经导管主动脉瓣置换术对重度主动脉瓣狭窄初步效果

李磊 牛兆倬 吕海辰 邓宏博 池一凡

[摘要] 目的  分析经导管主动脉瓣置换术（TAVI）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）的效果。 方法 收集TAVI治疗重度AS病人11例的临床资料，分析其基线数据、围术期情况及近期预后。结果 TAVI手术成功率100%，术后病人均顺利出院。病人术后平均主动脉瓣跨瓣压差由（6.32±1.97）kPa下降至（1.34±0.24）kPa，7例病人出现轻微瓣周漏，3例病人术后发生严重的房室传导阻滞行永久起搏器置入。术后30 d病人均无症状生存。结论 应用TAVI治疗高危重度AS病人是安全有效的。

[关键词] 经导管主动脉瓣置换;主动脉瓣狭窄;预后

[中图分类号] R654.27;R542.52

[文献标志码] A

[文章编号] 2096-5532（2022）01-0115-04

随着人口老龄化的加剧，主动脉瓣狭窄（AS）逐渐成为最常见的成人心脏瓣膜疾病之一[1]。有研究显示，75岁及以上老年人患AS的比例达5%[2]。有症状的重度AS病人预后差，大约50%的病人在2年内死亡，接近部分恶性肿瘤的病死率[3-4]。外科瓣膜置换是治疗AS的经典、有效手段。但据统计，约有30%的AS病人因高龄、心功能差或并发症等原因，存在外科手术禁忌证或外科手术风险高而丧失手术机会[5]。经导管主动脉瓣置换术（TAVI）是一种新型治疗AS的微创介入手术，自2002年成功完成全球首例TAVI手术，该技术在过去的十几年里迅速发展，已成为高危重度AS病人的首选治疗方法 [6-8]。目前全球约有750个中心完成约30万例TAVI[9]。但该技术在我国应用起步较晚，尚缺乏多中心统计数据。本研究收集并分析在青岛市市立医院心脏中心行TAVI治疗病人的临床资料，探究我国TAVI在治疗重度AS中的应用，评价其安全性及有效性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取在青岛市市立医院心脏中心确诊并且行TAVI治疗的重度AS病人11例，男4例，女7例;年龄65～83岁，平均（74.8±5.8）岁。病人纳入标准：①有症状的老年高危重度AS病人，平均主动脉瓣跨瓣压差（PG）≥5.32 kPa，或者前向最大血流速度≥4 m/s，或瓣口面积<1.0 cm2;②合并胸闷、劳力性呼吸困难、不稳定型心绞痛、晕厥等症状，心功能分级为Ⅱ级或以上，或合并心源性休克;③经有经验的专科心脏外科医师及高年资麻醉医师会诊，认为手术风险过高或存在手术禁忌证。病人排除标准：①曾发生过消化道大出血、急性心肌梗死、严重脑血管事件不足3个月者;②存在抗凝药物应用禁忌证，不能耐受术中或术后抗凝治疗者;③合并其他中～重度瓣膜疾病;④合并其他严重疾病致使预期存活时间<1年者。

1.2 手术方法

1.2.1 術前评估 全面完善心脏超声心动图、主动脉计算机断层扫描血管成像（CTA）以及冠状动脉造影等检查，由高年资心脏外科医师、麻醉医师、心脏彩超医师、介入心脏医师及专业护师组成的多学科TAVI团队对病人的病历资料及数据进行整合分析，制定最佳的手术方式。

1.2.2 手术过程 11例病人TAVI均在杂交手术室进行。病人全麻后，取仰卧位，消毒铺巾，安装食管超声并评估。①股动脉路径：右侧分别行股动脉穿刺和股静脉穿刺，安装6F鞘管，经股静脉鞘管送入临时起搏导线至右心室，经股动脉送入猪尾导管至升主动脉。在造影下定位左侧股总动脉，4号细针穿刺置管，送入鞘管，交换导丝送入超硬导丝，在超硬导丝支撑下送入股动脉输送鞘管，Amplatz导管和直头导丝配合完成跨瓣，送入猪尾导管，测量PG，交换送出入硬导丝，选择球囊扩张主动脉瓣膜，选择合适型号TAVI瓣膜，在无冠状动脉窦开口位置的猪尾导管定位下，释放瓣膜支架，再次造影观察TAVI瓣膜情况。必要时再次用球囊扩张主动脉瓣膜，测量PG，超声评估瓣膜功能。②颈动脉路径：左侧沿颈部胸锁乳突肌前缘切开，游离颈动脉，缝荷包;左侧股动脉穿刺，置入6F鞘管，送入猪尾导管至升主动脉;右侧股静脉穿刺，送入心内起搏导线至右心室，试测起搏正常，经左侧颈总动脉送入8F鞘管，送入多功能导管至主动脉瓣开口，在开口上方送入导丝并顺利进入左心室，导管送入左心室，测量左心室压力、升主动脉压力;交换送卷曲超硬导丝入左心室，球囊扩张主动脉瓣环，选择合适型号主动脉瓣膜，送入主动脉瓣环内，在定位准确情况下，释放支架瓣膜，再次造影观察TAVI瓣膜情况。必要时再次用球囊扩张主动脉瓣膜，测量PG，超声评估瓣膜功能。

1.3 研究方法

本研究采用回顾性分析，收集并分析病人临床资料，包块年龄、性别、术前心功能、并发症、左室射血分数（LVEF）、瓣环径、平均PG等，以及术中麻醉方式、入路选择、瓣膜大小，术后平均PG和LVEF值改变情况、瓣周漏发生、永久起搏器置入等。术后随访30 d，随访内容主要包括全因死亡、并发症、症状改善以及超声心动图检查等。

2 结 果

2.1 病人的基线资料

本文11例病人中，有10例合并高血压;9例病人合并不同程度的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ级7例，Ⅳ级2例），1例病人TAVI术前冠状动脉造影提示有重度冠状动脉狭窄。7例病人主动脉瓣合并有中度及以上主动脉钙化。此外，本文11例病人中有1例为既往行外科主动脉瓣置换术后生物瓣再狭窄，其余10例病人均为三叶式AS。多数病人合并有至少一种基础疾病，其中合并有陈旧性心肌梗死1例，冠状动脉旁路移植术（CABG）后4例，经皮冠状动脉介入治疗术后2例，陈旧性脑梗死2例，心房颤动3例，肾功能不全2例，中度及以上肺动脉高压4例，患有恶性肿瘤1例。本文11例病人的平均胸外科医生学会（STS）评分为（9.0±4.6）%;平均左室内径（LVDD）为（53.6±4.4）mm，平均LVEF为（47.0±14.1）%，其中LVEF≤35%者3例;平均PG为（6.32±1.97）kPa，主动脉平均瓣环径为（25.6±4.5）mm。

2.2 围术期情况

本文11例病人TAVI成功率为100%。2例病人术前动脉CTA提示双侧髂动脉狭窄，故选择经左颈动脉路径，TAVI中颈动脉阻断时间分别为35、31 min，术后出现轻微瓣周漏;其余9例TAVI选择经股动脉路径，术中均行球囊预扩张，其中2例病人置入球囊后发生明显瓣周漏，遂行球囊后扩张，术后发生轻微瓣周漏;11例病人术后均未出现严重的瓣周漏。1例病人因既往外科主动脉瓣置换术后生物瓣退化，故采用瓣中瓣技术，术后无瓣周漏发生。3例病人术后发生了Ⅲ度房室传导阻滞，均行永久起搏器置入，包括1例术前冠状动脉造影提示前降支严重狭窄、右冠状动脉慢性闭塞的病人，于TAVI前行微创小切口CABG，手术顺利，术后第2天出现Ⅲ度房室传导阻滞，观察及治疗1周后无明显改善，故安装心脏永久起搏器。2例病人术中释放瓣膜过程中出现心脏停搏、血压测不出情况，给予持续心外按压复苏成功，术后恢复良好。11例病人术后均未出现明显主动脉瓣反流。11例病人均未发生其他与TAVI相关的术中并发症。手术后即刻行心脏超声检查，本文11例病人LVEF等相关血流动力学参数均较术前有所改善，术后即刻PG为（1.1±0.2）kPa。

2.3 近期预后

术后30 d随访，11例病人均未出现急性心肌梗死、急性肾损伤、消化道出血及其他相关血管并发症。1例合并严重冠心病且肾功能不全的病人因心脏功能不全再次入院治疗，其余10例病人均保持无临床症状存活。复查心脏超声心动图，平均PG为（1.3±0.2）kPa，平均LVEF从（47.0±14.1）%变为（53.9±8.3）%，平均LVDD从（53.6±4.4）mm变为（51.0±5.0）mm。

3 讨 论

经过几十年的应用，TAVI虽然得到了突飞猛进的发展，但国内起步较晚，经验相对不多，TAVI中涉及的多个学科环节仍需要不断完善，其中包括多学科团队合作、病例筛选、选择合适大小瓣膜以及手术操作等环节。本文对我中心应用TAVI治疗重度AS病人11例临床资料进行分析，以指导临床治疗。

TAVI治疗病人选择，需经过TAVI团队严格评估病人自身情况，以确定病人是否能够从TAVI干预中获得最大的受益。虽然TAVI的适应证在逐步放宽，但EACTS和美国心脏协会（AHA）最近的指南一致认为，行TAVI的重度AS病人必须具备以下两个适应证：首先应具有很高的外科手术风险（主要由高年资医师团队评估）;其次，病人预期寿命必须大于1年[10]。通常将STS评分>8%的AS病人定义为外科手术高风险病人，这是TAVI的经典适应证之一[11]。本研究病人的平均STS评分为（9.0±4.6）%，符合外科手术高风险。但在临床工作中，STS评分仅能作为一项参考，最终决策在于TAVI手术团队的评估。

据国外文献报道，在接受TAVI的AS病人中，合并冠狀动脉疾病者占40%～75%[12]。关于合并冠状动脉疾病病人最佳治疗策略尚存在争议，美国心脏病学会建议在TAVI前主要冠状动脉近端显著狭窄的所有病人都应考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[13]。对于存在PCI禁忌证病人，CABG可能是一种治疗选择。自2010年CHEUNG等[14]成功完成首例不停搏CABG结合经心尖部TAVI手术以来，这种常规不停搏CABG结合TAVI手术的新型杂交技术逐渐被人们所关注，但仍缺少大数据分析结果。KOBAYASHI等[15]回顾性分析了接受不停搏CABG加TAVI杂交手术的12例病人临床资料，12例病人手术均顺利完成，病人无住院死亡情况且冠心病症状均得到不同程度的改善。本研究中1例病人行TAVI结合CABG，术后恢复良好，冠状动脉病变较手术前有明显改善，且围手术期未发生手术相关心、脑、肾或感染等常见并发症;病人术后出现的Ⅲ度房室传导阻滞以及轻微瓣周漏均属于TAVI手术常见并发症，与CABG无明显关联。因此，CABG合并TVAI的杂交手术可用于部分存在PCI禁忌的AS合并冠心病病人。

经股动脉穿刺为TAVI最常用的路径，但约20%有TAVI指征的病人术前CTA提示存在相对或者绝对股动脉路径禁忌证[16]。常用代替路径包括经心尖入路、经升主动脉入路、经腋动脉入路以及经颈动脉入路等。经心尖入路为常用的代替路径，但其操作难度大、创伤大、风险高。颈总动脉位置表浅，易于显露，其入路创伤小，操作过程与经股动脉入路相当。一项Meta综述性研究表明，在TAVI中，经颈动脉入路病人术后30 d全因病死率仅有4.1%，而经股动脉入路病死率为7.5%，经心尖入路病死率为11.3%;经颈动脉入路术后30 d内脑卒中的发生率为2.8%，经股动脉入路为3.8%，而经心尖部入路的发生率为4.0%[17]。大脑低氧引起脑损伤是经颈动脉入路最严重的并发症。相关研究显示，阻断一侧颈动脉后氧饱和度下降在基础值的20%以内，密切观察，不需处理[18]。本研究中2例经颈动脉入路的病人术中监测脑氧饱和度均无明显变化，且术后未发生脑血管及相关血管并发症，提示对于存在股动脉路径禁忌证的TAVI病人，经颈动脉入路是安全有效的替代路径。

瓣周漏是TAVI后较为常见的并发症之一。研究表明，瓣周漏和术前主动脉钙化的严重程度有显著的相关性[19]。本研究中7例重度主动脉瓣钙化的病人术后均出现了轻微瓣周漏。除此以外，支架瓣膜的大小及瓣膜释放的深度也可能与术后瓣周漏的发生相关。房室传导阻滞是TAVI术中、术后另一较多见的并发症，大部分较轻的传导阻滞在术后24 h内可恢复，少数严重的Ⅲ度房室传导阻滞需置入心脏永久起搏器治疗。本研究中有3例病人术后因发生严重的房室传导阻滞而置入了永久起搏器，永久起搏器置入率较高。因此，术前应严格评估病人情况，严格选取瓣膜型号，术中需预先放置临时起搏器，在放射介入下精确定位及释放瓣膜，同时要避免反复高张力的球囊扩张。瓣膜释放过程中会出现不同程度心律失常情况，表现为心律不齐以及血压降低，严重者可造成心脏停搏的危急状况。本研究中2例病人TAVI术中发生心脏停搏，给予持续胸外按压，紧急安装主动脉瓣膜，在瓣膜功能恢复后，心脏功能恢复。

综上所述，本文接受TAVI的AS病人，术后PG较术前明显下降，且术后病人AS症状改善明显，术后30 d内均未发生死亡、急性心肌梗死、急性肾损伤等严重并发症。本文结果与国内外文献报道结果基本一致。提示TAVI治疗高危重度AS的安全性及有效性令人满意。

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（本文編辑 黄建乡）

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