“芪芍清淋方”治疗气阴两虚型女性反复发作性尿路感染的临床疗效及预后分析

杨小琴，高瞻，邵魁卿，沈建武，陈豪特，丁家森，张泽家，王忠，谢佳琪

(中国中医科学院西苑医院泌尿外科，北京 100091)

尿路感染具有高发病率、高复发率、患病人群以女性为主等特点，其发病率在人类感染性疾病中居第二位[1]；调查研究显示，在首次尿路感染发作后，约27%的女性会在半年内反复发作1次，2.7%的女性会反复发作2次及以上[2]。尿路感染不仅严重降低患者的生活质量，还增加了社会经济卫生负担。女性反复发作性尿路感染(recurrent urinary tract infection，rUTI)是指在1年内发作至少3次以上，或半年内发作至少2次以上的尿路感染[3]。研究表明在女性人群中，气阴两虚证是主要证型[4]，患者表现为尿频、小腹不适，伴有倦怠乏力、手足心热，以及遇劳加重或复发，舌红少津，脉沉细或弦数或滑数等特点。

rUTI的治疗分为急性期和缓解期，其中急性期以快速清除病原菌为主，使用足量足疗程抗菌治疗方案[5]，而中医以清热利湿通淋为法。在rUTI缓解期治疗的重点为改善患者的临床症状以及预防感染复发，美国泌尿外科协会/加拿大泌尿外科协会/女性尿动力学，盆腔医学及尿路重建学会指南[6]推荐使用长疗程、小剂量抗菌药物治疗方案。但有研究表明，该方案预防rUTI的发生只在用药期间有效[6]，且长期使用抗菌药会增加耐药菌产生[7]。因此，非抗菌疗法成为治疗rUTI的研究重点[8]，而中医药在缓解rUTI临床症状及降低复发率方面优势明显，能弥补单纯抗菌药治疗的不足[9-11]。本研究旨在分析芪芍清淋方治疗气阴两虚型女性rUTI的临床疗效及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年12月至2020年12月于中国中医科学院西苑医院泌尿外科门诊就诊的120例气阴两虚型女性rUTI患者的临床资料。按照治疗方法不同分为对照组和观察组，各60例。纳入标准：①符合气阴两虚型rUTI诊断标准的女性患者；②处于rUTI缓解期，经急性发作期正规足量抗菌治疗后，尿液分析结果阴性或部分指标弱阳性，伴有下泌尿系刺激症状以及全身症状者；③疗程≥4周；④随访时间≥12周；⑤具有完整的诊疗记录及随访资料；⑥患者均签署了知情同意书。排除标准：①泌尿系超声检查发现合并有结石、泌尿系梗阻或泌尿系统解剖畸形等复杂性尿路感染者；②检查发现存在妇科畸形及生殖道感染者。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)》[3]，rUTI指在1年内发作≥3次，或半年内发作≥2次，经尿液病原菌培养证实的单纯尿路感染。主要临床表现为下泌尿系刺激症状(尿频、尿急、尿痛)，排尿困难，尿后滴沥，可伴有血尿或出现急迫性尿失禁。尿液分析和尿细菌培养符合尿路感染的诊断。

1.2.2中医证候诊断标准 参照《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订本)》[12]及《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·单纯性下尿路感染》[13]中rUTI气阴两虚证的诊断标准。主症：①尿频；②倦怠乏力；③小腹不适。次症：①尿色黄赤；②遇劳加重或复发；③手足心热；④舌红、少津、脉沉细、弦数、滑数。具备主症3项或主症2项兼次症2项，即可诊断为气阴两虚证。

1.3治疗方法 对照组口服呋喃妥因肠溶片(山西云鹏制药有限公司生产，批号：C140102/A150103/C160608/C180402/C200201)，每次50 mg，每日1次；观察组在对照组的基础上口服芪芍清淋方加减治疗。芪芍清淋方基本组方：生黄芪15 g、党参10 g、生白术15 g、茯苓15 g、生地黄10 g、白芍10 g、生甘草10 g、当归6 g、牡丹皮10 g、苦参10 g，临证酌情加减，如小腹坠胀明显加升麻6 g、柴胡6 g；口干明显加玄参10 g；乏力明显加太子参10 g；便秘者加枳实10 g。剂型为水煎剂或颗粒制剂，服用方法为早晚两次分服。

1.4观察指标 观察两组患者的临床疗效，并记录两组患者治疗前后的气阴两虚证中医证候积分，尿液分析结果(白细胞计数、红细胞计数)，以及随访12周复发和不良反应(包括皮疹、恶心、腹泻)发生情况。参照《中药新药临床研究技术指导原则(试行)》[14]《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订本)》[13]进行治疗前后的量化评分：按主症(尿频、倦怠乏力、小腹不适)的重、中、轻、无程度，分别计6、4、2、0分；按次症(尿色黄赤、舌红少津、手足心热)的重、中、轻、无程度，分别计3、2、1、0分，整理患者病历，对首次和末次就诊时患者的症状进行评分。采用全自动尿沉渣分析仪(桂林优利特电子集团有限公司生产，型号：URIT-1500)检测尿液的白细胞计数和红细胞计数。

1.5疗效判断标准

1.5.1疾病疗效评价标准 ①症状、体征消失，连续检测2次清洁中段尿，尿液分析结果均为阴性，尿培养阴性，并于第2周、6周复查仍为阴性，为近期治愈，随访6个月未再复发为临床治愈。②症状、体征基本消失，尿培养为阴性，尿液分析接近正常为显效。③症状、体征减轻，尿培养偶有阳性，尿液分析明显改善为有效。④症状、体征无改善甚至加重，尿液分析改善不明显，或尿培养无改善，或第2、6周复查尿培养仍为阳性，菌种与上次相同为无效[15]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5.2证候疗效评价标准 ①症状、体征消失/基本消失，证候积分减少≥95%为治愈；②症状、体征明显改善，证候积分减少70%～<95%为显效；③症状、体征均有好转，证候积分减少30%～<70%为有效；④症状、体征改善，甚或加重，证候积分减少<30%为无效[15]。疗效评判计算公式(尼莫地平法)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组患者的年龄、治疗周期、病程及泌尿系超声异常和合并疾病患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组气阴两虚型女性rUTI患者的基线资料比较

2.2两组临床疗效比较 观察组的疾病总有效率为95.0%(57/60)，对照组为91.7%(55/60)，两组的疾病总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.536，P=0.464)，两组的疾病疗效比较差异无统计学意义(Z=1.131，P=0.258)；观察组的证候总有效率为98.3%(59/60)，对照组为61.7%(37/60)，观察组的证候总有效率高于对照组(χ2=25.208，P<0.001)，观察组的证候疗效优于对照组(Z=7.634，P<0.001)。见表2。

表2 两组气阴两虚型女性rUTI患者的临床疗效比较 (例)

2.3两组气阴两虚证证候评分比较 治疗前，两组的尿频、小腹不适、尿色黄赤、舌红少津评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的倦怠乏力、手足心热评分和症状总积分低于对照组(P<0.05或P<0.01)；与治疗前相比，治疗后两组的尿频、倦怠乏力、小腹不适、手足心热评分和症状总积分均降低(P<0.01)，对照组的尿色黄赤、舌红少津评分治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组的尿色黄赤、舌红少津评分低于治疗前(P<0.01)；治疗后，观察组的尿频、倦怠乏力、小腹不适、尿色黄赤、舌红少津、手足心热评分和症状总积分均低于对照组(P<0.01)。见表3。

2.4两组尿液分析结果比较 治疗前，两组的白细胞计数和红细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后，对照组的白细胞计数和红细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的白细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05)，红细胞计数低于治疗前(P<0.05)。治疗后，观察组的白细胞计数和红细胞计数均低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5两组复发率及不良反应发生率比较 随访12周，观察组的复发率为8.3%(5/60)，对照组为25.0%(15/60)，观察组的复发率低于对照组(χ2=6.000，P=0.014)。治疗期间，观察组出现皮疹1例、恶心1例，总不良反应发生率为3.3%(2/60)；对照组出现皮疹1例、恶心1例、腹泻1例，总不良反应发生率为5.0%(3/60)，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.209，P=0.648)。

表3 两组气阴两虚型女性rUTI患者气阴两虚证证候评分比较 [分，M(P25，P75)]

表4 两组rUTI患者治疗前后尿液分析结果比较 [个/μl，M(P25，P75)]

3 讨 论

在女性人群中，rUTI具有发病率高、病程长，且容易反复发作的特点。现代医学认为，这与rUTI患者机体存在局部或全身免疫功能低下的病理基础密切相关，病原菌容易反复侵袭机体[6]。中医理论认为，女性rUTI患者的主要病机以气阴两虚为本，湿热下注为标[4]，气虚主要是指脾气亏虚，阴虚则以肾阴亏虚为要。临床治疗rUTI的重点和难点在于减少本病的复发，在清除病原菌的同时，增强免疫力，中医治疗当益气养阴为主，兼顾清热化湿。呋喃妥因是《中国泌尿外科外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)》[3]推荐用于预防rUTI的一线用药，因其抗菌谱广，不易引起细菌耐药，故临床常用于预防rUTI。大量临床试验证实，中药联合抗菌药治疗rUTI疗效显著，且联合用药组的有效率明显高于单纯抗菌药组，复发率显著低于单纯抗菌药组[15-19]。但近年关于气阴两虚型女性rUTI的临床研究较少。

基于rUTI的病机及治疗原则，结合女性人群的发病特点，芪芍清淋方能很好地适用于缓解期女性rUTI患者，该方以四君子汤和芍药甘草汤为基础，佐加清热燥湿之品，以补气健脾养阴为主，兼以清热利湿，以期达到扶正祛邪、标本兼顾的目的。现代药理学研究证实，该方的主要组成药物党参、生黄芪、生地黄、白芍、白术、生甘草等作用于免疫系统，能提高机体免疫力，发挥双向系统调节全身，起到恢复紊乱免疫系统、补益机体正气的作用[20-23]；而牡丹皮、苦参可消炎、镇痛、抗病原微生物，起到清除机体余邪的作用[24-25]。诸药合用，以增强机体免疫力为主，兼顾清除病原微生物以及缓解炎性刺激症状，作用全面，标本兼顾。

本研究结果显示，观察组患者的平均治疗周期为10周，观察组的证候总有效率高于对照组，表明芪芍清淋方用于女性rUTI缓解期患者疗效确切。有文献报道，和法通淋汤治疗绝经期女性寒热错杂型rUTI的周期为12～16周，中医证候有效率为96.67%(58/60)[15]。另一项临床研究提示，补肾中药联合抗生素治疗绝经后rUTI 6周后，其总有效率为93.75%(30/32)[16]。同时本研究中，治疗后观察组的尿频、小腹不适、尿色黄赤、舌红少津、倦怠乏力、手足心热评分和症状总积分均低于对照组(P<0.01)，说明芪芍清淋方联合抗菌药能有效消除或缓解患者的临床症状，维持尿液中白细胞计数、红细胞计数以及亚硝酸盐在正常水平，起到一定的抗菌、抑菌疗效。本研究结果显示，随访12周，观察组与对照组的总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示芪芍清淋方联合呋喃妥因肠溶片治疗能有效改善气阴两虚型女性rUTI患者的临床症状，降低复发率，弥补单纯使用抗菌药治疗的不足。另外，芪芍清淋方联合呋喃妥因肠溶片在缩短rUTI疗程上也可能存在一定优势，这需进一步探索。

综上所述，芪芍清淋方治疗气阴两虚型女性rUTI临床疗效确切。但本研究存在一定不足：观察组为联合治疗方案，不能完全评估中药疗效，主要疗效评价指标为患者症状、尿液分析结果以及12周复发情况，缺少免疫学相关指标，未能评估对免疫功能的影响。下一步应开展更大样本量的临床观察，设置不同的疗程组，增设中药组，增加细胞免疫学等指标，以期为中医药治疗方案在临床防治rUTI的实践中获得更高的证据支持。