妇科恶性肿瘤患者术后胃肠功能紊乱风险预测模型的构建及验证

临床中多采用开腹、腹腔镜等手术方式对妇科恶性肿瘤的患者进行治疗，长时间的手术刺激和牵拉在一定程度上会削弱患者的胃肠道功能。据统计，妇科肿瘤患者术后胃肠道紊乱 (postoperative gastrointestinal tract dysfunction,PGID)的发生率为15%～50%

，术后发生PGID 比未发生PGID 患者的恢复时间长3～5 d

。目前，临床对妇科肿瘤患者PGID的研究多限于回顾性或经验总结，临床护理措施主要集中在患者出现胃肠功能障碍后才给予对症处理，未做到早期胃肠功能定量化风险评估。因此，本研究旨在通过分析妇科恶性肿瘤患者术后发生胃肠功能紊乱的影响因素，构建风险预测模型，筛选出术后胃肠功能紊乱的高危人群，从而使胃肠功能紊乱防控关口前移，实现早发现、早预防和早治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用回顾性分析，选取2015 年1月1 日—2020 年12 月31 日入住深圳市妇幼保健院妇科行恶性肿瘤根治术的281 例患者为研究对象。纳入标准：（1）诊断为子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌和输卵管癌且有手术指征者；（2）手术方式为广泛性全子宫切除术/全子宫切除术±双附件切除术＋盆腔淋巴结清除术±腹主动脉旁淋巴结清除术（至少达肠系膜下动脉水平）。排除标准：（1）患有甲状腺疾病、胃肠炎、慢性便秘（定义为每周≤2 次排便者）者；（2）既往有胃肠手术史、曾做过盆腹腔放化疗者；（3）术中有肠管切除吻合手术或同时行上腹部多脏器手术者；（4）术前下胃肠减压管至术后24 h 仍未拔出者。

本研究基于Meta 分析及文献回顾结合临床经验法初步拟定37 个预测变量，见表2。通过文献查阅预估妇科肿瘤患者术后胃肠道紊乱的发生率为30%～50%

，设双侧检验，α 为0.05，容许误差为6%，利用PASS 11 软件计算得到样本量n=281 例。将281 例患者的数据进行模型的构建，采用十折交叉法进行模型的验证。

1.2 研究方法

1.2.1 资料调查表 研究者根据研究目的并咨询相关专家自行设计术后胃肠功能紊乱的危险因素调查表，在征得医院相关部门和科室同意后，登录电子病历系统，进行资料的收集。（1）人口统计学变量：年龄、BMI 指数、肿瘤类型（子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌）、既往手术史；（2）实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞百分比、血清胆红素水平、血清白蛋白水平、尿pH、空腹血糖值、血型（A 型、B 型、AB型、O 型）、血清钠值、血清钾值、血清氯值、血清钙值；（3）麻醉相关指标：麻醉时间、麻醉药物（依托咪酯、咪达唑仑、舒芬太尼、芬太尼、顺式阿曲库铵、瑞芬太尼、七氟醚、罗库溴铵）；（4）手术相关指标：术前禁食时间、术前禁饮时间、术中出血时间、术中体温、手术方式（腹腔镜、开腹）、手术范围（肠粘连切除、盆腔黏连切除、大网膜切除）、淋巴结清扫范围（腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结、骶前淋巴结）；（5）镇痛泵的使用。

1.2.2 结局指标测量标准 本研究将结局指标：术后发生胃肠功能紊乱定义为术后1 周内进行胃肠减压和使用肛管排气，出现恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹泻、腹胀以及肠梗阻

的症状。之所以采用这个综合结局，是因为在临床中出现上述症状即可被诊断为发生术后胃肠功能紊乱，此前的研究已经采用这些结果来作为发生术后胃肠功能紊乱的相关指标。

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1.3 统计学方法 本研究采用R3.4.1 软件进行统计分析，在描述性分析中，计数资料采用频数及其对应构成比进行描述，计量资料用均数±标准差表示。对于连续性变量，采用t 检验比较病例组和对照组各个变量的差异，对于分类变量，采用χ

检验比较病例组和对照组各个变量的差异。采用LASSO 模型对可能导致妇科肿瘤术后胃肠功能紊乱的影响因素进行筛选。LASSO 模型是基于变量间共线性最小化与避免模型过度拟合，构造一个一阶惩罚函数获得一个精炼的模型，通过最终确定一些变量的系数为0 进行特征筛选，最终留下最有统计学意义的预测变量。将LASSO 模型筛选出来的变量纳入Logistic回归模型，构建妇科肿瘤术后胃肠功能紊乱的风险预测模型并采用十折交叉验证方法进行模型验证，计算模型工作曲线下面积（AUC）以评价模型的效果。设检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究共纳入有效病例281 例，其中，发生术后胃肠功能紊乱的109 例（38.8%），占比最高的为腹胀53 例（18.9%），其次为恶心42 例（14.6%）和呕吐35 例（12.5%），不排除患者出现2 个以上的合并症状。各种胃肠功能紊乱症状的人数如表1 所示。281 例妇科恶性肿瘤患者的平均年龄为50 岁；194 例（69.0%）患者诊断为宫颈癌，79 例（28.1%）患者诊断为子宫内膜癌，7 例（2.5%）患者诊断为卵巢癌，1 例（0.4%）患者诊断为输卵管癌。其中257 例（91.5%）患者通过腹腔镜进行手术，其余的24 例（8.5%）患者为开腹手术。研究对象的人口特征与临床特征如表2 所示。

2.2 妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱风险因素的筛选 将表2 中37 个变量纳入LASSO 回归模型。通过十折交叉验证方法确定标准误最小模型，最佳模型对应log（λ）=-3.02，抽取最佳模型中系数不为0 的变量，分别为BMI、尿pH、血清钠水平、麻醉时间、大网膜、盆腔淋巴结清扫，各个系数对应的变量为-0.166、-0.002、0.017、0.120、0.546、0.557。

据了解，开展这项活动主要是让结亲干部与结亲户同学习、同娱乐，达到相互配合、相互扶持、相互融合的效果。活动中设置的节目由机关各科室工作人员各自负责，大家都拉着自己的“亲戚”积极参加各项活动，大家相互配合、优劣互补、劲往一处使，玩中学，学中玩，现场气氛异常活跃。

3.2.2 低血清钠水平 本研究结果显示低血清钠水平会增加妇科恶性肿瘤术后患者发生胃肠功能紊乱的风险。钠离子是构成人体细胞外液重要的电解质

，体液和电解质平衡的控制与胃肠功能密切相关，体液紊乱常常是胃肠内环境平衡机制紊乱的结果或原因

。内环境的紊乱会限制胃肠道平滑肌的收缩能力，从而导致分泌液出现失调，减弱胃肠道运动能力和消化能力

。Junyi 等

的研究表明，血清钠水平与肠道菌群失调、胃肠蠕动减慢以及胃肠功能紊乱有关。谈善军等

的研究也提到，机体保持正常的胃肠功能需要稳定的内环境，而低钠血症则会引起术后肠麻痹的发生。妇科恶性肿瘤的患者，术前常规需进行肠道准备，长时间的禁饮禁食和清洁灌肠，通常会导致电解质失衡以及肠道细菌移位

。因此，护理人员在对此类患者进行护理时，可引入加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念

，加强护理与医疗、麻醉及康复等团队的协作，制定合理的手术方案及加速康复方案，术前适当缩短其术前禁饮食时间，减少不必要的肠道准备，加快术后胃肠功能的恢复。对于血清钠过低的患者，术后应加强电解质的监测，定期复查其血清钠浓度，加强其健康教育和饮食护理，提高患者的自我管理意识。情况严重时，遵医嘱给予药物治疗，加强其液体管理，合理的输液治疗能够维持体内的水电解质平衡

。

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2.4 妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱风险预测模型的构建 根据Logistic 模型中的系数构建妇科肿瘤术后胃肠功能紊乱的风险预测模型，模型公式为：

y=exp [12.428-0.520×BMI-0.089×血清钠+2.127×大网膜切除+1.423×盆腔淋巴结清扫/切除+0.424×麻醉时间-0.257×尿pH]

3.1 构建妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱风险预测模型的临床价值 术后胃肠功能紊乱临床上表现为恶心、呕吐、腹胀、胃肠蠕动消失，甚至肠梗阻等并发症的发生。术后肠梗阻可使平均住院日延长3～7 d

，美国每年耗费数亿美元的医疗费用用于预防或治疗术后肠梗阻

。因此，早期识别术后胃肠功能紊乱人群对于预防和干预其发生具有重要的临床意义。本研究构建妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱预测模型，无论是模型构建还是对数据进行内部验证时均具有良好的灵敏度和特异度，说明该模型预测效果较好且结果稳定（AUC=0.70）。该模型将术后胃肠功能紊乱发生的危险因素直观地体现在公式中，既可以预测临床妇科恶性肿瘤患者发生术后胃肠功能紊乱的风险情况，也为后续医护人员系统、针对性的评估术后胃肠功能紊乱危险因素提供了依据。护理人员可以根据此风险预测模型公式，与医生共同提前对行妇科恶性肿瘤根治术的患者进行胃肠功能紊乱的评估，根据其BMI 指数、血清钠水平、术中麻醉时间、术中是否有行大网膜或盆腔淋巴结的切除以及尿pH，来推测患者可能发生术后胃肠功能紊乱的风险，从而做到提前规避风险，降低术后胃肠功能紊乱的发生率，缩短住院时间，促进患者术后康复，优化医疗资源的合理配置。

3 讨论

2.5 妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱风险预测模型的验证 本研究采用ROC 曲线下面积对模型进行评价，ROC 曲线以1-特异度为横坐标，灵敏度为纵坐标。AUC 即ROC 曲线下的面积，它可以直观准确地评价分类算法性能的好坏，其值越接近1 说明算法的性能就越好

，通过十折交叉验证，计算得到工作曲线下面积AUC 为0.70（95%CI：0.63～0.75，P＜0.001），灵敏度为69%，特异度为60%，提示该风险预测模型具有较为良好的预测效能，见图1。

2.3 妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱风险因素的多因素分析 以是否发生术后胃肠功能紊乱作为因变量，将LASSO 回归中具有统计意义的危险因素（BMI、血清钠水平、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫切除、麻醉时间、尿pH）作为自变量，纳入到Logistic回归中进行分析，赋值方式如下：BMI 以0=偏瘦；1=正常；2=超重；3=肥胖进行赋值；血清钠水平、尿pH以原值输入；大网膜切除、盆腔淋巴结切除均以0=无；1=有进行赋值；麻醉时间赋值0=＜5 h；1=5～10 h；2=＞10 h。Logistic 回归结果表明，低BMI、低血清钠水平、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫切除、低尿pH 显著会增加妇科肿瘤术后胃肠功能紊乱的发生风险，结果如表3 所示。

3.2 妇科恶性肿瘤发生术后胃肠功能紊乱的危险因素分析

1.2.3 资料收集方法 研究者通过查阅广东省病案统计系统及智业病案管理系统，收集影响因子数据，提取关键词为疾病主要诊断为“恶性肿瘤”、“子宫内膜癌”、“卵巢癌”、“宫颈癌”、“输卵管癌”患者的病例资料进行提取，筛选手术方式为广泛性全子宫切除术／全子宫切除术±双附件切除术＋盆腔淋巴结清除术±腹主动脉旁淋巴结清除术（至少达肠系膜下动脉水平）的患者，登录护士工作站，提取患者资料。研究者用自行设计的风险因素调查表对所需要的病历资料进行提取，提取后由研究者本人和另一名护理研究生对收集资料的完整性、准确性及真实性进行再次核对。本研究得到医院伦理委员会批准，研究人员在资料收集的过程中严格遵循资料保密原则。

3.2.1 低BMI WHO 将成人体质量指数（body mass index,BMI=kg/m

）BMI＜18.5 为体质量过轻，≥25 为超重

。本研究结果表明BMI 越低，发生术后胃肠功能紊乱的风险就越高。袁维维的研究表明

，肠道菌群失调与体质量过轻之间存在因果关系。肠道菌群及其代谢产物通过“肠-脑”轴影响摄食代谢调节,从而影响患者的体质量指数，大多数体质量过轻或肥胖患者都存在菌群失调的现象

。而肠道菌群失调又是术后胃肠功能紊乱的原因之一，从而出现腹泻、腹痛等胃肠功能紊乱的症状

。因此，护理人员要积极的做好患者的入院评估，对于BMI 过低的患者，在其入院时行营养筛查，护理人员应联合营养师制定肠内肠外营养策略，合理安排其膳食，保证患者营养的摄入，鼓励患者进行适当的锻炼，从而最大程度降低患者发生术后胃肠功能紊乱的风险。

布朗是本季度种植Calyxt大豆的75名农场主之一，这75位农场主种植Calyxt公司大豆的总共面积达到17 000英亩。这些大豆与大面积种植的普通大豆无法区分：它们的蔓藤向各个方向都有伸展，紧紧地簇拥在土地上。

3.根据全电路欧姆定律，判断总电流的变化。在串联电路或并联电路中，若总电阻增大，由于总电压不变，根据全电路欧姆定律，则总电流减小；若总电阻减小，由于总电压不变，根据全电路欧姆定律I，则总电流增大。

我开始教学的第一天起就想着，加倍努力把我的教学工作搞好做出成绩报答党的恩情，不辜负老师和家中老人们对我的期望。

3.2.3 大网膜切除和盆腔淋巴结清扫切除 本研究结果中大网膜切除以及盆腔淋巴结清扫切除均与妇科恶性肿瘤患者发生术后胃肠功能紊乱呈正相关。究其原因：（1）支配大网膜的神经属于交感神经和迷走神经，大网膜感受到刺激后会引起恶心、呕吐

。（2）网膜表面光滑，经常渗出少量的澄清液体，减轻腹腔脏器移动或胃肠蠕动造成的摩擦

。（3）大范围的盆腔淋巴结清扫，会导致淋巴不能够完全疏通，对患者的淋巴循环会产生一定的影响，术后处理不当，引起不同程度的盆腔感染，引起腹痛和腹胀等危害。康文哲等

研究表明腹部广泛的盆腔淋巴结清扫，由于其手术复杂,手术时间长，极易出现术后肠梗阻等胃肠功能紊乱的症状。Ai 等

研究也提到盆腔淋巴结清扫会带来一系列的术后并发症，而术后肠梗阻就是其中之一，手术操作是引起术后胃肠功能紊乱的重要原因之一，并且腹部手术患者比非腹部手术患者的胃肠蠕动恢复时间明显延长

。手术操作是引起应激反应的主要原因，而应激反应则会增加术后并发症的发生率

。因此，对于大网膜切除+盆腔淋巴结清扫切除患者，术中应尽量减少器械操作对其带来的刺激，术后应采取个性化的护理方式，疼痛剧烈的患者可采用音乐疗法、物理疗法等减轻疼痛，在其清醒后尽早给予进水进食，可有效减轻患者的应激反应。其次由于大网膜对人体具有一定的保护作用，其切除后容易引起肠粘连等并发症，应加强患者的切口护理，预防感染，督促患者早期下床活动，制定相应的专项训练计划，从而促进术后胃肠功能的恢复。

此次烟化炉余热锅炉的成果改造，有效解决了顶部烧损的问题，改善了作业环境，提升余热锅炉整体运行效率，更好地适应生产需求，也为技术人员积累了宝贵的经验。

3.2.4 麻醉时间 本研究中麻醉时间与术后胃肠功能紊乱的发生具有一定的相关性，将其纳入最后模型。有研究表明

，长时间的麻醉，会引起机体组织灌注量不足，各组织长时间处于缺血缺氧状态，导致胃肠蠕动减慢，发生胃肠功能紊乱。究其原因：（1）麻醉时间越长，麻醉药物尤其是阿片类药物会影响其胃肠功能，降低胃肠运动功能，引发胃肠的刺激性反应，引起恶心呕吐等症状的出现

，从而加大了术后胃肠功能紊乱的发生风险。（2）术中长时间的麻醉，皮肤大面积的暴露，可导致体温过低从而减慢胃肠的蠕动。因此，针对麻醉时间过长的患者，医生应合理选择麻醉药物，尽量减少阿片类药物的使用。对此类患者术后护理人员应加强保暖，加盖棉被，定时监测患者体温

，调节病室温度于24～26°C。给患者取合适体位，及时督促患者翻身排气，从而加快麻醉药物的代谢，促进其胃肠蠕动的恢复。本次研究首次发现尿pH 和术后胃肠功能紊乱之间的关系，具体的生物机制有待未来进一步研究。

3.3 研究的局限性 本研究的局限性在于样本量较小，由于条件有限，只收集了单中心的数据资料，适用人群较为局限，只能针对妇科恶性肿瘤术后的患者，该模型是否适合应用于其他临床中心，应进一步进行多中心、前瞻性的队列研究去评价模型的应用效果。

4 结论

本研究通过LASSO 回归和Logistic 回归，最终筛选出：低BMI、低血清钠水平、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫切除、麻醉时间、尿pH 6 个妇科恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱的危险因素，并进行了模型的构建。经过验证，该风险预测模型具有良好的预测效果和应用价值，可以使相关工作人员早期发现、早期预防术后胃肠功能紊乱的发生，从而缩短患者的住院时间，提高其生活质量。

衷心感谢陈丽莲老师对本文统计分析方法的指导和帮助！

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