早期外环境良性刺激干预对NICU早产儿生命体征、疼痛、体质量及睡眠的影响

陈 梅 周 伟 陈燕霞 周 艳

胎龄28～37周之内、出生体重2.5kg以下或身长低于47cm的活产新生儿称为早产儿，多数早产儿因相关系统发育尚未完善使脱离母体后对生存环境适应力欠缺，生活能力不足而诱发多种感染或窒息等不良事件的发生[1]。临床针对早产儿的救治往往采用在新生儿重症监护室(NICU)实施各项生命支持技术，但NICU内环境、设备以及侵入性操作等因素将增加早产儿并发症发生风险，影响其近远期结局[2]。因此，临床应结合不同早产儿生理特点与需求，积极采取多样化、个体化、特异性护理方案，帮助早产儿改善存活后生存质量与健康结局。早期外环境良性刺激干预是以促进早产儿各功能发育为目标而开展有组织的综合干预活动[3]。研究证实[4]，早期干预根据早产儿个体需求和特点给予最佳照护措施，对调节早产儿消化、神经及循环各系统功能，稳定生理状态，促进生长发育等方面具有较高的应用价值。本研究探讨早期外环境良性刺激干预对NICU早产儿生命体征、疼痛、体质量及睡眠的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2021年3月我院NICU入住的98例早产儿作为研究对象。纳入标准：胎龄<37周；出生24h入院且生存时间>7d；家属自愿参与本研究并签署知情同意书；入院时无其他严重并发症。排除标准：需要插管及机械通气；伴有严重先天性心脏病；合并先天性遗传疾病；需要外科手术治疗；中途放弃治疗或转院者。根据抽签法将其分为观察组和对照组，各49例。对照组男性36例，女性13例；胎龄31～36+2周，平均(33.91±1.32)周；平均出生体重(2.3±0.3)kg。观察组男性32例，女性17例；胎龄30～36+2周，平均(33.37±1.37)周；平均出生体重(2.1±0.5)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，观察组实施早期外环境良性刺激干预，干预时间为1个月。

1.2.1早期外环境良性刺激干预方案[5](1)听觉刺激：母亲声音刺激,12min/次，2次/d；音乐治疗，20min/次，1次/d；宫音治疗，30min/次，2次/d。(2)触觉刺激：鸟巢式护理，10min/次，1次/d；袋鼠式照顾，5～10min/次，2次/d；抚触按摩，15min/次，3次/d；口腔运动，15min/次，2次/d。(3)良性护理：仰/俯卧位交替，整个住院期间；非营养性吸吮，5min/次，1次/d；家属参与式，1h/次，3次/周；环境音量控制，整个住院期间。

1.2.2早期外环境良性刺激干预的实施

1.2.2.1母亲声音刺激:早产儿出生48h内，采用录音笔进行母亲声音采集，内容为母亲安慰性语言、小故事、儿童歌曲等，由护士对声音进行降噪处理，完成后用早产儿床号、姓名为录音命名。在早产儿接受致痛性操作时将录音笔放置于早产儿双耳15～20cm处播放，音量保持40～50dB。

1.2.2.2音乐/宫音治疗:出生后第2～3d，分别在喂养前后、致痛性操作前后、睡前15～20min，通过用温箱内音箱播放中国传统五行音乐中正调式中的宫音或莫扎特钢琴曲，音箱距离早产儿头部20～30cm，音量控制40dB以下。

1.2.2.3袋鼠式照顾:待早产儿生命体征稳定后，指导早产儿母亲取半坐位，将只穿着尿布的早产儿放置于母亲胸腹部，使母婴最大面积皮肤接触，早产儿清醒时让其与父母进行目光交流，2次/d，5～10min/次,直至出院。护理过程中采用一次性脉氧探头，给予持续心电监护。

1.2.2.4鸟巢式护理/抚触按摩:鸟巢式护理,用温暖、柔软的绒布或床单做成鸟巢形状，模拟子宫内结构并将早产儿放置其中，将其四肢靠近身体中心，呈蜷曲状态。抚触按摩法,用双手涂抹润肤油，分别对早产儿头部、双颊、胸部、臀部、腹部、四肢、背部进行按摩，按摩过程中以轻柔的声音与早产儿对话，动作先轻柔后逐渐施加力度。

1.2.2.5口腔运动/非营养性吸吮：口腔运动,喂养前15min，由护士洗净双手，戴无菌手套依次对早产儿脸颊、口唇、牙龈、口腔内侧、舌头、硬腭等进行刺激，并密切注意生命体征。非营养性吸吮,针对吸吮能力或吞咽能力不协调者/经口喂养不耐受时或实施侵入性操作前后哭吵时，使用安抚奶嘴、吸吮自身手指、胃管喂养等，帮助早产儿消化功能成熟。

1.2.2.6仰、俯卧位交替/家属参与式：采用仰、俯卧位交替取位法对早产儿进行体位护理，体位2h变换一次为宜，体位变换时应注意呼吸道通畅，可适当在早产儿颈后用纱布条做支撑，预防头颈部伸展过度。家属参与式,由护士带领早产儿父母完成更衣、手卫生清洁后进入病室，在护士的床旁指导下负责完成4h早产儿非医疗性基础护理，包含独立完成早产儿喂养、洗澡换衣、抚触、更换尿布、脐部护理、皮肤护理等操作，学会观察早产儿异常情况及心率、血氧、体温、大小便、奶量记录和体重、头围监测，在早产儿清醒时与其对话、唱歌等。

1.2.2.7环境音量控制：保持NICU室内温湿度适宜，光线柔和，根据早产儿的体质量、成熟度、体温及病情，调节暖箱或远红外辐射床的温度。制定保持安静警示牌控制室内音量，根据美国环保署(EPA) 中音量控制要求，将白天音量控制在45 dB以下，夜间音量控制在35 dB以下，并要求医护人员遵守四轻原则(轻关门、说话、操作、走路)。

1.3 观察指标

(1)比较两组干预后体重恢复时间、每日睡眠时间、每日进奶量、住院时间等指标。(2)采用多功能心电监护仪在早产儿接受致痛性操作过程中持续监测，分别于早产儿干预前5min与干预后30min每20s记录一次心率及血氧饱和度。(3)采用早产儿疼痛量表(PIPP)[6]评估其急性疼痛强度，从皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、心率、血氧饱和度、觉醒程度、面部运动等进行评估，总分为0～21分。>12分为重度疼痛，需要非药物和药物的共同干预;7～12分为中度疼痛，需进行非药物干预;≤6分为轻度或无疼痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预效果的比较，表1

表1 两组干预效果的比较

2.2 两组干预前后心率及血氧饱和度的比较，表2

表2 两组干预前后心率及血氧饱和度的比较

2.3 两组干预前后疼痛评分的比较，表3

表3 两组干预前后疼痛评分的比较 (分,

3 讨论

早产儿由于宫内生长阶段不全，身体各器官功能尚未发育完善，免疫力与外界适应能力低下，极易并发多种不良病症，是早期发育异常的高危人群。随着医学模式与医疗技术的发展，临床对于早产儿护理目标不仅限于实施标准化的救治计划，且更重视早产儿存活后的近远期结局与生长发育状态。大部分NICU早产儿因诊治需要，住院期间需经历反复多次的致痛性操作，疼痛刺激可导致早产儿心率加快、血氧饱和度下降、血压及颅内压增高，还可引起早产儿啼哭、疼痛面容、肢体活动等明显的行为状态改变，甚至出现再灌注损伤和静脉淤血现象，影响脑部发育[7]。研究表明[8]，充分运用早产儿具有较强可塑性特点，在脑发育关键时期，通过提供早期良性刺激护理干预或改善NICU早产儿环境体验，帮助其尽快适应外界环境，以维持或达到最佳健康状态。

早产儿由于神经系统发育障碍，认知与运功功能发育不全，导致其出生后行为发育、学习能力、神经调节能力与足月儿存在显著差异。早期良性刺激干预是在神经可塑性理论基础上发展而来的干预形式，以大脑发育特点为依据，针对性实施丰富的外环境正性刺激，激发早产儿脑部潜能，促进脑部神经元尽快修复和发育，帮助早产儿调整大脑内的突触连接，以维持和促进早产儿行为发展和体格发育平衡，改善早产儿远期预后[9-10]。本研究早期外环境良性刺激干预是建立在早产儿综合评估基础上的整体护理，强调将早产儿视为单独的个体，重视早产儿神经系统、行为状态、自我规律的平衡程度。护理过程中密切观察和评估早产儿生理反应及早产儿系列行为，根据个体差异与需求提供针对性措施，以外在环境为切入点进行不断优化和完善，最大程度降低有害刺激，促进早产儿预后发展[11]。

早产儿出生体重与出生后早期体重增长情况是评价早产儿生长发育水平的重要预测指标，直接影响远期预后与健康结局。良好的体重增长速度与早产儿情绪、生长环境、喂养方式等因素密切相关，是早产儿体格正常发育的保障，可降低宫外发育迟缓，提高早产儿生存质量[12]。本研究早期外环境良性刺激干预的实施，从听觉刺激、触觉刺激以及良性护理等方面，制定相应护理目标与内容，重在稳定早产儿情绪及生命体征，开发早产儿内在潜能，改善早产儿睡眠质量与喂养质量，促进其生长发育。通过鸟巢式护理、光线与温度的调整、室内音量的控制等措施调整护理环境，为早产儿模拟子宫内环境，提升其安全感，降低外源性刺激而导致的不良事件发生，有利于改善早产儿睡眠质量，为增加体重提供首要条件。非营养性吸吮可促进5-羟色胺释放，稳定早产儿情绪，为其缓解疼痛，减少哭闹以降低耗氧量和能量消耗，改善呼吸功能。通过宫音与音乐治疗对早产儿产生听觉器官的信号刺激，可调节运动神经系统及呼吸、循环、消化、免疫系统等功能，促进生长发育。此外，口腔运动干预对早产儿唇部和口腔内各组织肌肉进行感官刺激，可改善口腔功能，提高经口喂养和全口喂养质量，增加早产儿奶传递速度和奶摄入量。

通过母亲声音刺激、袋鼠式护理与抚触按摩，增加母婴皮肤间的亲密接触，提升母婴情感与早产儿心理安慰的同时，可有效降低早产儿心率，稳定其生理行为状态平衡，还可提高早产儿经口喂养率，促进食物的吸收，改善其消化系统功能，促进早产儿头围、体质量、身长的增加。通过实施家属参与式护理，使父母尽早完成角色转换，掌握早产儿护理知识与操作技能，并实现探视者-护理旁观者-护理承担者的角色转换，有利于保障早产儿在院内外得到更持续、更专业的照护。同时，家属参与式还可为早产儿带来更多的安全感和满足感，亲子间的接触均可使早产儿生命体征更加平稳，增加早产儿每日睡眠时间与睡眠质量，有利于早产儿体重的持续增长。本研究结果显示，观察组干预后体重恢复时间、每日睡眠时间、每日进奶量、住院时间、心率及血氧饱和度显著优于对照组，疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述，早期外环境良性刺激干预可有效缓解早产儿操作性疼痛，稳定早产儿情绪及生命体征，促进其各项生长发育指标，可作为改善早产儿临床结局的有效干预措施，应用于临床。