肝胆管横断伴缺损的一期吻合：附2例报告

徐礼治，刘瑞文

（1.江苏省昆山市第二人民医院肝胆外科，江苏昆山215300；2.江苏省昆山市第一人民医院肝胆外科，江苏昆山215300）

胆管损伤（bile duct injury，BDI）常见于腹部创伤、胆囊手术、肝脏切除以及肝脏移植时发生，也可见于经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio‐pancreatography，ERCP） 操作时意外发生[1]。胆管横断伴缺损的发生率很低但后果极为严重，手术修复难度高，术后并发症多而复杂。选择何种修复方式，既要根据损伤的具体情况也要根据医生的经验来决策[2]。2013年1月—2020年12月江苏省昆山市第二人民医院肝胆外科行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）时意外发生胆管横断（完全离断和大部分离断）伴缺损2 例，术中分别利用肝圆韧带进行前侧壁修复和胆管对端吻合，临床效果满意，报道如下。

1 病例报告

患者1 女，36 岁。因胆囊结石行LC，术中见胆囊三角处冰冻样粘连，胆囊切除后见肝十二指肠韧带创面近肝门处不断地有金黄色胆汁溢出，中转开腹探查发现肝门汇合平面以下的肝胆管前侧壁已被切除（切除周径约2/3），缺损长度3.5 cm，胆管后壁完整，远端正常胆管直径约4 mm，肝动脉及门静脉未损伤。考虑缺损较长，强行对端吻合张力大，效果不佳，胆管后壁完整，可采用肝圆韧带替代修补。手术方法：切断近腹壁侧肝圆韧带，将脐静脉腔隙纵行剖开形成带血供蒂瓣，裁剪修整成管状并覆盖胆管缺损部位（面积略大于缺损面），使用6‐0 可吸收线连续缝合，将10 F T 管长臂剪裁成Y 形，经近端修复部位，置左右肝管内，再将T 管修剪成0.5 cm 左右以利于术后拔除。患者术后无胆汁漏，带T 管出院。术后2 个月后开始进行间断夹管直至完全夹闭T 管，术后4 个月出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、L‐γ-谷氨酰基转移酶（r‐GT）、胆红素升高，开放T 管见引流胆汁出现黏稠、絮状沉积，超细胆道镜下冲洗T 管，辅以保肝药物治疗，恢复正常。术后12 个月造影证实胆管无狭窄、通畅，拔管。术后60 个月随访未见异常。

患者2 女，52 岁。因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行LC，胆囊切除后见肝门区有金黄色胆汁溢出，中转开腹探查发现自胆囊胆管汇合处至肝门区胆管缺损，复检胆囊标本，见胆囊颈垂直方向有一长约2 cm、直径约3 mm 螺旋管道组织，胆囊管缺如，分析为手术误将胆总管视为胆囊管切断。两断端组织健康，术中立即行胆管端端吻合。手术方法：游离肝周韧带，下拉肝脏，行Kocher 切口游离十二指肠降部和胰头部使胆管下端上移，肝门横沟的前缘切开，修整断端，6‐0 可吸收线间断缝合肝胆管后壁，将8 F T 管裁剪及放置同患者1，间断缝合前壁。患者术后无胆汁漏，带T 管出院。术后2 周T 管引流量、r‐GT 持续性增高，术后5 周时T 管引流量高达1 000 mL/d，r‐GT 964 U/L，胆红素正常，考虑此时T 管窦道已形成，胆汁漏风险较低，术后6 周开始进行间断夹管训练以被动性扩张肝胆管，并逐步延长夹管时间，直至完全夹闭（早期有胆汁沿T 管窦道溢出，夹闭时间适当缩短），r‐GT 逐渐恢复正常，定期冲洗T 管（两周），术后7 个月造影证实胆管通畅，吻合口近端有轻度扩张，拔除T 管，随访12 个月无狭窄。

2 讨论

术中及时诊断及合理的外科处理是治疗BDI的关键[1,3]。小的胆管损伤内镜下治疗即可痊愈[4]，而胆管横断缺损的重建则要复杂困难得多，经典的修复为胆肠重建，适合各种类型特别是其他修复方式难以企及的高位BDI[5]，总体效果满意。由于胆肠吻合只起到恢复胆汁引流作用，不能替代Oddi 括约肌功能，术后并发症以反流性胆管炎和吻合口狭窄常见。利用带血管蒂的组织瓣膜（胆囊瓣膜、胃瓣膜、及脐静脉瓣等）进行修复多是建立在胆管后壁延续性的基础上，对恢复生理通道，特别是抗反流具有重要意义，手术近期并发症发生率低，远期愈合优良[6-7]。由于修复材料来源于自体异位组织，长期在胆汁中浸泡，短期内活检检查虽未见溃疡及纤维化，更长时间则无法观察[8]。此外，转移组织瓣膜修复也受到制约，要求胆管后壁延续、血供良好[3,8]。胆管对端吻合（end‐to‐end anastomosis，EEA） 是最符合生理的修复方式，早期报道术后狭窄复发率高，这一方法几乎遭摒弃，原因可能在于没有很好控制局部炎症、胆道修复技术不成熟以及病例选择不恰当等[9]。近些年来因无损伤缝合材料、显微外科技术在肝移植中的应用重新被提起[10]。缺损越少时EEA 后预后越好，但对于缺损的最大限度目前缺乏统一认识。一般认为，缺损小于2.0 cm 可以通过游离肝周韧带、肝门解剖下降以及胰十二指肠上提技术来“补缺”。但LC 术中发生的胆管横断损伤伴缺损大多位于胆囊管胆管汇合平面以上、缺损长度往往较大、修复时的客观条件不具备等因素（合并血管损伤、延时修复时断端组织瘢痕粘连、炎症等）都限制了EEA 应用。目前EEA 的文献报道都属于“碎片化式的”，缺少前瞻性研究，循证级别不高，需要持续深入系统地研究。

BDI 修复后是否必须放置T 管及留置时长目前仍存在较大争议[10]。支持者认为留置T 管至少要持续6～12 个月，放置T 管不仅可以起到支撑引流作用，还可对抗瘢痕挛缩，待瘢痕形成稳定后再拔除。EEA 放置T 管的目的是进行有效减压，预防胆汁漏，并为随后的造影检查及胆道镜检查治疗提供通道。如本文EEA 术后5 周远端胆管近乎完全梗阻（胆汁引流量达1 000 mL/d），其原因可能与EEA 吻合口张力较大，T 管短臂一侧的胆管被动拉长变细、胆管肌纤维发生病理性改变导致管壁痉挛、水肿，因而放置T 管实属必要。但长时间T 管留置使得胆管壁有明显纤维瘢痕增生，且往往在管壁上有大量色素性结石附着[11]。利用带蒂血管瓣膜修复时，胆管处于无张力状态，带蒂瓣膜面积略大于缺损部分，修补后吻合口张力均匀适中，只要局部无炎症、胆管组织健康是可以不放置T 管的[12]，只有在修复不确切、吻合口张力大的情况下才需要放置T 管。常规放置引流的时间一般小于3 个月，但多数专家主张留置T 管时间取决于吻合胆管的状态（高位胆管吻合、胆管过细、胆管存在炎症），术后胆道引流的时间一般在6～12 个月左右[10,13]。由于本团队早期进行瓣膜修复时经验尚不够丰富，因而留置T 管较长。事实上T 管引流时间从修复术后1～2 个月到6～12月甚至更长，似乎都达到了预期效果[11-12,15]。

总之，胆管横断损伤伴缺损应努力避免，一旦确诊应选择合适的手术时机、个体化的修复方式，由丰富经验的胆道外科医师进行手术。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。