双相障碍：心境的 “潮起”与“潮落”

荷兰后印象派画家梵高（1853-1890），因其作品具有鲜明的个人色彩和表现力深受后人喜爱。但梵高的一生却颠沛流离，37岁就结束了生命。梵高死后，后人推断他患了双相障碍。为了纪念梵高的逝去，同时让更多的人了解双相障碍，关注双相障碍患者的心理健康状况，世界双相障碍协会（ISBD）将梵高的生日（3月30日）定为世界双相障碍日（World Bipolar Day）。其实不只是梵高，还有许多富有创造力的人如美国作家海明威（1899-1961），英国小说家弗吉尼亚·伍尔夫（1882-1941）等也患有双相障碍。这类人往往在躁狂或轻躁狂时期表现得灵感泉涌，创作的动力和作品产出大大提升，而在抑郁时不仅没有什么显著成果，还可能因为抑郁发作自杀身亡。

双相障碍的发病率及主要表现

双相障碍是一种抑郁发作和躁狂发作交替出现、反复发作的疾病。全球疾病负担研究数据显示，2013年全球范围内男性双相障碍患病率为0.8%，女性为0.6%，年龄段多分布在25～34岁。黄悦勤等人对全国性精神障碍流行病学调查表明，我国双相障碍的终身患病率为0.5%，年龄多分布在35～49岁之间，患病率不存在性别之间的差异，也不存在农村和城市的差异。

双相障碍患者发作时的症状表现在不同时期差异较大。在躁狂发作时，患者会表现出明显的兴奋和情绪高涨，主要表现为精力充沛、言语增多、思维灵敏、自我感觉良好;个体会不知疲惫地计划或参与一些活动，活力增加，睡眠减少;躁狂状态下的个体还可能会放纵自己，做出一些不计后果的冒险行为（如过度消费等）。而当患者抑郁发作时，则表现为心境低落、兴趣减退、精神运动性迟滞、睡眠差，以及缺少精力;除此之外，患者还会表现出一定程度的社交退缩行为和活动减少。双相障碍患者都会在不同时期表现出躁狂发作或抑郁发作，可能会先经历躁狂发作，也可能先经历抑郁发作，而在躁狂或抑郁发作的间隔则可能有一段较为稳定的不发作时期。不论是哪个发作期，双相障碍都会给个体造成社会功能损伤，影响其正常生活和发展。

双相障碍的类型

根据美国精神病学会（APA）颁布的《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5），双相障碍主要分为三种类型：双相Ⅰ型、双相Ⅱ型和环性心境障碍。每种类型障碍的症状体现可能因人而异，从宏观视角来看，这三类障碍的共同特点是都会出现一定程度上的躁狂发作，且躁狂或抑郁发作的出现都不能用其他精神病性障碍解释。

双相Ⅰ型表现为躁狂或躁狂-抑郁混合发作，是最典型的双相障碍。这种类型的双相障碍患者一生中至少有一次躁狂发作，也可能经历过一次混合发作。通常还会出现至少一次抑郁发作，该类患者的抑郁发作往往较为严重，但并不是每位双相Ⅰ型患者都会经历抑郁发作。

双相Ⅱ型表现为轻躁狂发作和抑郁发作。这类患者不会经历全面的躁狂发作，但会出现至少一次重度抑郁发作以及至少一次轻躁狂发作，也有可能面临两者交替出现。

环性心境障碍表现为轻躁狂和轻度抑郁的交替出现，属于较为温和的双相障碍。这类患者同样会出现周期性的情绪波动，只是不符合重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作，且不符合任何精神病性障碍的诊断标准。但是，患者自己及身边的人能注意到这些情绪的异常起伏，而且能体会到明显的痛苦或功能损害。环性心境障碍的病程长，是一种慢性心境障碍，在艺术家和作家中十分常见，如保罗·高更、柴科夫斯基等就一直患有这类双相障碍。

保罗·高更《带光环的自画像》他反对印象主义那种客观再现自然的艺术追求：“艺术是一种抽象，它从自然中分离出来，而较少考虑自然。”

双相障碍患者所表现出的情绪上的明显变化往往可以被周围人观察到，因此人们在生活中有较大概率能够及时发现和应对。鉴于这类疾病往往会给患者及家属带来很大痛苦，因此明确诊断类型对患者的治疗与预防复发都有重大意义。

双相障碍和抑郁障碍的区别

双相障碍和抑郁障碍存在很多相似之处。比如，两者都存在一定程度上的低落、消极情绪，以及较高的自杀自伤风险。对于大众来說，要弄清这两种疾病的概念并不容易，就连临床诊断也可能存在误诊。因此，厘清双相障碍与抑郁障碍的区别，对患者、家属及相关临床工作者都至关重要。

在症状表现方面，抑郁障碍患者主要表现为有超过两周以上持续且明显的情绪低落、失眠、食欲减退、自卑感，以及注意力分散等症状，但不会出现兴奋或躁狂发作。双相障碍的部分症状可能比抑郁障碍更加明显，例如更加严重的烦躁、内疚、行动迟缓，以及难以控制的情绪波动等。此外，与抑郁障碍相比，双相障碍患者更可能同时合并精神病性症状（如幻觉、妄想等），患者会难以分清幻想与现实，在工作和社交方面也会遇到重大问题。

在治疗方案选择方面，抗抑郁剂是抑郁障碍治疗的首选药物。然而，对双相障碍患者来说，抗抑郁药的使用则可能引发躁狂或轻躁狂发作，还可能会加速躁狂和抑郁的交替出现，在临床上使用须慎重。

在社会政策方面，根据我国《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》，双相障碍属于严重精神障碍，需要具有精神障碍诊疗资质的医疗机构进行发病报告并建档。与抑郁障碍相比，双相障碍患者往往需要更加密切的关注与照料，因此，建立完善的医院—社区—学校支持系统对双相障碍的治疗、护理格外重要。

综上所述，双相障碍和抑郁障碍的相似之处主要体现在其抑郁发作的情绪表现及较高的自杀自伤风险，区别之处则体现在症状表现、药物选择和社会政策三方面。因此，分清双相情感障碍和抑郁障碍，在临床治疗和社会治理中都非常重要。

双相障碍与自杀

双相障碍不仅给患者带来强烈的精神痛苦，还严重威胁着患者的生命。《JAMA Psychiatry》2015年研究报道，双相障碍患者的全因死亡率约为普通人群的2倍，而自杀则是导致患者死亡的重要原因之一。流行病学数据显示，约34%的双相障碍患者在一生中尝试过自杀，其自杀风险约为普通人群的20～30倍。甚至许多研究发现，双相障碍的自杀风险即使在各类精神障碍中也当属最高。

目前，在雙相障碍人群中，已知的自杀风险因素包括：单身、独居、失业、自杀未遂史、近期或当前的抑郁发作、更小的起病年龄、童年创伤史，酒精或药物滥用等。双相障碍患者经历着抑郁与躁狂的双重煎熬，病情的反复、治疗的负担、功能的减退，以及相关的神经生物学改变等都可能成为其自杀的导火索。

不论是从临床诊治还是科学研究的视角看，患者的自杀都不能简单地归结于某个单一因素，更不能将其归结为患者的“脆弱”或“自私”。精神科医生、心理治疗师、社会工作者、媒体等各界人士应共同协作，帮助患者、家属及社会大众重视双相障碍的自杀问题、了解其风险因素，并进一步加紧预防。值得欣慰的是，当前全国各地均建立起了专业的自杀干预与心理援助热线，在一些危机时刻，拨打我国紧急公共电话“110”“120”等也能获得有效支持。

双相障碍的治疗

1药物治疗

药物治疗是双相障碍治疗的基础。目前，我国主要使用心境稳定剂（如碳酸锂、丙戊酸盐等）与非典型抗精神病药物（如奥氮平、喹硫平等）进行治疗。除此之外，由于抗抑郁剂可能增加双相障碍的转相率，其在临床上的使用多作为心境稳定剂的辅助用药。在疾病发展的不同时期，用药也会有所调整。对于患者来说，重要的是观察自身症状变化，定期复诊，并谨遵医嘱服药。

2物理治疗

物理治疗方法能有效辅助药物作用，主要包括无抽搐电休克治疗（MECT）与重复经颅磁刺激（rTMS）。MECT常用于双相障碍急性期，尤其适用于患者存在较高自杀风险、严重精神病性症状、抑郁躁狂症状持续时间长未缓解等情况。rTMS是一种新型的无创物理疗法，已有研究发现其在双相障碍中疗效显著，目前仍有许多研究者在进一步探究其使用效果及安全性。

3心理治疗

心理治疗也是双相障碍的主要辅助疗法，包括认知行为治疗、心理动力学治疗、辨证行为治疗、人际关系治疗等。心理治疗有助于辅助患者的症状改善，并从治疗依从性、情绪调节策略、人际关系适应、自身人格发展等多个侧面为患者提供帮助。

4社会干预

作为纳入国家重性精神障碍的疾病之一，双相障碍不仅需要在医院得到有效处理，也需要各社区与社会工作者的倾力合作。当前，已有国内研究报道社区综合干预对双相障碍患者的功能康复、生活质量维持存在的正向作用。除了社区帮扶外，双相障碍患者还可以参与各类社会互助小组，在校学生也可以积极寻求学校心理教师、辅导员的帮助。

5如何自助

不论是哪一类精神障碍，疾病的缓解、康复都是患者与医生共同努力的结果。对于双相障碍患者来说，稳定作息、适量运动、健康饮食、维持社交等个人生活方式的调整就可以作为有效的自助手段。当然，患者也可以进一步学习与疾病相关的科普知识，加强对自身症状的理解，了解各种求助渠道等。

徐一峰 教授，主任医师，博士研究生导师;专业技术二级;上海交通大学学术委员会委员、学位评定委员会委员;上海交通大学Bio-X 研究院特聘教授;上海交通大学医学院精神卫生学系主任;上海市重性精神病重点实验室主任;上海市精神卫生研究所所长;上海市中医神志病研究所所长;复旦大学精神卫生研究院院长;世界卫生组织/ 上海精神卫生研究与培训合作中心主任;General Psychiatry 主编;中国医师协会精神科医师分会第三届会长;中国医院协会理事、中国医院协会精神病医院分会主任委员;中国医促会精神健康医学分会主任委员;中华医学会精神病学分会常委、生物精神病学学组组长。