胆囊神经内分泌癌的研究进展

陈永进，黑旭飞，马博，陈俊宏，龙霄吟，周昊，刘凯

（吉林大学第一医院1.肝胆胰外科2.肝胆胰内科，吉林长春130021）

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NEN）是一组罕见的异质性肿瘤，起源于弥散性神经内分泌细胞，主要发生于胃肠道和呼吸道，分别占所有NEN 的66%和31%[1]。2012年发病率约为6.98/10 万人[2]。根据2019年世界卫生组织（World Health Organization，WHO） 的分类[3]，NEN被分为3 大类：分化良好的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine Tumors，NET）、分化不良的神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NEC） 和混合内分泌非内分泌肿瘤（mixed endocrine non‐endocrine neoplasms，MiNEN）。原发性胆囊神经内分泌肿瘤（primary gallbladder neuroendocrine neoplasms，GB‐NEN）仅占所有NEN 的0.5%[4]。胆囊神经内分泌癌（gallbladder neuroendocrine carcinoma，GB‐NEC） 在临床上极为罕见，仅占胆囊所有恶性肿瘤的2.1%[5]。NEN 可分为功能性和非功能性。功能性GB‐NEC 能够分泌肽类物质，从而引起特定的症状。然而，与来自胃肠道或呼吸道的NEN 不同，GB‐NEC 大多没有症状[6]。由于GB‐NEC 缺乏特殊的临床表现和典型的影像学特征，在没有进行病理检查的情况下，很难将GB‐NEC 与胆囊腺癌（gallbladder adenocarcinoma，GB‐ADC） 区分开来。GB‐NEC 在初诊时通常已处于晚期，预后较差[7]。目前国内对GB‐NEC 的手术方式和治疗指南尚未达成共识。

1 流行病学

根据美国国家癌症研究所监测，流行病学和最终结果（the Surveillance，Epidemiology and End Result，SEER）数据库显示，GB‐NEN 的发病率低于0.74/10 万[5]。作为一种分化较差的NENs，GB‐NEC 只占所有胃肠道NEC 的0.2%，占所有胆囊癌的2.1%[5]。在Duffy 等[8]研究中，发现在纪念斯隆-凯特琳癌症中心（the Memorial Sloan‐Kettering Cancer Centre，MSKCC） 治疗的435 例胆囊癌患者中，有13 例是GB‐NEC。根据Chen 等[7]调查，GB‐NEC 占胆囊癌的2.2%。发现中老年女性患GB‐NEC的风险较高。报告中GB‐NEC患者的中位年龄为61岁，男女比例为1∶4。在另一项对8 例GB‐NEC 患者的研究中，中位年龄为60 岁，男女比例为1∶3[9]。Cen 等[2]从SEER 数据库中收集了248 例GB‐NEN 的数据，包括169 例GB‐NEC，大多数是女性（70.4%），白人（75.7%），已婚（60.4%）。目前我国尚未建立有效的GB‐NENs 流行病学数据库，因此现我国缺乏权威的流行病学数据。

2 发病机制

胆囊组织中无神经内分泌细胞分布，GB‐NEC的发病机制尚不明确。有研究[3]提出GB‐NEC 来源于胆囊上皮的肠道或胃部化生。在Chen 等[7]研究中，10 例GB‐NEC 患者中有8 例有胆囊炎病史。慢性胆囊炎被认为促使了胆囊上皮细胞向神经内分泌细胞的变性[4]。据报道，11.7%的胆石症患者出现了肠上皮化生，其中83.3%的患者显示嗜铬素A（chromogranin，CgA）阳性，这是一种神经内分泌细胞的特殊标志物[10]。另一方面，因为GB‐NEC 经常与腺癌并存，一些研究者坚持认为GB‐NEC 是由腺癌转化而来[11]。此外，已经证明NENs 和腺癌可以在胃肠道发生相互转化[12]。还有部分研究[4]认为，GB‐NEC 来自于未分化的胆囊多潜能干细胞。目前关于GB‐NEC 的具体尚不清楚，有待将来进一步深入研究。

3 病理学分型

2019年，WHO 修订了消化系统肿瘤的分类系统[3]，分化好的NET 通常有多发内分泌瘤I 型（multiple endocrine neoplasia type 1，MEN1）、死亡结构域相关蛋白 （death domain‐associate protein，DAXX）和α 地中海贫血伴智力低下综合征X 连锁（α thalassemia reverse tranase，ATRX）基因的突变，而NEC 通常有TP53 或RB1 的突变[3]。此外，在新的分类系统中，MANEC 被归入MiNEN。这一变化表明并非所有的MiNEN 都是高级别恶性肿瘤，它们中的一个或多个组成部分可能属于分化良好的NENs 类别。此外，MiNEN 的非神经内分泌成分不一定都是腺癌，也可能是鳞状细胞癌。目前WHO的分类包括三个等级（G1、G2和G3）的NET（表1）。NEC 被分为小细胞神经内分泌癌（small‐cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC）和大细胞型神经内 分 泌 癌 （large‐cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC）。SCNEC 和LCNEC 均为低分化肿瘤，恶性程度较高，侵袭性较强。

表1 2019年WHO对消化系统神经内分泌肿瘤的分类标准Table 1 2019 WHO classification of tumors of the digestive system

4 诊断

4.1 临床表现

根据癌细胞分泌的物质是否引起典型的临床症状，GB‐NEC 可分为功能性和非功能性。功能性GB‐NEC 可分泌肽类物质或5-羟色胺、组胺等胺类物质，引起特定症状，包括腹泻、潮红、水肿和喘息等。Jin 等[13]报道了1 例65 岁的GB‐NEC 患者出现皮肤潮红2 个月，潮红的皮肤病理标本显示，在真皮层的胶原纤维束之间有黏液蛋白沉积。然而，出现类癌综合征罕见。我们回顾了以前的研究[14]，发现由于肝脏的首过效应，只有一小部分病例报告有分泌症状。部分患者会出现腹胀、潮红和腹泻，而没有水肿的报道，主诉主要是右上腹不适，包括疼痛、触痛和胀痛[9]。此外，一些患者还表现出食欲下降、黄疸和体质量下降[6]。然而，这些非特异性的GB‐NEC 症状对于GB‐ADC 的鉴别诊断没有价值[7]。

4.2 影像学及实验室检查

随着影像学技术的发展，包括结合CT、MRI、PET/CT 或PET/MRI 等在内的影像学检查揭示了典型的影像学特征，这有助于将GB‐NEC 与其他胆囊疾病相鉴别。Kim 等[15]回顾性地分析了GB‐NEN 与GB‐ADC 增强CT 的区别，GB‐NEN（94.7%，18/19）比GB‐ADC （10.6%，2/19）（P＜0.000 1） 更能观察到明确的边界。Bae 等[16]报告，在MRI 检查中，GB‐NEN 比GB‐ADC 有更清晰的边缘，黏膜面可存在部分或连续的黏膜线。而GB‐ADC 黏膜线中断，不连续，显示不清。在胃肠道NENs 的研究中也报道了类似的描述[17]。研究人员[15-16]认为，NENs 大多起源于固有层或黏膜下层的深部，因此表面黏膜上皮保持部分完整并呈线性增强。此外，GB‐NEN 的转移性淋巴结比腺癌的较大[18]。据报道[19]，PET/CT 或PET/MRI 有助于识别NENs 有无远处转移。Kamikihara 等[20]报道了1 例术前使用生长抑素受体显像（somatostatin receptor scintigraphy，SRS）诊断为GB‐NEC 的病例。以上这些术前影像学检查能够显示病变的位置、可疑转移部位和移性淋巴结，对于确定大小肿瘤-淋巴结-远处转移（TNM）分期和治疗策略很有价值。此外，一些典型的影像学特征有助于GB‐NENs 与其他胆囊疾病鉴别。

目前还没有文献报道对GB‐NEC 的诊断具有特异性的肿瘤标志物。在Kamboj 等[21]研究中，癌胚抗原19‐9（carbohydrate antigen 19‐9，CA19‐9）的阳性率为57.1%，其次是癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）的25.0%。Chen 等[7]研究表明，CEA、CA19‐9 和癌胚抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA‐125）的阳性率分别为57.1%、25.0%和12.5%。

4.3 免疫组化

确诊GB‐NEC 的金标准为病理免疫组化，包括CgA、突触素（synaptophysin，Syn）、神经特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）和细胞因子（cytokines，CK）[22]。CgA 和Syn 被认为是特定的生物标志物。此外，血浆中的CgA 被认为与肿瘤负担有关，因此它可被用于肿瘤疗效监测和肿瘤复发的检测[23]。Chen 等[7]报告中，CgA 和Syn 的阳性率分别为100%和88.9%。在另一项研究[24]中，CgA和NSE 的阳性率分别为91.9%和84.8%。Monier 等[25]提出，尿液中的5-羟基吲哚乙酸（5‐hydroxyindole acetic acid，5‐HIAA） 对诊断GB‐NEC 有价值，然而，5‐HIAA 的阳性率并不高，因为大多数GB‐NEC是无功能的，大多数患者的5‐HIAA 分泌不足或没有分泌。

5 治疗进展

5.1 手术治疗

对于GB‐NEC 的治疗，外科手术仍然是首选和主要的治疗方法，包括简单的胆囊切除术、姑息性胆囊切除术、根治性胆囊切除术等[26]。在临床实践中，GB‐ADC 的治疗适用于GB‐NEC。根治性手术切除被认为是相对最佳的治疗方法[27]。然而，目前还没有关于GB‐NEC 的发病机制、治疗方式和预后的高质量研究。接受手术切除患者生存期比没有手术的患者更长[2]。对于原位GB‐NEN 和TNM分期为T1N0M0 的患者，可以行单纯胆囊切除术[4]。对于较晚期但没有发生远处转移的GB‐NEC 患者，根治性切除（包括胆囊切除、局部肝脏切除和区域淋巴结清扫）对延长患者生存期是有益的。与其他治疗方式相比，根治性胆囊切除可以延长GB‐NEC 患者的生存时间[27]。对于有远处转移的患者，手术的价值仍有争议。姑息性胆囊切除术可以减轻肿瘤负担，有利于进一步实施术后治疗并可能改善患者生活质量[28]。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜下的GB‐NEC 根治性切除术逐渐增多。但腹腔镜下的GB‐NEC 根治性切除术的疗效目前仅见于个案报道，未来仍需更大样本研究。GB‐NEC较容易发生淋巴结转移[20]。此外，Chen 等[7]研究报道，GB‐NEC 的N2 淋巴转移率高于腺癌（70.0%vs.34.0%，P＜0.05），早期可发生淋巴结转移。但由于缺乏大样本量的、前瞻性的、随机的临床试验数据，淋巴结清扫术对GB‐NEC 患者潜在生存益处仍有争议。但对于胆囊癌患者来说，切除6 枚及6 枚以上淋巴结与改善生存率有关，有N2 淋巴转移的患者并不能从根治性切除中获益[29-30]。考虑到GB‐NEC 的高N2 淋巴转移率，N2 级淋巴结活检可能有助于改善预后，并可用于改善手术方法[31]。此外，还需要进一步研究来证实不同区域淋巴结数量的淋巴结切除术对GB‐NEC 患者有无生存益处。

5.2 化疗及免疫治疗

由于GB‐NEC 恶性度高，病情进展迅速，许多患者在初诊时已处于晚期，失去了根治性手术的机会。化疗对这类患者至关重要。以铂类为基础的化疗方案被用于治疗GB‐NEC，并取得了良好的疗效[32]。在Kanetkar 等[33]研究中，6 例局部晚期GB‐NEC 患者接受了3 个周期的卡铂联合依托泊苷的新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT），随后肿瘤体积缩小。更重要的是6 例患者中有5 例在NACT 后行根治性胆囊切除术，并且切缘阴性。据Chen 等[7]报道，与仅行手术切除的患者相比，术后接受化疗和放疗的患者预后更好，仅行手术切除中位生存时间为3 个月，而术后继续行放化疗的中位生存期为12.7 个月。治疗难治性小细胞肺癌的程序性死亡1（programmed cell death protein 1，PD‐1）抑制剂纳武单抗和治疗转移性默克尔细胞癌的程序性死亡配体1 （programmed cell death 1 ligand 1，PDL1）抑制剂阿维单抗是美国食品和药物管理局（Food and Drugs Administration，FDA） 批准的免疫检查点抑制剂，适用于高度恶性的NEC。然而，关于免疫检查点抑制剂在GB‐NEC 中的应用的报告很少。Chorath 等[34]报告了1 例52 岁的转移性GB‐NEC 女性患者，她对卡铂、依托泊苷、尼沃鲁单抗和伊匹单抗有持久的反应，这强烈表明在标准的铂类化疗中加入检查点抑制剂可能是治疗转移性GB‐NEC 的一种有效选择。

5.3 靶向治疗

酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼和雷帕霉素抑制剂依维莫司这两种靶向药物已被证明可延长晚期胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，PNEN）患者的无进展生存期[35]。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受体在NEN 中高度表达，VEGF 介导的血管生成在NET 的发病机制、进展、转移和复发中起着重要作用[36]。Wang 等[37]报道，舒尼替尼对PNEN 患者有益，客观应答率为5.0%，疾病稳定率为81.7%。在Lee 等[38]研究中，16 例晚期PNEN 患者接受了舒尼替尼治疗，显示出明显的临床效益，客观应答率和临床获益率分别为44.0%和69.0%。此外，还发现PI3K/Akt/mTOR 信号通路在NEN 的发病机制和疾病进展中发挥着重要作用[39-41]。Pusceddu 等[42]报道，依维莫司是PI3K/Akt/mTOR 信号通路的直接抑制剂，对分化良好的NEN 有明显疗效。该药显示出可接受的耐受性，大多数不良事件是轻度或中度的。然而，有必要进行更多研究以进一步确认舒尼替尼和依维莫司对GB‐NEC 的治疗价值。

5.4 生长抑素类似物治疗

由于NEN 的肿瘤细胞独特的内分泌生物学行为，目前对NEN 的生长抑素类似物治疗正在进行深入研究。生长抑素类似物包括奥曲肽、兰诺肽等，对肿瘤细胞的增殖有抑制作用[43]。一些研究表明，奥曲肽可以抑制肿瘤的发展，改善患者的症状和预后[44]。对于生长抑素受体表达阳性的患者，可以用生长抑素类似物，特别是长效制剂，作为一种新的辅助治疗手段。

6 预 后

GB‐NEC 具有高度恶性和侵袭性，而且进展迅速，预后不良。即使对于早期的患者，也常发生全身转移。大多数患者在治疗时就有转移，最常发生淋巴转移，其次是肝脏转移[21]。与GB‐ADC 相比，GB‐NEC 的预后相对较差。13 例GB‐NEC 患者的中位生存时间为9.8 个月，而胆囊癌患者的中位生存时间为10.3 个月[8]。然而，Yun 等[45]的研究结果显示，GB‐NEC 的总体5年生存率高于GB‐ADC，怀疑两组之间的混杂因素可能会影响结果。Yan等[6]使用倾向性评分匹配来减少两组之间混杂因素的影响，结果仍然显示GB‐NEC 的预后比GB‐ADC差。对于影响GB‐NEC 预后的危险因素研究，Cen 等[2]的研究结果显示，年龄大、肿瘤大（＞5 cm）、未婚、远期SEER 分期是减少总生存时间和癌症特异性生存时间重要的独立预测因素。另外有研究[46]报告切缘阳性和大细胞类型与术后不良生存率独立相关。但对于GB‐NEC 的预后分析，目前的研究有局限性。首先，关于GB‐NEC 的研究很少，而且这些研究的样本量也很小。本文所包括的不同研究中患者的基本特征（如种族、性别、年龄、疾病分期、治疗方法等）是不同的。其次，本文只进行了回顾性的描述分析，结论的普遍性需要有更大样本的前瞻性研究来证明。

7 总结与展望

GB‐NEC 是临床上一种罕见的高度恶性疾病，在中老年女性患者中的发病率相对较高。结合使用对比剂增强CT、MRI、SRS、PET/CT 或PET/MRI以及这些影像检查所显示的典型影像，对术前诊断有所帮助。GB‐NEC 的确诊仍然有赖于病理免疫组化检查。外科手术切除仍然是GB‐NEC 的首选治疗方式，并能提高生存率。还需要更多研究来进一步证实不同区域淋巴结数量的淋巴结切除术对GB‐NEC 患者的生存益处。以铂类为基础的术后辅助化疗可能有助于改善晚期患者的预后。另外，包括免疫治疗、靶向治疗或生长抑素类似物等其他治疗方法的疗效仍需要进一步研究。GB‐NEC 的预后较差，甚至比GB‐ADC 的预后更差。年龄、肿瘤切缘、肿瘤大小、婚姻状况、组织病理学亚型和SEER 分期可能是GB‐NEC 患者生存的独立预测因素。未来需要有更大样本量的前瞻性研究来证明我们结论的普遍性。在临床实践中，应考虑到不同患者病情的差异性和不同的治疗方案的疗效，以提供最佳的个体化治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。