失眠该如何合理用药？

于皖豫

以往研究发现，在典型的精神疾病治疗中，50%至80%的患者受到慢性睡眠问题的影响，而在普通人群中，这一比例仅为10%至18%。睡眠问题在焦虑症、抑郁症、躁郁症和注意缺陷多动障碍（ADHD）患者中尤为常见。

临床上对成人和儿童的研究表明，睡眠问题可能会增加某些精神疾病的风险，甚至直接导致某些精神疾病的发展。睡眠和心理健康之间相互关系的大脑机理尚未被完全理解。但神经成像和神经化学研究表明，良好的睡眠有助于培養精神和情绪的适应力，而长期睡眠中断则为消极思维和情绪脆弱创造了条件。

每隔90分钟，一个正常的睡眠者就会在两种主要的睡眠类型之间循环——尽管在一种或另一种睡眠类型中所花费的时间长度会随着睡眠的进展而变化。

在“安静”睡眠期间，一个人会经历四个逐渐加深的睡眠阶段。体温下降，肌肉放松，心率和呼吸变慢。安静睡眠的最深阶段会产生有助于增强免疫系统功能的生理变化。

另一种睡眠类型是快速眼动睡眠（REM），这是人们做梦的时期。体温、血压、心率和呼吸增加到人们清醒时测量的水平。研究报告称，快速眼动睡眠可以增强学习和记忆能力，并以复杂的方式促进情绪健康。

尽管科学家们仍在试图梳理出所有的机制，但他们已经发现，睡眠中断——影响神经递质和应激激素等的水平——会对大脑造成严重破坏，损害思维和情绪调节。通过这种方式，失眠可能会加剧精神疾病的影响，反之亦然。

临床上有70多种睡眠障碍。最常见的问题是失眠（难以入睡或保持睡眠）、阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸紊乱，导致多次醒来）、各种运动综合征（不愉快的感觉，促使夜间坐立不安）和嗜睡症（极度困倦或在白天突然入睡）。睡眠障碍的类型、患病率和影响因精神病学诊断而异。

大多数抑郁症患者都有失眠症，但大约五分之一的人患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。睡眠问题会增加患抑郁症的风险，还会影响预后。以往研究发现，与没有睡眠问题的患者相比，持续失眠的抑郁症患者对治疗的反应较小。即使患者在接受抗抑郁治疗后情绪有所改善，日后抑郁症复发的风险也更高。与能够正常睡眠的抑郁症患者相比，经历睡眠障碍的抑郁症患者更有可能想到自杀并死于自杀。在双相情感障碍患者中，在躁狂或双相抑郁发作之前，失眠以及其他睡眠问题会恶化，而睡眠不足会引发躁狂。睡眠问题也会对情绪产生不利影响，并导致复发。同时，失眠也可能是患焦虑症的一个风险因素，虽然不像重度抑郁症那么严重，但失眠会加重焦虑症的症状或阻碍康复。此外，各种睡眠问题影响了25%至50%的多动症儿童，典型的问题包括入睡困难、睡眠时间缩短和睡眠不安。

在某些方面，针对最常见的睡眠问题——失眠，推荐的治疗方法对所有患者都是一样的，无论他们是否也患有精神疾病。基本原则是生活方式的改变、行为策略、心理治疗和必要的药物治疗相结合。

● 生活方式改变。大多数人都知道咖啡因会导致失眠，但酒精和尼古丁也是如此。酒精最初会抑制神经系统，这有助于一些人入睡，但几个小时后效果就会消失，人们就会醒来。尼古丁是一种兴奋剂，会加速心率和思维。放弃这些物质是最好的，睡前尽量避免摄入。

● 体力活动。有规律的有氧运动可帮助人们更快地入睡，花更多的时间在深度睡眠中，并减少夜间醒来的次数。

● 睡眠卫生。许多专家认为，人们“学会”失眠，就能“学会”如何睡得更好。“睡眠卫生”一词经常被用于一些小贴士，比如保持规律的睡眠和起床时间表，只在卧室睡觉，保持卧室黑暗，远离电脑或电视等干扰。一些专家还建议睡眠再训练：保持更长时间的清醒，以确保睡眠更宁静。

● 放松技巧。冥想、引导式想象、深呼吸练习和渐进式肌肉放松（肌肉交替紧张和放松）可以对抗焦虑和快速思考。

● 认知行为疗法。因为患有失眠症的人往往会全神贯注于无法入睡，认知行为技术帮助他们改变消极的期望，并试图建立更多的信心，他们可以有一个良好的睡眠。这些技巧也可以帮助改变“指责游戏”，即把白天的每一个个人问题都归咎于睡眠不足。

如果这种非药物干预还不够，另一种选择是药物治疗。治疗睡眠问题的药物有很多。在某些情况下，睡眠障碍和精神问题都可以用一种药物治疗。

虽然选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是治疗抑郁症的主要药物，但有些可能会导致或加重失眠。没有这种副作用的替代品包括5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药和米氮平。

另一件需要注意的事情是：一种对褪黑素受体起作用的失眠药物雷美替安（Rozerem），可能会加剧抑郁症。此时就可能需要将抗抑郁治疗与安眠药结合起来。一项对545名抑郁症患者进行的安慰剂对照研究发现，联合使用右佐匹克隆（Lunesta）和氟西汀（Prozac）可以改善情绪和睡眠。另一项研究发现，在成功的SSRI治疗后，用唑吡坦（安必恩）治疗失眠症，可以改善睡眠和日间功能。

研究人员还没有对双相情感障碍患者进行大量的助眠测试。最常用于治疗双相情感障碍患者失眠的药物是较新的苯二氮卓类药物，如右佐匹克隆、扎莱普隆（索纳塔）和唑吡坦。两种抗惊厥药加巴喷丁和噻加宾（加比特瑞），也可治疗双相情感障碍患者的失眠。三环类抗抑郁药，虽然经常用来缓解睡眠问题，因为它们具有镇静作用，但可能会引发双相情感障碍患者的躁狂。同样，抗精神病药物可能会加重这一人群的睡眠相关觉醒障碍。

阿普唑仑（Xanax）和替马西泮（Restoril）等苯二氮类药物不仅有助于治疗失眠，还可用于治疗焦虑，因此当患者同时患有这两种疾病时，可考虑使用这些药物。临床病例报告表明，普瑞巴林（一种纤维肌痛药物）和抗惊厥药物（噻加宾）也可能有助于治疗广泛性焦虑症患者的失眠。

哌甲酯（利他林）等兴奋剂常用于治疗儿童多动症，但可能导致失眠。只在一天的早些时候服用兴奋剂或使用缓释制剂可能会有帮助。

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