益气养阴明目方对术后中晚期青光眼气阴两虚证患者视神经及视觉功能的影响

樊 颖，李 游

(商洛市中心医院，陕西 商洛 726000)

青光眼是一种因病理性眼压升高而导致视野缺损和视神经乳头损害的眼科疾病，其致盲率仅次于白内障，且患者一旦失明，具有不可逆性。青光眼一经确诊，多给予手术治疗快速控制眼压，以阻止视神经进一步受损。但青光眼的发病机制较复杂，部分患者手术治疗后眼压虽得到有效控制，却仍无法阻止视网膜神经节细胞进行性凋亡，部分患者仍存在视功能受损现象[1-2]。如何保护和改善中晚期青光眼患者视觉功能成为临床亟需解决的问题。目前西药治疗主要采用β-肾上腺素能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂抑制房水生成，或采用肾上腺素能兴奋剂、前列腺素制剂等促进房水排出，但以上药物长期使用有不良反应，影响临床疗效。随着中医学的不断发展进步，近年来临床发现众多中药单品及中药复方具有降低眼压、促进视神经轴浆流运输、改善视网膜和视乳头循环、保护视神经和视觉功能的作用[3-4]。且与西药治疗比较，中医药治疗具有药效作用面广、不良反应少等优点，能够在引起眼压病理性增高的多种机制方面发挥作用。益气养阴明目方是商洛市中心医院眼科治疗中晚期青光眼的经验方，具有益气养阴、开窍明目之功效，本研究通过观察该方对中晚期青光眼气阴两虚证患者眼压、视力、视野、视觉诱发电位的影响，探讨其视神经保护作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年2月—2019年2月因术后视功能受损而到商洛市中心医院接受诊治的100例中晚期青光眼患者，西医诊断参照《临床青光眼》[5]对原发性青光眼的规定。中医诊断参照《中医眼科学》[6]，辨证为气阴两虚证：主症为视物昏朦，视野变小；次症为乏力少气，面色萎黄，耳鸣头晕，腰酸膝软，便溏；舌脉为舌质黯淡，舌边或出现瘀斑或瘀点，脉沉细、涩。年龄18～75岁，均行小梁切除术，术后2个月形成Ⅰ型和Ⅱ型滤过泡，眼压控制在18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，并维持超过1个月，入组前近1个月未使用营养神经类药物或血管扩张剂治疗，所有患者均自愿签署知情同意书。排除临床诊断为先天性青光眼、继发性青光眼者，合并严重糖尿病且血糖控制不佳者，合并视网膜病变、视神经乳头病变、葡萄膜病变、白内障及眼外伤者，合并结膜炎、角膜炎等感染性眼疾者，合并颅内占位性病变者，合并身体重要系统病变者，屈光间质混浊导致不能进行视觉诱发电位(P-VEP)检测者，妊娠期、哺乳期女性及合并严重精神障碍性疾病者。将入组患者随机分为2组：观察组50例(64眼)，男27例，女23例；年龄42～70(56.2±5.8)岁；术后2～5(3.1±0.6)个月；临床类型：开角型青光眼18例，闭角型青光眼32例；眼压(15.72±2.15)mmHg。对照组50例(66眼)，男26例，女24例；年龄40～71(57.2±5.9)岁；术后2～6(3.2±0.5)个月；临床类型：开角型青光眼20例，闭角型青光眼30例；眼压(15.79±2.13)mmHg。2组患者性别、年龄、病程、青光眼类型、眼压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予西医常规治疗：马来酸噻吗洛尔滴眼液(湖北潜江制药股份有限公司，国药准字H20065130，规格：5 mL∶12.5 mg)，每次1滴，每日2次；拉坦前列腺素滴眼液(成都恒瑞制药有限公司，国药准字H20063035，规格：125 μg∶2.5 mL)，每次1滴，每日1次；维生素B1(辅仁药业集团有限公司，国药准字H20073359，规格：10 mg)，每次口服20 mg，每日3次；三磷酸腺苷二钠片(开封康诺药业有限公司，国药准字H41024719，规格：20 mg)，每次口服40 mg，每日3次。观察组在对照组治疗基础上给予益气养阴明目方治疗，药物组成：党参、枸杞各20 g，麦冬、五味子、川芎各15 g，黄精、当归、石菖蒲、知母各12 g。常规水煎，每剂收汁200 mL，每日早晚分服。2组均以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3观察指标 ①临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定疗效标准评估2组治疗效果，临床治愈：治疗后，患者自觉症状完全消失，眼压降至21 mmHg以下，视乳头凹陷停止继续扩大，视野停止继续缩小，视力提高2行以上；显效：治疗后，患者自觉症状得到明显缓解，眼压降至25 mmHg以下，视乳头凹陷停止继续扩大，视野停止继续缩小，视力提高1～2行；有效：治疗后，患者自觉症状得到一定缓解，眼压降至25 mmHg以下，视乳头凹陷轻度扩大，视野轻度缩小，视力提高1行；无效：治疗后，患者自觉症状未得到任何缓解，甚至出现加重，眼压25 mmHg以上，视乳头凹陷继续扩大，视野继续缩小，视力未得到任何改善，甚至下降；临床治愈+显效+有效为总有效。②视力：使用国际标准视力表于日光灯照明下检测患者治疗前后视力。③视野：由专人使用全自动电脑视野计测量患者治疗前后视敏度和视野缺损异度。④视觉电生理检测：使用视觉电生理仪(SDY-2000型)检测患者治疗前后视觉电生理P100波潜伏期和振幅，枕骨粗隆上2.5 cm 处为作用电极位点，前额正中央为参考电极位点，同侧耳前为接地电极位点，由专人检测。⑤不良反应：对比2组不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用例(%)表示，行2检验；定量资料以均数±标准差表示，数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为92.2%，对照组为78.8%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组中晚期青光眼气阴两虚证患者治疗12周后临床疗效比较 眼(%)

2.22组治疗前后视力和视野比较 治疗后，2组视力和视敏度均较治疗前升高(P均<0.05)，且观

察组明显高于对照组(P均<0.05)；2组治疗后视野缺损异度均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中晚期青光眼气阴两虚证患者治疗前后视力和视野比较

2.32组治疗前后图像视觉诱发电位比较 2组治疗后P100波潜伏期均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；2组P100波振幅均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组中晚期青光眼气阴两虚证患者治疗前后图像视觉诱发电位比较

2.42组不良反应发生情况 治疗期间2组均未出现相关药物不良反应，肝肾功能等均未出现异常。

3 讨 论

青光眼发病早期症状隐匿，往往因不易被发现而延误最佳治疗时间。有关资料研究表明，预计到2020年全球青光眼患者人数将增至8 800万，其中约1 120万人因青光眼致盲，严重降低患者生活质量[8]。临床上将青光眼定义为持续或间断的眼压升高超出视神经能够承受的上限而引起的视野缺损和视神经萎缩，可见眼压升高是导致青光眼发病的重要机制。既往临床治疗青光眼的主要目的为控制眼压，延缓病情发展。但临床发现部分患者高眼压虽得到了有效控制，但仍存在视功能进行性损伤和视野丢失的现象，可见青光眼的发病机制除眼压升高外还存在其他致病因素[9]。近年来随着分子生物学的高速发展，众多学者研究发现视网膜神经节细胞(RGCs)凋亡是导致青光眼患者视神经损伤的主要机制，RGCs凋亡的影响因素众多，主要包括神经胶质细胞活化、谷氨酸毒性作用、神经营养因子剥夺、氧化应激反应等[10]。因此，对中晚期青光眼患者视功能的改善需在解除病理性高眼压后，积极给予视神经保护药物，以促进部分可逆性视网膜视神经细胞修复和再生。本研究对照组所用药物中，马来酸噻吗洛尔滴眼液是一种β受体阻滞剂，具有抑制房水产生及促进房水流出的作用；拉坦前列腺素滴眼液是一种前列腺素制剂，能够有效刺激房水流出。该两种滴眼药对青光眼患者的病理性高眼压具有较好的控制作用。维生素B1具有保护眼神经的作用。三磷酸腺苷属于一种辅酶，能够促进周围神经修复，改善体内微循环障碍，缓解细胞肿胀，对视神经细胞具有保护作用。

青光眼归属中医“五风内障”范畴，古人以“风”命名，可见其病势急，变化快，危害重。近代中医认为，本病发生主要是因风、痰、火等实邪侵犯肝脏，导致肝失疏泄，经脉、气血失调，神水流通失畅，久之目中脉络不通，玄府闭塞，目窍失养而发病。本病发病初期以实证为主，中晚期患者病程日久，肝风耗损阴液，阴血亏损，久则导致阴不涵阳，肝阳上亢，进一步加重阴血耗损，最终导致气阴两虚。因此宜采用益气养阴、通窍明目之法治疗。益气养阴明目方中黄精为君药，具有润肺养阴、益气健脾、滋补肾精之功，可取得气阴双补之效。党参、枸杞、川芎、当归、石菖蒲共为臣药，其中党参益肺补脾、补中益气；枸杞滋补肾阴、养肝明目；川芎行气活血、祛风止痛；当归活血补血、调经止痛；石菖蒲化痰开窍；五药合用，能协助君药补益正气，开窍明目。麦冬、五味子、知母共为佐使，其中麦冬养阴生津、清心明目；五味子益气生津、固涩收敛、安神宁心；知母滋阴润燥、清泻虚火。现代药理学研究表明，黄精能够通过清除自由基而对抗神经细胞坏死或凋亡，并具有增强机体免疫功能的作用[11]；党参能够有效纠正脏气虚衰，改善血液流变学和微循环[12]；枸杞多糖具有免疫促进、免疫调节以及保肝作用[13]；川芎挥发油具有显著的镇痛、改善血液流变学和微循环障碍、降压等作用[14]；石菖蒲具有增强机体免疫力、抗氧化、抑制血小板聚集作用[15]；麦冬具有抗凝血、抗缺氧、清除氧自由基、抗氧化、增强机体免疫力作用[16]；五味子能够通过清除自由基和提高机体抗氧化防御能力而发挥保肝作用，且具有显著的免疫增强作用[17]。

既往研究证实，青光眼RGCs凋亡时会伴随视网膜光敏感度降低，当RGCs丧失20%时，视网膜光敏感度会随之下降5 dB，当RGCs丧失50%时，才会伴随视野特征性变化[18]，可见视敏度较视野变化能够更敏感地反映青光眼的病情发展。故本研究选择视敏度和视野缺损异度作为观察指标。视觉电生理是视网膜接收到图形信息刺激后经视路传递至视皮层枕叶而后发出的生物电活动，其能够准确反映视网膜神经节细胞的功能。P100波振幅是反映视网膜中具备正常功能节细胞数量的重要指标，当病变神经纤维和节细胞数量达到一定数值后会引发P100波振幅降低，进而引起传导不畅，导致P100波潜伏期延长。青光眼患者典型的视觉电生理变化主要表现为P100波振幅下降和潜伏期延长，且患者视野缺损程度越严重，P100波振幅和潜伏期变化越明显。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率显著高于对照组，视力、视敏度、视野缺损异度、P100波潜伏期及P100波振幅改善情况均明显优于对照组，2组治疗期间均未出现明显药物不良反应。提示益气养阴明目方联合西医常规药物治疗中晚期青光眼气阴两虚证能够有效提高视网膜光敏感度，减轻视野缺损，保护视神经节细胞功能。但其远期疗效及作用机制有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。