腹部扭转运动对帕金森病患者抑郁、便秘、运动症状和生活质量的效果

席晓明，毕鸿雁

1.山东中医药大学康复医学院，山东济南市 250355；2.山东中医药大学附属医院康复科，山东济南市250014

0 引言

神经系统疾病现在是全球残疾的主要来源，世界上增长最快的神经系统疾病是帕金森病。从1990年至今，帕金森病患者人数急剧增长，超过600 万，因其受老龄化的推动，到2040年，这一数字预计将再次翻番，达到1200 万以上[1]。目前临床治疗帕金森病以左旋多巴、多巴胺等药物治疗为主，但是随着用药时间的延长，各种不良反应随之出现，大大降低了药物治疗的依从性，直接影响治疗效果和康复[2-3]。

近年来，人们发现了脑-肠轴在维持体内动态平衡中的重要性。微生物群和大脑通过各种途径进行双向交流[4]。抑郁症等不良生物状态可能反映了大脑对肠道的信号传导改变，而肠道微生物对大脑的信号传导改变则可能在增强大脑改变方面发挥了作用[5]，最近也有研究初步验证肠道菌群是治疗抑郁的途径[6-9]。便秘也是肠道菌群失调的结果[10]。肠道菌群通过脑-肠轴可改变大脑中枢神经系统功能，从而影响帕金森病患者运动功能障碍[11]。根据以上研究，通过调整腹部功能来调节肠道菌群，理论上可改善帕金森病患者抑郁、便秘及躯体功能状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年3月至10月在山东中医药大学附属医院住院的帕金森病患者66例，符合帕金森病诊断标准(2016版)[12]。

纳入标准：①无视、听觉及注意力、精神意识障碍；②Hoehn-Yahr 分期Ⅲ期及以上，帕金森后拉试验阳性，可在保护下或独立室内步行＞20 m；③转身移动时，出现明显站立不稳，日常生活活动轻度受限，基本独立；④具有慌张步态或冻结步态，或单足闭目时间＜6 s，近两年每年跌倒次数＞2 次；⑤汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分≥7分，慢性便秘严重度量表(Chronic Constipation Severity Scale,CSS)评分≥7 分，39 项帕金森病测量问卷(Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)评分＞39分；⑥同意参加研究并签署知情同意书。

排除标准：①患有严重心、肺、肝、肾等疾病或癌症；②因创伤、骨折、手术等原因不能站立；③并发认知功能障碍或精神疾病；④患有急性炎症或发热；⑤继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征。

脱落标准：①因个人原因突然出院或转院；②自动放弃参加试验。

剔除标准：①依从性差；②病情恶化，或出现严重并发症不宜继续进行治疗。

采用随机数字表法将患者分为对照组(n=33)和试验组(n=33)。两组性别、年龄、病程和Hoehn-Yahr分级无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究已经山东中医药大学附属医院伦理委员会批准[No.(2021)伦审第(025)号-KY]，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均接受常规治疗，试验组在此基础上增加腹部扭转运动训练。

1.2.1 常规治疗

常规治疗包括常规康复训练和常规抗帕金森药物治疗。常规康复训练内容参照欧洲帕金森病物理治疗师协会2014 版的《欧洲帕金森病物理治疗指南》[13]，主要包括以下几方面内容：①重心转移和平衡训练；②从椅子上站起、坐下训练，从床上起来、躺下及翻身训练；③肌力、耐力训练；④口令指导下的步行训练；⑤障碍步行训练；⑥大步直线行走并配合上肢节律摆动；⑦穿衣、洗漱等日常生活活动训练。所有患者常规康复训练均在康复治疗师指导下进行。训练项目和强度根据患者功能状态而定，每次训练30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

康复治疗师试验前均经过相同的专业培训，能够熟练掌握训练内容。

1.2.2 腹部扭转运动

腹部扭转运动训练共2 个动作，源于丁光迪《诸病源候论养生方导引法研究》腹胀候养生方导引法中的第(1)条和第(5)条[14]。组间短暂休息，训练约30 min。每周5 d，共8 周。正式训练前由专业人士进行指导，包括讲解动作要领和注意事项。正式训练阶段记录每天练习后的感受。动作要领如下。

1.2.2.1 尽髆筑肚

取蹲坐姿势，即臀部和两脚底着地而坐，屈肘，两手固握(即拇指屈曲，其余四指握住拇指)，拳眼向上，置于胸前胸骨柄处；两肩臂左右上下摇摆，躯干随着肩臂的摇摆而摇摆倾斜，共21次；然后低头看向肚子，两手沿冲脉从上往下按摩到脐下，共21次。重复7次为1组，每天2组。

1.2.2.2 四方转腰

缓缓平举双臂，掌心相对，抬至与地面平行，转身到最大限度，收回，往相反方向转动到极限，收回，进行7 次；然后手臂自然下垂。双臂举起，躯干缓缓后仰至极限，然后脊柱逐节前屈，双手指尽量触地，进行7次。重复7次为1组，每天1组。

患者在相对宽阔无杂物、地面平坦、光线充足的环境中训练；由专业人士在旁边予以保护；心率控制在(220-年龄)×(55%～65%)的范围，训练强度根据心率检测进行调整；衣着宽松，训练后微出汗为宜，防止受风。

专业人士均为中医导引组成员，经过相同的专业培训，对于导引理论知识、导引基本功和本研究干预动作均熟练掌握，并了解干预动作的注意事项及易出现的错误动作。

1.3 疗效评价

治疗前后，由同一名未参与治疗且对分组情况不知晓的康复治疗师进行评定。

1.3.1 HAMD

HAMD 共24项，10项分为0～2级，14项分为0～4级。＜7 分，正常；7～＜17 分，可能患有抑郁症；17～24 分，肯定患有抑郁症；＞24 分，患有严重抑郁症。评分越高，抑郁程度越严重。

1.3.2 CSS

CSS 共8 项，7 项分为0～5 分，1 项分为0～2 分，分值越高，便秘程度越严重。

1.3.3 计时“起立-行走”测试(Timed "Up and Go" Test,TUGT)

在离座椅3 m 远的位置放明显标记物。患者坐在座椅上，臀部和背部紧贴座椅，测试者发出“走”的口令后开始计时，同时患者自然起身走至标记物处然后返回坐下，恢复到原位时停止计时。重复测试3次，取均值。

1.3.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)评分

BBS包括动态和静态平衡功能评定，共14项，总分56 分，得分越高，平衡能力越好。0～20 分，平衡功能差，需乘坐轮椅；21～40 分，有一定平衡功能，需在辅助下步行；41～56 分，平衡功能较好，可独立步行。＜40分提示有跌倒风险。

1.3.5 PRO-KIN平衡仪

采用PK-254 平衡仪系统(意大利TECNO-BODY公司)进行平衡功能测量。平衡板下放置4个锁块，选择静止稳定性评估模块。患者赤脚，以A1A5为对称轴站立，两足弓内侧缘相距10 cm，足弓最高点在A3A7轴上，两臂自然下垂，目视前方。测量30 s 内身体压力中心运动轨迹长和压力中心运动轨迹所形成的椭圆面积，数值越小提示姿势控制及平衡功能越好。

1.3.6 PDQ-39

PDQ-39由39个项目组成，从认知、交流、精神、日常生活8 个维度进行评估，每项0～4 分，评分结束后将分值换算成标准分，评分越高，生活质量越差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。所有计量资料服从正态分布，以()表示，组内比较和组间比较分别采用配对t检验和独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组HAMD 评分、CSS 评分、TUGT 时间、BBS 评分、平衡仪压力中心运动轨迹长和椭圆面积、PDQ-39 评分均无显著性差异(P＞0.05)，治疗后均显著改善(P＜0.001)，且试验组均明显优于对照组(P＜0.01)。见表2～表8。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较

表3 两组治疗前后CSS评分比较

表4 两组治疗前后TUGT时间比较 单位：s

表5 两组治疗前后BBS评分比较

表6 两组治疗前后平衡仪压力中心运动轨迹长比较单位：mm

表7 两组治疗前后平衡仪压力中心椭圆面积比较单位：mm²

表8 两组治疗前后PDQ-39评分比较

3 讨论

抑郁症在帕金森病患者中很常见，发病率达40%～45%[3,15]，其中大多数为轻度到中度抑郁[16-17]。除了影响情绪之外，还会造成许多其他临床症状，如认知缺陷、睡眠障碍、运动功能障碍和精神类疾病等[18]。虽然抑郁症在帕金森病患者中发病率高，但常被忽视，阻碍康复治疗进程，甚至会加重病情，导致患者死亡。肠道菌群的失衡会导致内分泌、免疫和代谢的紊乱[11]，其相关代谢产物通过一系列生化和功能输入与宿主相互作用，并通过脑-肠轴影响与抑郁密切相关的脑部区域功能[19-22]。有研究表明[23]，用生物素、益生菌调节肠道菌群可改善大脑功能及抑郁等脑-肠轴疾病。目前临床上帕金森病患者抑郁的治疗以药物为主，经颅磁刺激和脑部深刺激等方法为辅，但是药物治疗带来的副作用及目前这些疗法昂贵的治疗费用，让很多患者望而却步，从而耽误治疗，影响患者的康复[3]。

本研究显示，腹部扭转运动能够显著降低帕金森病患者HAMD 评分，明显改善患者抑郁状态。腹部扭转运动通过脊柱的前后、左右及环转运动，可牵拉、挤压胁腹部，增加腹部压力。腹部推拿对腹部产生机械性刺激，以脑-肠轴为通路，通过脑肠肽的传输而作用于中枢神经系统[24-25]，使其产生电信号和化学信号的改变[26-27]。目前并没有腹部扭转运动通过脑-肠轴通路作用于中枢神经系统的研究，但是腹部扭转运动与推拿、摩腹的作用方式相同，都是通过机械压力作用于腹部，故可能通过脑-肠轴系统影响中枢神经系统功能改善抑郁。且腹部扭转运动可以增加乐趣和积极性，有助于转移患者注意力，改变其周围环境[28-29]，从而改善抑郁症状。

便秘是帕金森病患者胃肠道症状中最常见的，约占70%～80%，常比运动症状出现早10 年[30]，其与非多巴胺能通路改变有关，严重影响帕金森病患者的生活质量[31]。越来越多的证据表明，肠与脑联系是帕金森发病的关键因素，迷走神经负责将病变的α 突触核蛋白从胃肠道运输到脑，而肠道菌群的变化是α 突触核蛋白病变的危险因素[32]，也是导致便秘的主要原因[33]。

本研究显示，腹部扭转运动能够显著降低帕金森病患者CSS 评分，明显改善便秘症状。肠道菌群与脑通过脑-肠轴系统进行双向调节[23,34]，平衡此双向调节有利于便秘症状的改善[35-36]。腹部扭转运动主要通过此机制改善便秘；还直接对腹部进行牵拉和挤压，促进胃肠的蠕动和腹部血液循环，改善帕金森病患者便秘症状。

平衡功能、步行功能、动作迟缓等运动症状几乎伴随着每个帕金森病患者，严重影响他们的日常生活活动及社会参与能力。其中动作迟缓是帕金森最典型的临床症状[37]，主要表现为发起动作困难、执行困难、运动缓慢以及反应迟钝[38]，主要与精细运动控制能力减退或丧失有关[39-40]。平衡功能和步行功能往往相互依赖、相互作用，可能有共同的神经机制[41-42]，但是目前此结论仍具有争议[43-45]。目前手术和医疗干预尚无法达到目标效果，而体育运动可以有效改善患者的状况[46-48]，是各种运动障碍康复的基础[43]。

本研究显示，腹部扭转运动能够显著降低帕金森病患者TUGT 时间，增加BBS 评分，减小平衡仪压力中心运动轨迹长和椭圆面积，明显改善平衡功能和步行功能。帕金森病患者的冻结步态和跌倒与异常的双侧协调和转向有关，直接影响平衡功能和步行功能[49]。首先，腹部扭转运动通过缓慢的脊柱和肩臂旋转运动，能够启动肌肉的正常募集顺序，锻炼患者头颈-躯干以及手臂的协调性和平衡控制能力，提高肌力和耐力，从而改善帕金森病患者动作迟缓，平衡功能和步行功能等姿势控制问题[50]。其次，躯干旋转运动能够让脊柱旁小肌肉群有节奏地交替收缩振动，从而使压力中心向中外侧进行周期性、节律性转移，相当于模拟步行过程，对于平衡功能和步行功能的改善具有积极意义[51]。再次，腹部扭转运动对腹部有较好的刺激效果，以脑-肠轴为通路，改善大脑中枢神经系统功能[24-27]，从而增强大脑对肢体的控制。

帕金森病患者的生活质量受身体僵硬、静止性震颤、动作迟缓、姿势控制障碍等运动症状和抑郁、焦虑、睡眠障碍、便秘、认知情感障碍及感觉障碍等非运动症状的双重影响[52]。运动锻炼被誉为帕金森病的新疗法，因其具有消费低、副作用小等特点，被广大帕金森病患者所接受[53]。

本研究显示，腹部扭转运动能够显著降低PDQ-39评分，可以明显改善帕金森病患者生活质量。腹部扭转运动作为运动的一种形式，对于帕金森病患者的运动症状和非运动症状均具有明显改善作用[54]，从整体上改善生活质量。

本研究还发现，腹部扭转运动对震颤、身体僵硬和睡眠也具有一定疗效，但是并没有记录相关试验数据。我们选取的腹部扭转运动动作，对整个脊柱、胁腹部具有很好的牵拉效果，可以促进肌肉筋膜等软组织的松解，改善脊椎小关节挛缩情况，且在缓慢运动的过程中，锻炼的是机体小肌群，提高了帕金森病患者保持身体姿势的能力，有利于震颤和身体僵硬情况的缓解。

综上所述，本研究所选取的腹部扭转动作可以改善帕金森病患者的抑郁、便秘、步行功能、平衡功能、动作迟缓及生活质量，尤其对于帕金森病患者的社区康复和家庭康复是很好的选择。对于震颤、僵硬和睡眠的疗效需进一步试验研究。因目前导引治疗体系尚未健全，没有形成规范的、标准的模式，故可作为帕金森病治疗的补充疗法，以提高临床疗效。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。