全腹腔镜远端胃癌根治术的研究进展

龚 娜 张旺喆麒 杨德君

(1 中国人民解放军海军军医大学基础医学院，上海市 200433；2 中国人民解放军海军军医大学第二附属医院胃肠外科，上海市 200003)

【提要】 胃癌是全球范围内常见的癌症之一，外科手术是治疗胃癌的主要方法。随着腹腔镜技术的迅速发展与广泛应用，腹腔镜辅助远端胃癌根治术已成为早期胃癌的标准术式，且其在进展期胃癌中的应用效果亦得到认可。同时，全腹腔镜远端胃癌根治术的治疗效果亦逐渐得到初步认可，但该术式的技术标准尚未建立，其围术期的安全性和肿瘤学疗效仍有争议。本文就全腹腔镜远端胃癌根治术的安全性、疗效和腹腔镜内消化道重建方式进行综述，以期为胃癌手术治疗方式的选择提供参考。

胃癌是全球范围内常见的癌症之一，是导致癌症死亡的第四大原因[1]。我国是胃癌大国，全球超过40%的胃癌新发病例和死亡病例发生在中国，严重威胁人们身体健康和生命安全，造成重大的社会经济负担[2]。胃癌的治疗遵循分期治疗的原则，在其治疗体系中，外科手术起着至关重要的作用[3]。尽管传统的开腹胃癌根治术仍是治疗胃癌的主流术式，但随着腔镜技术的快速发展，已逐渐向腹腔镜手术等微创术式过渡，尤其是对于早期胃癌患者，腹腔镜微创手术已成为其标准术式[4]。在腹腔镜胃癌根治手术中，远端胃癌的腹腔镜手术治疗开展时间最早，同时也是效果最确切、认可度最高、应用范围最广的手术方式。腹腔镜远端胃癌根治术分为腹腔镜辅助远端胃癌根治术(laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)和全腹腔镜远端胃癌根治术(total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)，目前应用较多的为LADG[5]。然而，随着腹腔镜器械和手术技术的不断发展，TLDG逐渐兴起，其安全性和疗效逐渐成为胃肠外科的研究热点。本文就TLDG的安全性、临床疗效和腔内消化道重建方式的研究进展进行综述，以期为外科医生选择胃癌手术方式提供参考依据。

1 TLDG的安全性

近年来，TLDG治疗胃癌的可行性及安全性逐渐得到证实。研究表明，TLDG的手术时间、术后总并发症发生率及肿瘤距远侧与近侧的距离与LADG相似，但相较于LADG，TLDG在减少失血量、缩短手术切口长度、降低伤口感染率和获取淋巴结数量方面更具优势[6]，并在围术期安全性和肿瘤学安全性等方面均得到专科学术界的认可。

1.1 TLDG的围术期安全性 手术安全性是上消化道外科医生长期关注的问题，而术后并发症发生率是评价手术安全性与可行性的关键指标。汪志强等[7]的研究显示，LADG与TLDG在手术入路方式及术后并发症发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)；Jin等[8]比较了采用TLDG和LADG治疗的胃癌患者的临床资料，结果显示两种术式在手术时间、术后总并发症发生率、吻合口相关并发症等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)；王楠等[9]和蔡逊等[10]发现，TLDG消化道重建中的吻合口相关并发症的发生率较LADG更低。究其原因：首先，LADG消化道重建中吻合的缝钉线方向与血供的方向垂直，在一定程度上影响了吻合口的血供；而TLDG消化道重建中胃肠、食管、空肠的吻合均为侧侧吻合，其缝钉线的方向与血供的方向呈锐角甚至平行，吻合口血供相对较好，吻合口缺血的可能性相对较低，进而降低吻合口漏的发生风险。其次，二是TLDG消化道重建采用侧侧吻合的方式，吻合口面积相对于较大，可减少吻合口狭窄的发生率。此外，LADG中淋巴结清扫完成后，还需要在患者上腹部做辅助性切口进行消化道重建[11-12]；而TLDG由于节省了开关腹时间，其手术时间可能短于LADG。因此，尽管TLDG的操作难度较大，但随着全腹腔镜器械的发展和医生技术的不断熟练，TLDG的手术时间可能会更短。林春霖等[13]、Zhao等[14]发现，采用TLDG治疗的胃癌患者的切口长度和术中出血量均短于或少于采用LADG治疗的患者。Tang等[15]发现，TLDG的术后切口感染率低于LADG。Kim等[16]的研究证实，在肥胖胃癌患者中较难通过LADG上腹部的限制性辅助切口获得清晰术野，进而影响患者的治疗效果，而TLDG应用于肥胖胃癌患者则比LADG更有优势，因为TLDG手术全程均在腹腔镜下进行，手术视野清晰，可减少对患者胃组织的拉扯，降低术中吻合口张力和组织创伤程度，肥胖和残胃较小的胃癌患者的临床获益更为显著[17]。

1.2 TLDG的肿瘤学安全性 在肿瘤手术治疗中，不仅要保证手术安全性，还要严格遵守无瘤原则，进行规范、彻底的淋巴结清扫。保证足够的手术切缘、避免肿瘤残留是保证胃癌外科手术肿瘤学安全性的关键[18-19]，而淋巴结清扫程度是体现胃癌根治程度的重要指标。有学者发现，相比于LADG，TLDG能够获得更大的切缘距离和更多的淋巴结清扫数量，从而更有助于减少肿瘤远期复发和转移，保证远期疗效[20]。Meng等[21]发现，采用TLDG治疗的胃癌患者和采用LADG治疗的胃癌患者在近端和远端切缘长度的差异均无统计学意义(均P>0.05)，但采用TLDG治疗可以获得更多的淋巴结数量。罗子俨等[22]的研究亦印证了上述研究结果。可见，TLDG在切缘长度和淋巴结清扫方面的效果可能优于LADG。

2 TLDG的疗效

随着快速康复外科理念的发展与普及，腹腔镜技术展现出其独特的优势。有研究表明，相较于LADG，TLDG可以更好地减轻胃癌患者的术后疼痛，促进患者胃肠动力恢复，缩短住院时间和有效改善患者术后的饮食问题[8]。

2.1 TLDG的近期疗效 Han等[23]开展了一项针对1 322例采用腹腔镜远端胃切除术治疗的胃癌患者的回顾性研究，结果显示，TLDG组患者的术后疼痛评分低于LADG组，术后首次排气时间短于LADG组，提示TLDG能减轻远端胃癌根治术后患者疼痛症状，缩短肠功能恢复时间，这与Jin等[8]的研究结果一致。吴云光等[24]和Xing等[25]发现，采用TLDG治疗的胃癌患者术后首次排气时间、首次流质饮食时间、首次下床时间、术后疼痛视觉模拟量表得分和匹兹堡睡眠质量指数总分均短于或低于采用LADG治疗的胃癌患者，提示相较于LADG，TLDG对胃癌患者的胃肠功能影响更小，患者术后可更快地恢复肠内营养，获得更好的睡眠质量，有助于患者的术后康复。李科[26]的研究显示，相比于LADG，采用TLDG治疗的胃癌患者的手术切口更小、出血量更少、肠蠕动恢复时间更短、胃肠功能恢复更好，更有利于缩短患者的术后禁食时间和维持患者的营养状态，加快患者术后康复。

2.2 TLDG的远期疗效 远端胃癌切除术后患者的远期生活质量主要取决于反流性胃炎的发生和严重程度，以及消化吸收功能相关的营养状况[27]。胡鹏等[28]发现，术后12个月，采用TLDG治疗的胃癌患者的总体健康状况评分高于采用LADG治疗的胃癌患者(P<0.05)，但两组的其他功能领域评分和症状领域评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。Park等[29]发现，在校正患者年龄、性别、体质量指数、pT分期、pN分期、基线生活质量评分和总并发症发生率等变量后，多元线性回归分析显示，采用TLDG治疗的胃癌患者在术后3个月、术后6个月和术后1年的疼痛、进食限制和吞咽困难的发生率均低于采用LADG治疗的胃癌患者(均P<0.05)。但是有学者发现 ，采用TLDG治疗或采用LADG治疗的胃癌患者的术后生存率和复发率并无明显差异(P>0.05)[30-31]；陈智伟等[30]发现，采用TLDG、LADG或开腹手术治疗的胃癌患者的术后生存率和复发率的差异均无统计学意义(均P>0.05)；葛宏升等[5]回顾性分析了 136例胃癌患者的临床资料，结果显示，采用TLDG、LADG和开腹手术3种手术方式进行治疗的患者的无瘤生存时间差异无统计学意义(P>0.05)；李旭忠等[31]的研究亦显示，采用TLDG治疗或采用LADG治疗的胃癌患者在术后复发率和中位生存期方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。综上所述，TLDG与LADG治疗胃癌患者具有相似的远期肿瘤学疗效，但仍需要前瞻性的随机对照临床研究进行证实。

3 TLDG消化道重建方式

消化道重建是影响腹腔镜远端胃癌根治术手术安全性及患者术后生命质量的重要因素，TLDG的消化道重建是在腹腔镜直视下于体腔内完成，主要包括Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、传统离断式Roux-en-Y吻合和非离断式Roux-en-Y吻合4种类型。

3.1 BillrothⅠ式吻合 Billroth Ⅰ式吻合是将十二指肠与残胃直接吻合，重建的消化道与正常消化道的生理结构相似，但易出现切缘长度过短、吻合口张力高等情况[32]。Kanaya等[33]于2002年首次报告了三角吻合(又称Delta吻合)技术，其在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的体腔内吻合，降低全腹腔镜下Billroth Ⅰ式吻合的难度，为完全腹腔镜下胃十二指肠吻合提供了良好的解决方案。此后，黄昌明等[34]在国内首次开展了该项技术并进行了改良，提出改良三角吻合术，减少了薄弱吻合口的数量和区域，提高了全腹腔镜下Billroth Ⅰ式吻合的安全性。既往的研究表明，TLDG与LADG在远端胃癌根治术中的Billroth Ⅰ式吻合时间和术后并发症差异均无统计学意义(均P>0.05)[35-37]。李伟峰[38]和曾海敬等[39]发现，与LADG中的Billroth Ⅰ式吻合相比，TLDG中的三角吻合未增加胃癌患者术后总并发症及吻合口相关并发症的发生率，且TLDG的三角吻合能缩短患者的术后肛门首次排气时间，并减少镇痛药的使用频率。但是，三角吻合对术者的操作水平有较高的要求，且需保留较多的残胃组织并游离较长的十二指肠，游离较长的十二指肠会对血供造成破坏，增加吻合口缺血的风险[40]，故其临床应用有一定的限制。2015年，Jang等[41]提出了TLDG中采用胃十二指肠的overlap吻合进行消化道重建，利用直线切割闭合器将胃大弯侧和十二指肠前壁进行吻合，降低了十二指肠游离的要求，减少了对吻合口血供的影响，吻合口张力分布更为均匀，该吻合方式可能较三角吻合具有更高的安全性和可行性。

3.2 BillrothⅡ式吻合 TLDG中进行BillrothⅡ式吻合主要是利用直线切割闭合器将胃后壁或胃大弯侧与空肠对系膜侧进行侧侧吻合，由于空肠较为游离，吻合口张力小，对残胃组织大小没有特殊要求，受肿瘤位置及大小限制较小，且吻合口缺血风险较低[42]。有研究表明，TLDG中与LADG中进行BillrothⅡ式吻合在吻合口相关并发症和术后炎症指标方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，且TLDG术中进行BillrothⅡ式吻合具有操作便捷、手术切口小、术后镇痛药物使用少、患者住院时间短的优势[43]。因此，相比于LADG，TLDG中进行BillrothⅡ式吻合的应用限制较少，操作难度也相对较低[44]。

3.3 Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合可分为传统离断式吻合和非离断式吻合，传统离断式Roux-en-Y吻合术需要离断空肠，非离断式Roux-en-Y吻合术是在BillrothⅡ式吻合的基础上联合空肠侧侧吻合及输入袢肠管结扎，既保证了消化液流动的方向，又避免离断空肠。张建新等[45]与朱志强等[46]的研究显示，相比于LADG，TLDG中采用传统离断式Roux-en-Y 吻合的胃癌患者，其术后镇痛时间、首次下床活动时间、首次进食流质时间、首次肛门排气时间、住院时间均更短，但两种术式的吻合口相关并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。非离断式Roux-en-Y吻合最早由日本学者Uyama等[47]应用于腹腔镜远端胃癌根治术的胃肠道重建。随后Park等[48]对非离断式Roux-en-Y吻合、 Billroth Ⅰ吻合、 Billroth Ⅱ式吻合进行了比较，结果显示非离断式Roux-en-Y吻合在减少残胃炎和胆汁返流方面均优于其他两种吻合术(均P<0.05)。非离断式Roux-en-Y吻合保持了患者小肠电生理传导的延续性，能够有效解决传统离断式Roux-en-Y 吻合的 Roux 潴留综合征，在手术时间、住院时间、出血量和消化道重建相关并发症等方面均优于传统离断式Roux-en-Y吻合[49-52]。尽管目前仍缺乏大样本的随机对照研究结论，但现有的研究均证明TLDG术中进行非离断式Roux-en-Y吻合是安全可行的[53-55]。

然而，目前在TLDG消化道重建术式的选择上仍存在争议。BillrothⅠ式吻合较其他术式更加接近人体解剖生理结构，但Delta吻合后中间的三角吻合区面积较大，加之需要游离较长的胃十二指肠，会增加吻合口缺血及吻合口漏的发生风险，改良的Overlap吻合能降低胃十二指肠缺血的风险，但其应用同样会受限于肿瘤位置和残胃大小；Billroth Ⅱ式吻合的主要优势在于无论肿瘤位置或残胃组织大小如何均可应用，且吻合过程安全、便捷，但患者胆汁和胰液易通过吻合口反流进入残胃，使得残胃炎和残胃癌发生风险增加；传统离断式Roux-en-Y吻合能够较好地预防消化液反流，但部分患者会发生Roux 滞留综合征，而非离断式Roux-en-Y吻合在Billroth Ⅱ胃空肠吻合+Braun吻合基础上增加了输入袢阻断，既保证了消化液流动方向，又避免了离断空肠带来的神经功能紊乱，减少了Roux 滞留综合征的发生[56]。因此，非离断式 Roux-en-Y吻合可能是一种相对理想的TLDG胃肠道重建方式，但其安全性和疗效仍需进一步证实。

4 小结与展望

随着快速康复外科理念的普及及腔镜技术的发展，TLDG以手术切口小、术后疼痛轻、术后康复快等优势，逐渐被临床工作者和患者所接受，并可能成为未来远端胃癌根治术的主流术式。规范全腹腔镜技术操作标准、缩短腹腔镜胃癌手术的学习曲线、降低全腹腔镜技术难度尤其是改进消化道重建技术，是TLDG应用推广亟须解决的问题。目前TLDG中采用的消化道重建方式各有利弊，应根据患者肿瘤位置及术者的技术水平和习惯选择合适的重建方式。