2016年上海市甲状腺癌发病和死亡情况与2002—2016年间变化趋势分析

吴春晓，顾 凯，庞 怡，鲍萍萍，王春芳，施 亮，向盳梅，龚杨明，窦剑明，吴梦吟，付 晨，施 燕

（上海市疾病预防控制中心，上海 200336）

根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)GLOBOCAN 2020的最新估算[1]，2020年全球新发甲状腺癌58.6万例，4.4万人因之而死亡，甲状腺癌位居恶性肿瘤发病谱的第9位，死亡谱在10位之后。根据我国国家癌症中心的最新估算[2]，2015年我国新发甲状腺癌20.1万例，甲状腺癌位居恶性肿瘤发病谱的第7位，死亡谱在10位之后。

上海市疾病预防控制中心每年更新上海市恶性肿瘤统计资料。本研究分析2016年上海市甲状腺癌发病和死亡的基本情况及其2002—2016年间的变化趋势，为甲状腺癌防治相关政策、研究和项目的制定与实施提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源和质量控制

根据《中国肿瘤登记工作指导手册》[3]和IARC对人群基础肿瘤登记的有关要求[4]开展病例登记与质量控制。

病例资料来自上海市疾病预防控制中心人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统，自2002年起收集范围覆盖全市所有户籍人口，登记新诊断的所有部位恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤病例的发病、死亡和随访信息[5]。经调查、核实、编码后，储存到自主研发的肿瘤病例登记管理系统数据库，定期完成数据审核与重复合并等资料整理工作。诊断部位或名称应用《国际疾病分类》第10次修订本(ICD-10)编码，病理学类型应用《国际肿瘤学分类》第3版(ICD-O-3)编码。

人口统计数据来源于上海市公安局定期发布的年中实有人口数和人口构成。

二、统计学处理与分析

将所有首次诊断日期或死亡日期在2002—2016年间的甲状腺癌(ICD-10编码为C73)的登记资料导出至Access数据库，结合Excel等软件开展统计分析。本次统计数据库截止时间为2018年12月31日。

定义发病时间即首次诊断日期，发病年龄即首次诊断时的年龄。最高诊断依据归为病理诊断(morphological verification,MV)和非病理诊断两类，非病理诊断包括临床、手术、影像学、实验室诊断以及只有死亡证明(death certificate only,DCO)。

主要病理组织学类型参照世界卫生组织肿瘤学分类方法归类[6]。根据ICD-O-3组织学编码分为:乳头状癌 (除外乳头状微小癌，8050-8052、8260-8263、8340、8342-8344、8350、8450、8504)； 乳头状微小癌(8341)；滤泡状癌(8290、8330-8332、8335)；髓样癌 (8345-8347、8510)；其他和未特指的腺癌(8140-8323和8440-8576中除外上述编码)；其他和未分型(除外上述编码的其他编码)。诊断时分期应用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)《恶性肿瘤 TNM 分期(第 6 版)》编码[7]，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和不详共5个类别。

按诊断或死亡年份、性别、年龄组等不同分类计算各分层人群发病和死亡的例数或人数、构成比、粗率、年龄别率、年龄标准化率(简称标化率)、35～64岁截缩年龄标准化率(简称截缩率)以及0～64岁、0～74岁和0～84岁的累积率等相关统计指标。诊断或死亡年份按逐年或5年合并计算。年龄别率按0岁起，每5岁为1个年龄组，至85岁及以上组，共18个年龄组单独或合并计算。标化率和截缩率统一使用Segi's 1960年世界标准人口构成[8]进行调整计算。

构成比的比较应用Pearson卡方检验；粗率和年龄别率的比较应用Z检验法；标化率的比较应用加权卡方(Cochran)检验法(统计量符号记为X)。逐年率值的时间趋势分析使用美国国立癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)开发的Joinpoint Regression Program 4.8.0.1软件进行计算。不仅可计算2002—2016年15年间率值的年度变化百分比 (annual percent change,APC)[9]，还可应用Joinpoint回归模型[10]，通过率值的长期趋势判断不同时间阶段内趋势变化差异的统计学意义。按照最佳拟合结果，对长期趋势进行线性分段描述，并得出各分段的APC、不同分段结合处的Joinpoint转折点及曲线拟合值。Joinpoint转折点的最大数量基于时间长度考量，本研究设定一个分段至少连续覆盖5年。应用t检验分析APC与0的差异有无统计学意义，判定相邻分段APC的差异有无统计学意义，来确定Joinpoint转折点。

所有统计检验均为双侧，α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2016年上海市甲状腺癌发病和死亡整体情况

(一)概况

2016年上海市甲状腺癌新发病例的MV比例为98.03%，DCO的比例为0.03%，死亡发病数比为0.02。

2016年上海市共新发甲状腺癌7 683例，其中男性2 103例，占27.37%，女性5 580例，占72.63%。甲状腺癌新发病例占所有恶性肿瘤的10.32%，男性病例的占比为5.41%，女性为15.69%，分别居恶性肿瘤发病谱的第3位、男性的第6位和女性的第3位。粗发病率为53.06/10万，男性为29.27/10万，女性为76.47/10万。标化发病率为38.10/10万，男性为21.98/10万，女性为54.28/10万。35～64岁截缩发病率为 77.56/10万，0～64岁累积发病率为3.13%，0～74岁累积发病率为 3.50%，0～84岁累积发病率为3.65%。

2016年上海市因甲状腺癌死亡138人，其中男性40人，占28.99%，女性98人，占71.01%。甲状腺癌死亡病例占所有恶性肿瘤死亡病例的0.37%，男性病例的占比为0.18%，女性为0.69%，均居恶性肿瘤死亡谱的10位之后。粗死亡率为0.95/10万，男性为0.56/10万，女性为1.34/10万。标化死亡率为0.31/10万，男性为0.20/10万，女性为0.40/10万。35～64岁截缩死亡率为0.41/10万，0～64岁累积死亡率为0.01%，0～74岁累积死亡率为 0.03%，0～84岁累积死亡率为0.08%。各分类统计中男性的各项指标均低于女性(见表1)。

表1 2016年上海市甲状腺癌发病和死亡概况

(二)年龄特征

2016年上海市甲状腺癌的年龄别发病例数和死亡人数总体上随着年龄的增长而增多。新发病例从10岁起出现，各年龄组病例逐渐增多，在30～34岁组达到844例后有所下降，40岁后再次上升，在55～59岁组达到顶峰，为1 075例，随后减少。死亡人数从40岁开始出现，≥85岁组最多，为28人。

2016年上海市甲状腺癌的年龄别发病率和死亡率总体上随着年龄的增长而上升。年龄别发病率从15～19岁组的3.62/10万起快速上升至30～34岁组的75.66/10万，随后相对较慢地上升至50～54岁组的87.57/10万，达到顶峰，然后逐渐下降。年龄别死亡率从40～44岁组的0.12/10万缓慢上升至70～74岁组的1.10/10万，随后上升至75～79岁组的5.17/10万，在85岁及以上组达到顶峰，为7.86/10万(见图 1)。

图1 2016年上海市甲状腺癌发病和死亡年龄别情况

2016年上海市男性和女性甲状腺癌的年龄别发病率和死亡率随年龄增长的变化特征与上述合并统计时基本一致。男性的年龄别发病率在20～84岁各组均低于女性，差异有统计学意义。男性的年龄别发病率在30～34岁组达到顶峰，为50.23/10万，女性在50～54岁组达到顶峰，为133.41/10万。男性的年龄别死亡率仅在75～79岁的2.86/10万低于女性的7.23/10万(Z=2.08,P=0.038)和85岁及以上组的3.05/10万低于女性的10.67/10万(Z=2.87,P=0.004)，其他年龄组的差异均无统计学意义(见图2)。

图2 2016年上海市分性别甲状腺癌发病和死亡年龄别率

二、2002—2016年间上海市甲状腺癌发病和死亡变化趋势

(一)概况

2002—2016年上海市甲状腺癌的年新发病例数从2002年的658例逐年增长到2016年的7 683例，年增幅逐渐增大。2014年比2013年增加了1 836例，之后增幅突然减小，2015年比2014年仅增加54例，2016年比2015年增加89例。粗发病率从2002年的4.96/10万增加至2016年的53.06/10万。标化发病率从2002年的3.47/10万增加至2016年的38.10/10万，增加12倍，但 2014—2016年的增幅趋缓。应用Joinpoint回归模型分析趋势显示，2002—2016年的标化发病率以年均20.40%的增速上升 (APC=20.40,t=22.94,P＜0.001)，未出现Joinpoint转折点(见图3)。

2002—2016年上海市甲状腺癌的年死亡人数从101人波动变化至138人，粗死亡率从0.76/10万变化至0.95/10万，标化死亡率从0.42/10万变化至0.31/10万。趋势分析显示，2002—2016年的标化死亡率变化无统计学意义，即维持在上下波动的稳定状态(APC=-0.21,t=-0.26,P=0.803)(见图3)。

图3 2002—2016年上海甲状腺癌发病和死亡数量及标化率变化趋势

分性别趋势分析显示，2002—2016年上海市男性甲状腺癌的标化发病率从1.72/10万变化至21.98/10万，15年间以年均 22.59%的增速上升(APC=22.59,t=22.94,P＜0.001)；女性甲状腺癌的标化发病率从5.29/10万变化至54.28/10万，15年间以年均19.52%的增速上升(APC=19.52,t=21.78,P＜0.001)。男性甲状腺癌的标化死亡率从0.26/10万变化至0.20/10万，15年间维持在稳定状态 (APC=-0.52,t=-0.47,P=0.649)；女性甲状腺癌的标化死亡率从0.57/10万变化至0.40/10万，15年间维持在稳定状态(APC=-0.04,t=-0.04,P=0.968)(见图4)。

图4 2002—2016年上海分性别甲状腺癌发病和死亡标化率变化趋势

(二)年龄特征

将2002—2016年间以每5年为一阶段进行分析。2002—2006年上海市甲状腺癌新发病例的中位年龄为 48岁，平均年龄为(48.59±15.03)岁；2007—2011年中位年龄为49岁，平均年龄为 (48.23±13.62)岁；2012—2016年中位年龄为50岁，平均年龄为(48.26±13.42)岁。

图5展示了2002—2016年上海市甲状腺癌年龄别发病率变化趋势。2007—2011年相比2002—2006年，除外10～14岁组的年龄别发病率上升无统计学意义(Z=0.23,P=0.820)，5～9 岁组和 15～84 岁各组的年龄别发病率上升均有统计学意义，85岁及以上组年龄别发病率的下降有统计学意义 (Z=4.34,P＜0.001)。2012—2016年相比 2007—2011年，5～9岁组年龄别发病率下降有统计学意义(Z=3.13,P=0.002)，10～84岁各组年龄别发病率上升均有统计学意义，85岁及以上组年龄别发病率的上升无统计学意义(Z=1.40,P=0.161)。不同时期的年龄特征形态无明显改变，均在50～54岁达到峰值。分性别分析的结果与之基本一致，各年龄别死亡率的变化均无统计学意义，不在此展示。

图5 2002—2016年上海市甲状腺癌年龄别发病率变化趋势

(三)诊断特征

表2是2002—2016年15年间以每5年为一阶段，计算上海市甲状腺癌新发病例病理组织学类型和诊断时分期的数量和构成比。考虑到分类项较多，且未特指、未分型和不详类型的占较大比例，在此仅作数据描述，不进行比较检验。

表2 2002—2016年上海市甲状腺癌诊断特征变化趋势

2002—2016年上海市甲状腺癌新发病例的病理组织学类型分布中，始终以乳头状癌(包括乳头状微小癌)为主。乳头状微小癌亚型所占比例的增长尤其明显，从2002—2006年的0.40%到2007—2011年的9.92%，再到2012—2016年的24.67%。所有类型的乳头状癌合计从72.55%起持续增长至87.40%和90.42%。滤泡状癌、髓样癌、其他和未特指的腺癌的比例均呈现持续减少的趋势。15年间明确诊断的未分化甲状腺癌仅48例，不再分组列出。其他和未分型比例在2002—2006年到2007—2011年从16.39%大幅下降至6.92%，到2012—2016年又小幅上升至7.05%。

诊断时分期分布中，Ⅰ期比例从2002—2006年的32.44%持续上升至2012—2016年的48.72%，其他分类均呈下降趋势，Ⅳ期比例已低至1.73%，但分期不详的比例仍高达37.26%。

讨 论

本研究统计分析了2016年上海市甲状腺癌发病和死亡的多项指标。对照IARC的GLOBOCAN 2020对全球185个国家和地区36类癌症发病和死亡情况做出的最新估算[1,11]，2016年上海市甲状腺癌标化发病率为38.10/10万，高于2020年世界平均水平(6.6/10万)与中国平均水平(11.3/10万)，甚至高于居标化发病率首位的韩国 (26.6/10万)。2016年上海市甲状腺癌标化死亡率为0.31/10万，低于2020年世界平均水平(0.43/10万)和中国平均水平(0.40/10万)，与韩国相当(0.30/10万)。各维度分性别比较的结果与之一致。

对照国家癌症中心对我国分地区甲状腺癌发病和死亡情况的估算[2,12]，2015年我国甲状腺癌的粗发病率为14.60/10万，标化发病率为10.44/10万，其中女性的粗发病率为22.56/10万，标化发病率为15.94/10万，发病率从东部、中部到西部地区依次降低。上海是我国东部地区的典型代表。2016年上海市各性别维度的甲状腺癌发病率值均高于2015年我国整体和分地区的平均水平，远高于对2010年我国城市和农村地区的估算水平。2016年上海市各性别维度的甲状腺癌粗死亡率均高于2010年我国城市和农村地区的估算水平，标化死亡率与城市地区相当，高于农村地区。2016年上海市甲状腺癌的发病集中在30～59岁组人群，死亡集中在75岁及以上组人群，也与2010年我国甲状腺癌年龄别发病和死亡状况的估算特征基本一致。

甲状腺癌的病因尚不明确。唯一公认的危险因素是电离辐射，儿童对其特别敏感[13]。有证据表明超重肥胖、激素暴露和某些环境污染物是潜在的危险因素[14]。上海市0～14岁组儿童的甲状腺癌发病呈散发状态，2002—2016年间仅5～9岁组的发病率先上升后下降，但始终维持在较低水平。

甲状腺癌在2016年上海市15～39岁组青少年和40～59岁组中年人群中均居肿瘤发病谱的首位，因此受到广泛的关注[15]。虽然2002—2016年间呈现15～84岁组发病率全幅上升，但发病的中位年龄从48岁推迟到50岁，平均年龄保持在48岁左右。甲状腺癌在不同性别间发病风险的差异主要集中在20～84岁组，提示可能与性激素水平相关。

2002—2016年间上海市甲状腺癌发病和死亡的变化趋势相比既往基于上海市市区的长期趋势研究[16]，延续了2000年后标化发病率增速上升的态势。男性的年均增速从19.43%增至22.59%，女性则从20.31%减至19.52%，整体的变化幅度较小。2015和2016年的发病增速明显趋缓，但还未影响整体趋势。死亡数和标化死亡率始终处于稳定较低水平。

甲状腺癌的高发引起全球关注。对世界多国1998—2012年甲状腺癌发病和死亡趋势的研究[17]表明，标化发病率普遍上升，而标化死亡率则普遍下降或保持稳定。上海的情况与之基本一致。各国新诊断病例的病理组织学类型变化也基本一致。主要类型乳头状癌仍在持续上升，滤泡状癌维持稳定波动，甚至下降。上海的乳头状癌比例也在持续上升，其中乳头状微小癌的比例急剧增加，滤泡状癌的比例持续减少，致死率较高的未分化癌只有极小的数量。甲状腺滤泡状癌的发生被认为与碘缺乏有关[18]。乳头状癌数量和比例的快速增加一度被质疑可能与碘盐相关的碘摄入过量有关，但始终无可靠的证据。近年来有更多的证据提示，甲状腺癌发病的增多主要归因于超声检查的广泛应用，以及其他影像学诊断技术的进步提高了甲状腺结节检测的灵敏度[19-20]。

在研究期间，上海曾对市民的碘盐以及总体碘摄入进行系统性监测，并开展了甲状腺疾病的联合调查研究。发现总体碘摄入是充足和安全的，但孕妇人群的碘摄入量仍存在不足。过多或过少的碘摄入与甲状腺结节和亚临床甲状腺功能减退相关，未发现与甲状腺肿瘤关联[21-23]。上海市甲状腺癌新发病例的病理组织学类型和诊断时分期不详的比例均在减少，提示诊断水平的上升。乳头状微小癌和Ⅰ期比例的大幅增加，也表明上海市甲状腺癌诊断能力和水平的提升。

研究认为，甲状腺癌诊断技术的进步和广泛应用间接导致大量亚临床低风险肿瘤的检出和诊断，而普通人群中存在大量甲状腺惰性病变，从而出现过度诊断的问题[24-25]。据估算，全球2008—2012年新诊断的女性甲状腺癌病例中，韩国、中国、意大利和法国等的过度诊断比例为80%～95%，英国、日本、丹麦和挪威等的比例为50%～70%；男性病例中过度诊断比例比女性低10%左右[26]。同期中国大多数城市地区登记的甲状腺癌病例中存在70%以上的过度诊断，农村地区则在50%以上，上海市区的比例约为85%，在国内处于较高水平[27]。

随着对过度诊断的实质性影响和甲状腺微小癌惰性特征认识的不断加深[28]，具有国际权威影响力的美国相关指南也随之改变。建议不推荐筛查甲状腺癌，而是提倡对微小癌积极监测[29-30]。相关热点的讨论和指南的变更对全球的影响有待评估，但自2010年后韩国和2015年后美国的甲状腺癌发病率均下降[31-33]。上海市在2015和2016年的甲状腺癌发病增速也明显趋缓，乳头状微小癌亚型所占比例增长尤其明显，在2012—2016年已达24.67%，提示可能已受到积极的影响。

鉴于癌症病因的复杂性，从发病到死亡的影响因素繁多。本研究结果仅提供循征研究的线索。但覆盖上海全市人口的恶性肿瘤发病和死亡登记资料已累积15年，更多的数据挖掘可为降低癌症负担贡献力量。

限于国内数据发布的有限性，本研究未开展国内周边地区和相近城市地区的比较。

致谢：上海各区疾病预防控制中心、肿瘤病例报告医院和社区卫生服务中心的工作人员在肿瘤登记资料的收集、整理和质量控制工作中辛勤付出，特此致谢。