热性刺灸法是一类治法的统称,包括火针、艾灸、拔火罐、刺络拔罐等传统方式,临床多运用于治疗虚寒类疾病,但也不乏运用于实证、热证而有良效者,原因在于此法可以热引热、祛邪外出。吴钰娟[1]通过对温热性刺灸法治疗PHN的随机对照试验进行Meta分析研究,认为温热性刺灸法在PHN的疗效、VAS评分、止痛即刻起效时间、疼痛减轻程度等方面有良好作用。王恩新[26]运用火针配合益气活血汤治疗气血不足型PHN,对照组采用西医治法,观察组在西医治法基础上加用火针、益气活血汤治疗,结果显示,对照组总有效率低于观察组,治疗两个月后的疼痛程度评分、疼痛持续时间评分、疼痛间隔时间评分均明显高于观察组。现代研究表明,瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1)与灸法治疗PHN产生的镇痛效应有关,因辣椒素可特异性地激活TRPV1受体,所以TRPV1受体又被称为辣椒素受体,高浓度8%的辣椒素贴片可显著缓解HZ患者神经疼痛症状,可能是由于高剂量运用TRPV1激动剂能有效提高机体的热痛阈值,从而产生镇痛效应[27]。除辣椒素外,温度＞43℃的热刺激也可激活TRPV1[28],临床上艾灸部位的皮肤温度与TRPV1激活温度相当[29]。

温热效应是刁氏药棒灸法的重要作用之一,可影响人体表皮,并可渗透至皮下、肌层。温度是重要的生物物理因素之一,刁氏药棒灸条燃烧时产生的热量由经络、腧穴传入人体内部,起到温经散寒、补虚助阳、温补气血的作用,从而达到防病、治病的目的;同时可宣泄实热、发散火邪,通过疼痛部位的透皮吸收、热力交换,使气血调畅,继而发挥活血化瘀的作用,达到通则不痛的目的。

5 小结

本文从中药药理学依据、经络腧穴作用及温热效应3个方面探讨刁氏药棒灸法治疗PHN的机制,尽管做了大量的前期准备,如查阅相关文献资料,请教刁本恕老师运用本疗法的用意及咨询中西医皮肤科相关专家,且进行了严谨的研究设计,但仍存在不足,主要体现在前期研究经验不足,未能完全领会刁本恕老师治疗精髓,机制探析简单,还需在后续研究中继续完善。