耳内镜在慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤手术中的应用价值

张传海

221011 徐州市贾汪区人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏徐州

慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，患者以耳内间断性或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现[1]。中耳胆脂瘤常由骨环发育障碍引起，患者以进行性消瘦、耳鸣、眩晕、耳后肿物等为主要表现[2]。对于慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者，以往临床上通常采用鼓室成形术、乳突根治术等进行治疗，虽然该疗法能够在一定程度上改善患者的病情，但术后中、下鼓室内胆脂瘤复发率较高。随着耳内镜的推广应用，在耳内镜下进行耳科手术逐渐成为治疗慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的主流方式[3]。本文就耳内镜在治疗慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤手术中的应用价值展开探讨，现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年12月收治慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者50 例，将采用常规鼓室成形术治疗的25例患者，纳入A组；男15例，女10例；年龄20～66 岁，平均(33.27±4.38)岁；病程1～11年，平均(4.57±1.02)年。将采用耳内镜下手术治疗的25 例患者，纳入B组。男13例，女12例；年龄22～67岁，平均(33.84±4.77)岁；病程1～12年，平均(4.85±1.08)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①耳内流脓症状持续时间超过6 周，耳镜检显示鼓膜穿孔，存在听力下降的患者；②经颞骨高分辨率CT 扫描证实为慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的患者。

排除标准：①双侧耳均发生病变的患者；②合并严重的高血压病、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等全身系统疾病患者。

方法：①A组应用常规鼓室成形术：嘱患者取仰卧侧头位，麻醉后在耳内或耳后做切口，鼓窦与乳突表面相距约1.5 cm，借助切割钻将骨皮质磨去。找到气房位置，磨开鼓窦，利用显微镜观察乳突腔、鼓窦情况，依据实情决定是否进行磨低面神经嵴、断桥处理。将外耳道后壁磨薄，以充分暴露鼓室，依据病变状况实施中耳乳突根治术。术中保留骨桥，若胆脂瘤位于后鼓室，则在留存外耳道后壁的前提下借助显微镜将病变部位彻底清除。②B组在耳内镜下进行手术治疗：术前，常规备皮、清洗消毒术区，采用肾上腺素(1%浓度)、普鲁卡因(2%浓度)给予局麻；嘱患者取仰卧位，患侧耳朝上。于耳后作手术切口，根据筋膜移植法搭建移植床，准备好鼓膜耳道皮瓣；结合术腔或外耳道解剖学位置，置入直径大小相适应的耳内镜，通过耳内镜仔细检查鼓室、圆窗、咽鼓管鼓口等部位的状况，彻底清除病灶。实施乳突根治术治疗中耳胆脂瘤：若胆脂瘤位于鼓窦入口、上鼓室，则于耳内作手术切口，使中耳腔充分暴露于术野，利用耳内镜观察病灶情况后将其彻底清除；术中无须将盾板磨除，清除病变后实施Ⅰ期成形术。若胆脂瘤位于中后鼓室，则在显微镜下作耳内切口，清除病变组织后置入耳内镜将残余胆脂瘤基质彻底清理。若胆脂瘤位于乳突、鼓窦、室内腔，则先在耳内镜下直接从外耳道进路将后鼓室病变彻底清理，然后实施鼓室成形术。所有患者均在手术结束后使用碘仿纱条、明胶海绵碎块填塞、包扎切口，并给予常规抗生素治疗，定期更换切口敷料，术后7 d拆线，术后14 d将敷料祛除。

观察指标：①术前及术后3个月测定两组患者气导平均听阈、气骨导差；②对比两组患者临床疗效；③术后随访3 个月，比较两组并发症(耳鸣、眩晕、鼓膜穿孔)发生率。

疗效评定标准[4]：①显效：耳鸣、耳溢液、听力下降等临床症状完全消除，气传导阈值上升幅度＞20 dB，且鼓膜恢复正常；②有效：耳鸣、耳溢液、听力下降等临床症状基本消除，气传导阈值上升幅度＞10 dB，且鼓膜较治疗前明显好转；③无效：不符合上述条件。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

统计学方法：数据由SPSS 22.0统计软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者听力状况比较：两组术前气导平均听阈、气骨导差比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后，相较于A 组，B 组气导平均听阈、气骨导差较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者气导平均听阈、气骨导差比较(±s，dB)

表1 两组患者气导平均听阈、气骨导差比较(±s，dB)

组别 n 气导平均听阈 气骨导差术前 术后 术前 术后A组 25 39.28±6.37 30.22±4.34 39.64±5.37 32.46±3.45 B组 25 39.17±6.03 23.47±4.38 39.43±5.49 27.31±3.23 t 0.06 5.47 0.14 5.45 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组患者临床疗效比较：B组治疗总有效率高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

两组术后3个月内并发症发生率比较：B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后3个月内并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

以往临床中常采用乳突根治术及鼓室成形术对慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者进行治疗，虽然该术式能够在一定程度控制患者的病情，但术后存在术腔分泌物难以清理、上皮化、病变残留等诸多弊端，进而影响疗效。

随着耳内镜技术的发展，耳内镜逐渐在耳科手术中得到推广应用，该技术较好地弥补了传统手术中术野不清晰、病变清理不彻底等缺陷。本研究结果显示，B组患者临床治疗总有效率为96%，高于对照组的76%，差异有统计学意义(P＜0.05)；这一研究结果提示，在慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤治疗中，采用耳内镜手术治疗，对促进临床疗效提升有积极作用。这一研究结果与刘鑫[5]在内镜手术治疗慢性化脓性中耳炎研究中的结果相似。耳部病变相关手术在清除术腔堆积物的同时需要全面阻止续发病变的产生，尤其是慢性化脓性中耳炎属于炎症侵袭、乳突骨质受损较严重的一种耳部炎性病变，全面消除此类隐匿性病变是防止患者听力减退的关键，而在清晰的视野下观察耳内情况有助于提高术腔组织清除操作精准度，防止真菌于隐匿病灶部位滋生，降低患者继发感染的可能性。耳内镜可通过外耳道观察中耳鼓膜、鼓室等解剖结构，减少了调节患者头部或显微镜调整术野的必要，从而节省手术时间。耳内镜具有放大功能，能够在不同角度显示精细结构，确保手术的精准性；同时，耳内镜有多规格视角物镜，具有良好的侧视角，可观察多角度的同一解剖结构，为手术操作者提供全面的立体观察效果。耳内镜可越过遮挡术野的手术器械或在器械前端周围观察术野，避免了正常操作的风险，进而提高手术的安全性、有效性[6-7]。耳内镜有各种不同直径、长度规格的细而长的镜杆，可经狭窄通道进入深邃部位观察，发现隐匿在鼓室窦、后鼓室、窦脑膜角的胆脂瘤组织，有利于彻底清除病灶。而与此同时，在本次研究中，与A组相比，B组治疗后气导平均听阈、气骨导差较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明，耳内镜下手术治疗慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤有助于改善患者的听力，应用价值较高。慢性化脓性中耳炎的发生会导致两侧耳窗活动受限，加上脓性分泌物对毛细胞造成的损伤，声音机械能向生物电信号的转化过程受阻，听觉神经功能持续减退，最终形成病理性听力损伤。在耳内镜下实施手术操作，可根据实际病变情况选择耳内小切口或者无切口，从而减少组织损伤，有利于患者术后及早恢复听力[8]。术者利用耳内镜对耳乳突术腔内骨质、黏膜等区域的脓性分泌物进行清除，有利于净化声音传导通路，进而促使听觉神经受到刺激，将声音所传递的机械能量转化为生物信息。此外，根据患者病变部位耳道结构、手术区域宽度来合理选择耳内镜，可避免残余胆脂瘤基质压缩中二乳突腔的声音收集空间，促进骨传导路径恢复，还原听骨链，从而更好地收集外部声波，促使声波震动骨膜，发挥中耳的声波传导作用，带动耳部基底膜震动，刺激听觉神经完成声音机械能量转化活动，从而改善患者听力。耳内镜引导下的手术视野清晰度较高，视野较开阔，患者中耳腔内的炎症介质均能够被术者彻底清除，这对于减轻炎症介质的反复刺激具有积极作用。在化除病灶的同时，仍需注意保证患者预后良好，本研究中，B组并发症控制效果优于A组，提示耳内镜在提高慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤手术安全性上价值显著。在合理考量术区操作空间的前提下进行手术，可避免清除操作损伤术野附近黏膜、骨质，降低继发内耳、听觉神经损伤的可能性。值得注意的是，耳内镜手术也存在术中单手操作、出血控制难、镜头起雾等缺点，若胆脂瘤超过鼓窦范围，到达岩尖、乳突等部位，则需要选择耳内镜联合显微镜或单纯显微镜下手术。

总之，在慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的治疗中，实施耳内镜下手术治疗，有助于促进患者听力的恢复，疗效显著。