两种微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较

曾明文，凌俊，万文武，丁兵

（1.四川省内江市第二人民医院肝胆外科，四川内江641000；2.西南医科大学附属医院肝胆外科，四川泸州646000）

胆囊结石的发生率高达7%～10%，其中10%～15%患者合并有胆总管结石[1]。目前较普遍采用的微创手段有腹腔镜下手术和内镜下治疗，前者又分为腹腔镜下胆囊切除联合经胆总管胆道探查术（laparoscopic cholecystectomy combine with common bile duct exploration，LCBDE）和LC 联合经胆囊管胆道探查术（laparoscopic cholecystectomy combine with laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LC+LTCBDE）[2]。LCBDE 需切开胆总管，有时还需放置T 管引流，术后发生胆汁漏、胆管损伤、胆道狭窄等并发症风险高[3]，无法真正体现微创治疗的理念。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）通过内镜取出结石，创伤小，操作简便，易被患者接受。然而，8%～10%患者出现的复发性胆总管结石、胆管炎和乳头狭窄等长期并发症与EST有关[4]。LTCBDE 通过自然孔道取出结石，可最大程度保留胆总管的完整性，已被广泛应用于胆总管结石的治疗。然而，很少有关于LC+LTCBDE 与ERCP/EST+LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效差异的报道。为此，本研究回顾性分析胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，以比较这两种微创术式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2017年7月—2020年8月四川省内江市第二人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者数据。纳入标准：⑴均经腹部B 超、磁共振胰胆管造影（MRCP） 或计算机断层扫描（CT） 等辅助检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，年龄在18～80 岁的患者；⑵使用LC+LTCDBE或ERCP/EST+LC 其中一种手术方法；⑶患者有至少1年随访资料且资料完整。排除标准：⑴心肺功能不全者；⑵有胆道或上腹部手术史者；⑶术前并发急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、重度黄疸者；⑷影像学提示合并肝内胆管结石、胆管肿瘤、十二指肠肿瘤。共161 例患者纳入本研究，其中78 例行LC+LTCBDE，83 例行ERCP/EST+LC。本研究经医院伦理委员会批准（批件号：2021-0803），术前患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 LC+LTCBDE完善术前准备，患者取平卧位，在全身麻醉下行四孔法进入腹腔，充分暴露胆囊三角，游离并夹闭胆囊动脉，离断胆囊动脉，游离胆囊管至汇入部（图1A），钛夹夹闭胆囊管远端，胆囊管可暂不离断留作牵引。明确胆总管解剖位置后，距汇入部约5 mm 处沿胆囊管长轴切开胆囊管（图1B），若胆囊管直径＜5 mm 胆道镜无法进入时，切口可适当延伸至胆总管直至放入胆道镜（图1C），并用网篮取石，若结石嵌顿或较大，可联合术中钬激光碎石后取出，反复冲洗胆道。确认结石取尽后，再次探查十二指肠乳头，确保胆道及乳头通畅。然后使用5‐0 普迪斯可吸收薇乔线间断全层缝合汇入部切口，第1 针缝合至切口下端1 mm 左右（图1D），随后向上缝合至切口上端1 mm 左右，针距1 mm 左右。缝合完毕后在最后1 针右侧以Hem‐o‐lok 夹夹闭胆囊管（图1E），并离断胆囊管。留置腹腔引流管于Winslow 孔。

图1 LC+LTCBDE术中照片A：游离胆囊管至汇入部；B：沿胆囊管长轴切开；C：经胆囊管置入胆道镜；D：缝合至切口下端1 mm；E：Hem‐o‐lok夹夹闭胆囊管Figure 1 Intraoperative images of LC+LTCBDEA:Dissociation of the cystic duct to the confluence;B:Incision along the long axis of the cystic duct; C:Insertion of choledochoscope through cystic duct; D:Suture to 1 mm of the lower end of the incision;E:Clamping the cystic duct with a Hem‐o‐lok

1.2.2 ERCP/EST+LC患者取左侧卧位，将十二指肠镜送达十二指肠乳头部位，经乳头开口置入造影管，注入造影剂行胆管造影，利用造影明确胆管粗细、狭窄部位，胆管结石分布、数量等。造影明确后，行EST，用网篮取出结石，较大结石可碎石后取出，结石取尽后放置鼻胆管引流，术后1～2 d 患者病情稳定后复查血常规、肝肾功、血淀粉酶，若患者未出现急性胰腺炎、出血以及胆管炎等相关并发症，次日行LC。

1.3 观察指标

通过查阅出院病历、电话、再入院及门诊随访，统计两组患者性别、年龄、胆管直径、结石大小/数量等一般资料，比较手术时间、住院时间、住院费用及并发症情况，所有患者随访1年。术后6 个月内经影像学检查提示有肝外胆管结石诊断为结石残留，即被认为手术失败。术后6 个月后经影像学检查提示有肝外胆管结石诊断为结石复发。住院期间出现的并发症为近期并发症，出院后出现的并发症为远期并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS （24.0 版） 对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、术前肝功能指标、胆总管内径、胆总管结石最大直径、数量等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 两组患者手术及住院相关资料比较

总计8 例手术失败，包括LC+LTCDBE 组1 例因炎症致密粘连中转开腹；ERCP/EST+LC 组1 例因十二指肠憩室插管失败改LC+LTCBDE，1 例因操作过程中十二指肠穿孔改开腹手术；另5 例为结石残留，其中LC+LTCBDE 组2 例（2.6%），ERCP/EST+LC 组3 例（3.6%），4 例再次行ERCP 取净结石，1 例因残余结石较小患者拒绝再次手术而放弃治疗。两组手术成功率与结石残留率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

与ERCP/EST+LC组比较，LC+LTCDBE组手术时间更长[（156.13±44.05）minvs.（129.39±31.98）min]，住院时间更短[（8.17±1.53）dvs.（13.06±1.46）d]，住院费用更低[ （17 582.68±1 379.24） 元vs.（29 403.10±1 861.05） 元]，差异均有统计学意义（均P＜0.001）（表2）。

表2 两组患者手术及住院相关资料比较Table 2 Comparison of the surgical and hospitalization data between the two groups

2.3 两组患者术后并发症与结石复发率比较

两组近期并发症总体发生率差异无统计学意义（10.3%vs.12.0%，P=0.718），LC+LTCDBE 组胆汁漏的发生率比ERCP/EST+LC 组高（7.7%vs.0，P=0.010），胰腺炎的发生率比ERCP/EST+LC组低（1.3%vs.8.4%，P=0.037）。在远期并发症总体发生率方面，两组均无胆道狭窄发生；LC+LTCDBE 组发生胆管炎1 例，ERCP/EST+LC 组发生胆管炎7 例，差异有统计学意义（1.3%vs.8.4%，P=0.037）（表3）。发生胆汁漏的患者经引流及积极抗感染治疗后痊愈，发生胰腺炎的患者，经禁食、抑酸、抑酶、抗感染治疗后痊愈。1 例胆管壁出血，经静脉输注止血药物后出血自行停止，2 例ERCP 术中出血行钛夹止血成功，1 例ERCP 术中发现十二指肠穿孔立即开腹手术行穿孔修补。出院6 个月后随访时发现3 例结石复发，其中LC+LTCDBE 组1例，ERCP/EST+LC 组2 例，患者均再次入院行ERCP 取净结石，两组结石复发率差异无统计学意义（1.3%vs.2.4%，P=0.523）。

表3 两组患者术后并发症与结石复发情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications and stone recurrence between the two groups[n(%)]

3 讨论

胆总管结石的最佳治疗方法仍存在争议[5-6]。既往，胆囊结石合并胆总管结石最常用的方法是开腹胆总管探查联合胆囊切除，随着内窥镜技术的进步，ERCP/EST 在胆总管结石的诊断和治疗中起着越来越重要的作用[6]。2016年欧洲肝病研究协会（EASL）临床实践指南[7]推荐将ERCP/EST 联合LC 作为胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法，特别是在需要尽快缓解胆道梗阻的情况下，尤其适用于急性胆管炎合并胆总管结石、重度黄疸、高龄、自身有心肺功能障碍不能耐受手术的患者[8-9]。但大量证据表明，EST 后Oddi 括约肌损伤可能导致十二指肠内容物回流到胆管继发潜在的胆道感染和结石复发[10]。LTCBDE 自1991年被首次报道以来，其治疗胆总管结石的成功率逐渐提高[11-14]。该技术最大程度保护了胆总管的完整性，保留了Oddi 括约肌的功能，并提供更快的术后恢复和较短的住院时间。但受到胆囊管直径较小、胆总管结石直径较大等因素限制，以往认为LTCBDE 在相当一部分病例中无法施行，仅适用于胆总管结石数目应≤5 枚、结石直径≤12 mm 且无嵌顿，胆囊管直径≥3 mm 的患者[15-16]。因此，到目前为止，尚无用于胆囊结石合并胆总管结石的标准手术治疗方法。

近年来，各种改良术式也时有报道。利用球囊扩张胆囊管，胆囊管胆总管汇入部微切开，以及联合激光碎石等技术在提高LTCBDE 成功率的同时也扩大了其在胆总管结石治疗中的适应证[15,17]。笔者团队也通过联合钬激光碎石并适当扩大汇入部切开范围成功将2 例直径＞15 mm 的结石取出，因此胆总管结石数量及其直径不应是经胆囊管取石的绝对禁忌。既往报道的LTCBDE 取石成功率为80%～96%[18-21]，与之相似，本研究中该术式的成功率为96.2%，但应严格掌握其手术适应证：⑴胆囊管汇入部解剖无异常，如左侧和低位汇合；⑵术前胆囊管直径≥3 mm 且胆囊管无严重弯曲；⑶胆道无急性炎症水肿[22-25]。

本研究结果显示，LC+LTCBDE 在住院费用及住院时间上具有明显优势。ERCP/EST+LC 需分期完成手术，且内镜所需耗材费用昂贵，而LC+LTCBDE 手术同期完成，既不留置T 管，又避免破坏Oddi 括约肌，手术创伤与LC 几乎相等，术后恢复较快。LC+LTCBDE 手术时间更长，笔者认为可能与胆囊管存在某些解剖变异以及结石直径较大导致游离胆囊管困难有关，随着汇入部切口范围扩大，取石后缝合时间也会延长。由此可见，术前通过高质量MRCP 充分评估患者情况是有必要的：⑴当明确有胆囊管解剖变异时，应果断放弃经胆囊管取石；⑵对于切开部位以上存在胆（肝）总管结石的患者，选择剑突下Trocar 孔位置时应尽量靠下，从而减少胆道镜进入肝总管时的折返角度；⑶当胆囊管内径＜5 mm 时，胆道镜很难直接通过胆囊管，此时应沿胆囊管向胆总管方向适当切开，以通过胆道镜为宜；⑷预先确定哪些患者需要激光碎石术，减少反复尝试和更换结石提取设备，并减少手术时间。手术期间针对性的策略选择可能会为患者的个性化治疗提供最大的收益。

本研究中两组总体近期并发症发生率并无明显差异（P=0.718）。LC+LTCBDE 胆汁漏的发生率较高（P=0.010），但均为B 级以下，经通畅引流和积极抗感染治疗后痊愈，考虑为十二指肠乳头水肿，当胆道压力一过性增加时，胆汁少量漏出。董浩等[16]认为胆汁漏发生与缝线疏松、切口上下端漏缝、胆管针眼较大以及患者全身状况差等因素相关，而采用5‐0 普迪斯可吸收薇乔线可显著降低胆汁漏发生率。除此之外，胆汁漏的发生可能还与术者的操作密切相关，国内有研究报道，由有熟练缝合技术的术者完成的手术，胆汁漏发生率为5.6%，而没有经验的术者胆汁漏发生率为17.1%[28]。术中应操作轻柔，顺从胆道走行，切勿暴力取石，当反复尝试后仍无法取出结石时，应及时考虑改行经胆总管取石，避免胆道损伤，仔细加强缝合技术是减少胆汁漏的关键。缝合结束后可反复用白纱布擦拭创面检查有无胆汁漏，考虑仍有胆汁漏时需再次缝合，还可使用生物蛋白胶及速即纱覆盖[29]。ERCP/EST+LC 胰腺炎的发生率较高（P=0.037），这可能与ERCP 术中导丝反复插入有关。就远期并发症而言，ERCP/EST+LC 胆管炎发生率明显更高（P=0.037），分析原因为行EST 时Oddi 括约肌正常的开闭功能被破坏，从而增加了胆肠反流的机会[30]。经过长期随访发现，远期并发症才是困扰患者，影响患者术后生活质量的主要因素。

本研究为单中心回顾性研究，不免存在选择偏倚。胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方式还有腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜“三镜联合”治疗，但笔者所在医院为市级三甲医院，“三镜联合”技术仅开展1年，故未来还需开展多中心大样本的随机对照试验来验证。

综上所述，LC+LTCBDE 与ERCP/EST+LC 均是安全有效的手术方式，但LC+LTCBDE 住院时间更短，住院费用更低，术后远期并发症更少。术前通过影像学资料预先制定手术计划，可使LC+LTCBDE 在治疗胆囊结石合并胆总管结石时具有更大的微创优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。