一例眩晕患者的诊疗及思考

桂青 程瑞杰

关键词 眩晕；头晕；前庭神经炎；前庭周围性眩晕

中图分类号：R742 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）04-0038-03

Diagnosis， treatment and thinking of a patient with vertigo

GUI Qing， CHENG Ruijie

（Department of General medicine， Shanghai General Hospital， Shanghai 200080， China）

KEY WORDS vertigo； dizziness； vestibular neuritis； peripheral vestibular vertigo

前庭神經炎（vestibular neuritis，VN）是指一侧前庭神经急性损害后出现的，临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，易向患侧倾倒等症状的一种临床急性前庭综合征[1]。该病在急性期可对患者造成极大的困扰，严重影响其生活及工作。有数据显示，VN是临床常见的周围性眩晕类型，在眩晕门诊就诊者中可占8%，仅次于良性阵发性位置性眩晕及梅尼埃病[2]。由于眩晕/头晕为临床症状，所包含的病因众多，疾病涉及多个传统学科，全科医师的知识结构难以涵盖眩晕相关的各学科内容，致使基层医院虽常会接诊以头晕或眩晕为主诉的患者，但因全科医生对该病的认识不足，加之其诊断治疗尚缺乏明确统一的标准，故此类病例不仅易被漏诊或误诊，而且易造成不准确的转诊，导致患者在多科室间辗转，延误了治疗的最佳时机[3]。有研究报道，即使经正规治疗，患者前庭功能的恢复效果仍欠理想。因此，发挥基层全科医生持续性照顾的优势，加深学科融合，加强社区医疗建设，包括协助患者在家庭或社区医院进行前庭功能康复，有助于为VN患者的精准诊疗提供支撑[4]。本文通过对1例以眩晕为主要表现的VN病例进行深入探讨，旨在提高医务人员对该疾病的认识，减少误诊和漏诊，同时对社区相关病例治疗及管理提供启发。

患者女，60岁。主因突发头晕伴恶心、视物旋转4 h就诊。患者发病当日晨起后突发头晕，伴恶心、视物旋转，行走、站立不稳，静卧休息后症状不缓解，病程中无听力下降、耳鸣、耳闷胀感，无心慌、胸闷、一过性黑矇，无头痛、肢体无力、感觉及运动障碍等不适。否认既往类似发作史，近期无上呼吸道感染病史，既往无头部外伤和特殊药物应用史。长期颈肩痛史，曾就诊某三甲医院，诊断为“颈椎病”，未正规治疗。否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认烟酒等不良嗜好，近期精神、睡眠、饮食均可。

体格检查：体温36.5℃，脉搏58次/min，呼吸20次/min，血压144/75 mmHg，身高161 cm，体重51 kg，BMI 19.7 kg/m2，神志清楚，言语清晰，查体合作，对答切题。心肺腹查体无异常体征。双眼视力、视野粗测正常；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向运动正常，未引出复视，朝向右侧自发性水平性眼震（+）。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。双耳听力粗测正常，气导>骨导，Weber试验居中。双侧额纹、鼻唇沟纹正常对称，伸舌居中，双侧软腭上抬可，咽反射存在，悬雍垂居中。颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

血常规：血白细胞计数10.47×109/L；中性粒细胞比值89.4%；其余血常规指标未见异常。超敏C反应蛋白：0.5 mg/L。血脂系列：高密度脂蛋白胆固醇1.87 mmol/L，血清三酰甘油0.99 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.75 mmol/L，血清总胆固醇6.83 mmol/L。

心电图：窦性心动过缓。头颅MRI平扫未见异常。头颅高分辨率血管MRI平扫未见异常征象。颈椎MRI平扫：颈椎退行性变，C2/3椎间盘略向后突出，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出，继发C4/5、C5/6、C6/7椎间盘水平椎管狭窄。腹部+颈部血管多普勒超声未见异常。Dix-Hallpike试验、仰卧位翻滚试验：阴性。纯音听阈检测提示左侧高频听力下降。

诊断[3，5]：①前庭神经炎。诊断依据：（1）急性、首次、持续性眩晕发作，伴恶心、呕吐和姿势不稳；（2）无听力下降及其他局灶性神经系统症状和体征；（3）单向水平的自发性眼震；（4）根据临床资料，除外中枢性眩晕、良性位置性眩晕等其他疾病。②颈椎病，诊断依据：患者长期颈肩酸痛，根据颈椎MRI可以诊断。③高脂血症，诊断依据：根据血脂结果可以诊断。

鉴别诊断[6-7]：①中枢性眩晕：小脑或脑干的病变如出血、梗死、肿瘤、感染等，椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作及颅颈交界区畸形均可表现为眩晕。但病程中患者无发热、头痛、听力下降、耳鸣、肢体无力等中枢神经系统损害症状，查体未见神经系统局灶性损害体征，头颅MRI、头颅MRA检查未见异常，该诊断暂不考虑。②良性发作性位置性眩晕：主要症状是头位相对于重力方向改变而诱发的突发眩晕，通常为短暂发作（≤1 min），短暂发作间期无症状，可以使用物理诊断手法（如Dix-Hallpike试验、仰卧位翻滚试验）观察产生的特征性眼球震颤。该患者症状持续时间较长，DixHallpike试验、仰卧位翻滚试验均为阴性，故不支持此诊断。③梅尼埃病：梅尼埃病以复发性眩晕、波动性听力丧失、耳鸣和耳闷胀感为特征的内耳疾病出现波动性听力丧失，患者为老年女性，出现眩晕伴恶心、呕吐等自主神经紊乱症状，但该患者无听力下降等伴随症状，且为急性首次起病，诊断依据不足。④前庭性偏头痛：最新版诊断标准如下[8]：A为至少5次发作满足标准C和D；B为无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的现病史或既往史；C为中度或重度的前庭症状，症状持续5 min～2 h；D为至少50%的发作与下列3项偏头痛特征中的至少1项有关，包括头痛伴有“单侧、搏动性、中度或重度、日常体力活动加重头痛”中的至少2项、畏光和畏声、视觉先兆；E为不能用第3版国际头痛疾病分类正式版的其他诊断或其他前庭障碍更好地解释。该患者急性首次起病，且无头痛，无畏光、声，无视觉先兆等伴随症状，不符合该诊断。⑤精神疾患及其他全身疾患相关性头晕：精神疾患主要表现为自身不稳感，常伴有头脑不清晰感，出现入睡困难、早醒、易疲劳、兴趣下降等焦虑、抑郁表现，或心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。全身性疾病如贫血、低血糖、甲状腺疾病等相关性头晕也主要表现为自身不稳感，当病变损伤前庭系统时可引发眩晕。该患者无上述疾病的相关症状和体征，故可排除。

治疗方案：（1）药物治疗[9-10]：采用胃复安止吐、补液等支持治疗，患者症状明显缓解后停用。甲强龙 40 mg qd，3 d病因治疗。倍他司汀改善微循环，促进前庭代偿功能，有助于患者恢复，建议患者使用疗程应与前庭代偿时间相匹配，一般為3～6个月。（2）前庭康复治疗[10-11]：结合患者主诉、临床表现和前庭检查结果制定个性化前庭康复训练方案，改良Cawthorne‐Cooksey训练。嘱患者安全第一，在训练过程中，若感觉不安全或要摔倒，立即停止训练。建议患者循序渐进，按阶段增加难度，不必一次能从头到尾完成所有动作。（3）患者健康教育：向患者宣教前庭神经炎的良性转归，对患者予以心理疏导，缓解其紧张焦虑情绪，并告知其前庭康复训练对于疾病康复的重要价值，鼓励其尽早开始并坚持前庭康复训练。病情平稳后加强锻炼，增强免疫力，如有不适及时就诊。改善生活方式，低盐低脂饮食增强运动，六个月后随访血脂指标。对于颈椎病，避免不良姿势，颈托保护、制动，平时可于社康中心行牵拉或物理等治疗，骨科定期随访。

结果与转归：患者在发病数天后症状显著改善，眼震消失，但仍有头晕不适感，在随后数周内逐渐恢复正常。3个月后随访，患者恢复良好，未出现复发，且未遗留后遗症。

眩晕病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）[9]。通过详尽的询问病史和认真的体格检查，症状发作时患者伴随恶心、视物旋转、行走站立不稳，考虑为“眩晕”。本文患者为急性发作，程度较重，休息后不缓解，伴迷走神经反射症状明显，无意识障碍及神经系统体征，眼震方向不随注视方向改变而改变，头颅MRI、MRA及颈部血管多普勒超声未见异常，故不考虑前庭中枢性眩晕。虽然患者颈椎病诊断明确，心电图提示窦性心动过缓，但颈源性眩晕及心律失常引起的眩晕诊断依据不足，且该患者无其他非前庭系统的相关症状和体征，按照疾病分类，最终考虑为前庭周围性眩晕。

前庭周围系统疾病表现为急性持续性眩晕，较常见的为VN、伴眩晕的突发性聋及急性中耳炎、迷路炎，结合临床表现，可以排除后几种疾病，最终诊断为VN。该患者诊治过程中，医生结合最新基层指南，制定个体化诊疗方案，治疗后患者预后良好，无后遗症遗留。

现有证据多提示VN是由潜伏于前庭神经节的HSV-1再激活引起，炎性反应及继发的骨性通道对肿胀的前庭神经的压迫损害是VN最可能的发病机制。前庭上下神经所属的骨性通道的解剖学差异及其他因素导致了前庭上神经更易受累[3]。本病例诊断的难点主要为：（1）提示前庭神经功能减弱的部分辅助检查因条件有限无法完成，如VEMP检查、双温试验。（2）纯音听阈检测提示听力受损，追问病史，患者既往工厂工作数十年，长期受噪音影响，无法明确听力受损是否与此次发病有关。（3）目前尚无VN的确诊性试验方法，主要根据临床表现与体格检查诊断，需要与其他导致眩晕的疾病进行鉴别。

通过本例的诊治，笔者有以下5点治疗体会。（1）头晕或眩晕为主诉的患者，在门诊十分常见，其病因众多，而病因诊断中病史问诊至关重要，根据病史可使大多数患者明确诊断方向。在清晰的诊疗思路下，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断，从而减少误诊、漏诊。（2）前庭康复治疗，是通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现的，其机制包括前庭适应、替代和习服，通过脑干、小脑通路的再组织，重调眼动及姿势控制程序。Brandt-Daroff训练、Cawthorne-Cooksey训练、姿势控制训练及眼动训练等均是其主要手段，目的是重建患者的视觉、本体感觉及前庭传入信息整合功能，调动中枢神经系统的代偿能力，减轻或消除患者的眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量[12]。目前前庭神经炎的治疗主要局限于急性期使用小剂量激素或者倍他司汀治疗，但大部分患者在很长的一段时间内仍有头重脚轻感、持续性头晕和失衡感，患者越早开始前庭康复锻炼，前庭功能恢复越快、越完全[13]。应尽早开始个体化的前庭康复锻炼，并协助患者在家庭或社区医院进行前庭功能康复。（3）从患者实际出发，全面评估、密切随访。除解决患者主要问题外，对患者的颈椎病及高脂血症也应给予指导，反复沟通宣教，让患者正视自身健康问题，做到全面管理、连续性照顾，体现全科医生诊疗特色。（4）临床上，常有医生将头晕或眩晕、尤其是老年人头晕的病因归结于颈椎病，这样的认识比较片面。实际上，以急性持续性眩晕起病的非前庭周围系统的疾病并不多见，多数国内外专家对颈源性头晕/眩晕的概念和机制仍持谨慎态度[14]。（5）该患者病程中无发热、头痛、肢体无力等不适，神经系统体征阴性，但其为老年女性，起病急骤且呈持续性，同时考虑其有高血压家族史，辅助检查提示高脂血症，具有脑血管事件危险因素，全科医生应高度警惕患者是否有危急症出现，必要时及时转诊[7]。

总之，对于头晕或眩晕为主诉的患者，医生首先要明确什么是眩晕，如何鉴别头晕和眩晕。根据疾病病因分类，结合患者的症状、体征，辅以实验室检查等手段，对患者进行综合诊断、动态评估，并采取个体化的治疗方案，必要时及时转诊。

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