基于量化评估下的早期康复训练对ICU机械通气患者预后的影响

孙文惠 严波云 王 婷

ICU机械通气患者由于卧床时间长，为防止患者移动导致机械通气装置移位、脱落，需要采取保护性约束措施及使用镇静镇痛类药物，这些因素加大了ICU患者下肢深静脉血栓、肌无力、呼吸机相关性肺炎等并发症的几率，不仅影响机械通气效果，还对患者预后及康复造成不利影响[1-2]。早期康复训练能够促进患者血液循环功能改善，对神经肌肉产生刺激，促进肌肉神经功能恢复，是预防并发症的有效措施[3]。基于量化评估下的护理干预对患者的情况做出准确的评估，针对性的制定护理干预措施，为患者提供针对性、差异性的护理服务，保证护理措施有序开展[4]。本研究为了更好地改善机械通气患者的肌肉神经功能和预后，对患者实施基于量化评估下的早期循序渐进康复训练，并获得理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月-2020年12月ICU机械通气患者96例。纳入标准：(1)符合ICU准入标准，即APACHEⅡ评分<22分；(2)机械通气时间≥72 h，且卧床时间>7 d；(3)血流动力学较稳定；(4)肢体健全，无肌力障碍或基础性神经疾病；(5)患者对本研究知情并愿意配合。排除标准：(1)入组前患有神经肌肉性疾病；(2)合并原发性运动功能障碍或神经功能障碍；(3)接受过严重性侵入治疗，如主动脉球囊反博术、体外膜肺氧合治疗术、连续性肾脏替代疗法等；(4)预期生存期限<6个月。将2019年1月-12月48例患者设为对照组，将2020年1月-12月48例患者设为观察组。对照组男性25例，女性23例；年龄25～70岁，平均(48.25±3.78)岁；急性生理及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分15～22分，平均(18.25±3.10)分；疾病种类：重症肺炎20例，COPD合并急性呼吸衰竭10例，呼吸窘迫综合征10例，多器官功能综合征8例。观察组男性24例，女性24例；年龄22～70岁，平均(48.78±3.70)岁；APACHEⅡ评分15～22分，平均(18.78±3.25)分；疾病种类：重症肺炎18例，COPD合并急性呼吸衰竭12例，呼吸窘迫综合征11例，多器官功能综合征7例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组行常规早期康复锻炼，观察组在对照组的基础上实施基于量化评估下的早期循序渐进康复训练。

1.2.1成立早期康复训练小组 小组成员包括护士长1名、主治医师1名、康复师1名、专科护士3名。小组成员参与统一培训，系统了解ICU机械通气治疗的机制和作用、康复训练和护理干预方法、并发症预防方法等知识。结合专业知识和患者情况，制定针对性的早期循序渐进康复训练方案。

1.2.2评估分级 采用功能独立性评定量表(FIM)[5]进行评价，配合应用ICU患者意识模糊评估法中文版( CAM-ICU )对患者的神经肌力、意识状况进行评估。FIM 18～53分为Ⅰ级，提示患者需要完全依赖他人完成日常生活；FIM 53～71分为Ⅱ级，提示患者日常生活需要部分依赖他人完成；FIM 71～107分为Ⅲ级，提示患者大部分日常生活不需要依赖他人，偶尔需要依赖他人完成；FIM 107～126分为Ⅳ级，提示患者完全独立。

1.2.3实施循序渐进训练 (1)Ⅰ级:开展床上被动训练。训练方法：康复师对患者进行被动关节训练，包括手、肘、腕、肩关节，每个关节活动10次，每天2次。(2)Ⅱ级:患者开展床上被动结合主动训练。训练方法：专科护士对患者进行被动关节训练，向患者说明被动训练的作用，获得患者的认可与配合，使患者在被动运动时不出现对抗的情况，每个关节进行5次重复的运动。但需将患者的床头抬高至60°以上，方便患者进行足蹬式下肢活动，每次锻炼时间10～20 min，每天2次。(3)Ⅲ级：协助患者进行床沿坐立活动。运动时配合使用移位机吊起患者手臂，从床上转移至床边位置，并固定体位。使用下肢活动锻炼器协助患者进行下肢锻炼，锻炼前处理患者的气道痰液，进行呼吸机分离，查看气管插管及其他管道的固定情况，预防管道脱出。床边放置一张桌子，桌上垫软垫，锻炼时患者可将两肘支撑在桌上，双手抱胸；双脚自然下垂，脚下垫软枕，避免双脚悬空，使患者舒适与安全。每天锻炼2次，每次10～20 min。(4)Ⅳ级:协助患者进行床旁站立或室内行走。床边主动运动，让患者缓慢将腿抬高，时间控制在2h内。锻炼前处理方法同Ⅲ级患者。对肌力超过Ⅲ级的患者，能深度脱离呼吸机。如撤除人工气道，可采取深吸气后咳嗽的方式排出痰液，并借助器材帮助患者离座行走。(5)康复训练全程需要小组成员指导和协助患者，运动强度结合患者的耐受能力调整，遵循循序渐进的原则。对患者的情况进行动态化评估，每天1次，并随时调整训练方案。

1.3 观察指标

比较两组干预前、干预后1个月神经肌肉功能、肌力、并发症及预后情况。(1)神经肌肉功能：采用功能独立性评定量表(FIM)[5]进行评价，该量表包括自理能力、转移、行进、交流、括约肌控制、社会认知6个维度，共18个条目。每个条目赋值1～7分，总分18～126分，分值越高表明患者活动能力越强。(2)肌力：采用MRC量表[6]进行评估，包括上下肢6个肌群的肌力，采用0～5分评分法，评分0～48分为四肢肌无力，48～60分为四肢肌力正常。(3)预后情况：记录两组机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间。(4)并发症：比较两组ICU获得性肌无力、呼吸机相关性肺炎及压疮发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前、干预后1个月FIM、MRC评分的比较，表1

表1 两组干预前、干预后1个月后FIM、MRC评分的比较 (分，

2.2 两组预后情况的比较，表2

表2 两组预后情况的比较

2.3 两组并发症发生率的比较，表3

表3 两组并发症发生率的比较 n(%)

3 讨论

3.1 基于量化评估下的早期循序渐进康复训练可改善ICU获得性肌无力

ICU获得性肌无力的原因很多，但目前的治疗手段非常有限，因此预防比治疗更加重要，尤其要重视早期预防[7]。机械通气患者的发病原因不一，大多数患者伴有意识障碍，而医护人员对于ICU获得性肌无力不够重视，对是否发生获得性肌无力的诊断推迟到机械通气脱机困难、意识逐渐恢复之后，这种延误对患者的康复治疗十分不利[8]。研究指出[9]，机械通气治疗患者发生获得性肌无力后，应在入住ICU后24～48h开展常规治疗及早期康复锻炼。据报道[10]，早期运动训练是预防机械通气患者 ICU获得性肌无力的有效措施，且早期运动训练具有高安全性、高可行性，但不同学者关于重症患者早期康复训练的时间仍有明显的争议。本研究对ICU患者实施基于量化评估下的循序渐进康复训练，结果显示，观察组干预后FIM总评分及各维度评分、MRC评分明显高于对照组(P<0.05)，ICU获得性肌无力发生率显著低于对照组(P<0.05)。表明基于量化评估下的循序渐进康复训练能有效改善机械通气患者肌无力情况。研究显示，因早期康复训练缩短了患者的卧床时间，使患者的肌肉主动运动能力改善，降低了肌肉萎缩和肌力下降的程度，有效预防患者肌无力发生[11]。

3.2 基于量化评估下的早期循序渐进康复训练可预防呼吸机相关性肺炎及压疮的发生

患者入住ICU后需较长时间卧床，并长期使用镇静药物，可激活患者体内特定的生物化学通道，减少患者的肌肉蛋白合成，加速肌肉分解，严重者甚至损伤微血管功能，并发废用性肌肉萎缩等症状，增加了ICU获得性肺炎、肺不张、呼吸机依赖及压疮等并发症的几率[12-14]。早期康复训练能防止患者发生呼吸肌出现废用，从而降低使用镇静剂的量，并缩短ICU住院时间，降低各种并发症的几率。本研究结果显示，观察组ICU获得性肌无力、呼吸机相关性肺炎及压疮发生率显著低于对照组(P<0.05)。表明基于量化评估下的早期循序渐进康复训练可预防呼吸机相关性肺炎及压疮发生，有利于患者预后。早期康复训练有效强化了患者膈肌收缩功能，提升自主呼吸的频率，降低对机械通气的依赖性，避免患者通气时间过长而引起呼吸机相关性肺炎。同时，早期循序渐进康复训练通过被动活动患者肢体能有效促进机体血液循环，预防压疮发生。

3.3 基于量化评估下的早期循序渐进康复训练能缩短患者机械通气时间

本研究结果显示，观察组机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间显著短于对照组(P<0.05)。表明早期康复训练治疗ICU获得性肌无力可以预防肌肉废用性，降低患者对呼吸机的依赖，有助于尽早撤机。另外，基于量化评估下的早期循序渐进康复训练可预防肌肉萎缩，避免患者发生ICU获得性肌无力或呼吸机相关性肺炎，缩短入住ICU时间，有利于促进患者康复。

总之，ICU机械通气患者并发获得性肌无力风险较高，通过对机械通气患者进行早期康复训练能够改善患者的肌肉功能，降低肌肉萎缩的程度。同时，缩短患者的通气治疗时间和住院时间，改善患者的生活能力和生活质量。