中医导引术防治肩周炎的研究进展

傅少峰 林宗汉 陈庆荣 蔡龙云 李富涛

【关键词】 肩周炎;中医导引术;痹证;研究进展;综述

肩关节周围炎简称肩周炎，通常是由多种病理因素综合致病，最终渐进性发展为肩关节囊炎性粘连、僵硬，肩关节局部疼痛明显、活动功能受限为其常见的临床表现，是肩部最为常见的疾病之一。肩周炎发病年龄集中在40～70岁，尤其是50岁左右甚为高发[1]，故有“五十肩”之说。近期流行病学显示，在普通人群中，肩周炎发病率为3%～5%，更有研究提出糖尿病患者肩周炎的发病率高达30%，且男性发病率低于女性，左肩发病率高于右肩[2]。肩周炎严重影响患者的生活和工作，因此，缓解、改善肩周局部疼痛以及关节活动功能成为临床的迫切需求。目前，肩周炎多采用保守治疗，包括药物、腔内注射、局部封闭、神经阻滞、物理疗法、运动治疗，及心理疗法等[3-4]。手术治疗一般用于经保守治疗后效果不佳患者，包括传统开放式手术和肩关节镜手术等[5]。国外指南指出，运动疗法可作为改善上肢肩周炎疼痛以及功能障碍的有效方法。中医导引术法作为运动疗法之一，已成为肩周炎保守治疗不可替代的一种疗法。本文对太极拳、八段锦等中医导引术应用于防治肩周炎进行综述。

1 中医导引术的内涵

中医导引术又称练功，也是运动疗法之一，主要通过动摇筋骨、活动关节，使体内气血运行和畅，促进肢体功能恢复，以达到防病治病、养生保健的目的。历代医家一直将导引术应用于临床中，可追溯到春秋战国，《庄子·刻意》对“导引”一词最早记载[6]。《吕氏春秋·古乐篇》记载：“昔陶唐氏之始，阴多……筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。”导引术是用来防病治病的一种方法，通过“舞”的动作宣导人体气血、活利关节、养生保健，从而达到防病治病的目的。对于“导引”内涵的解释，唐·王冰在注解《素问》时载：“导引，谓摇筋骨，动支节。”即把“导引”理解为一种动摇筋骨、活动关节的肢体运动。“导气令和，引体令柔”是晋代医家李颐所总结的八字精髓。导，即导气之意，是指运用意念配合自身呼吸吐故纳新达到治疗疾病的目的;引，即利用自我按摩或肢体运动养生保健。“导引”的功能价值在于通过伸张形骸、宣畅气血，从而祛病健体、益寿延年，现在常用的有“易筋经”“五禽戏”“八段锦”“太极拳”等中医导引功法[7]。中医导引术是将“形气神”三位一体生命观视为基础，核心思想可概括为调身、调息、调心[8]。在功法实施中，呼吸与肢体动作要协调配合，动作标准到位，使自己全身心放松，从而达到防病治病的目的。

2 中医学对肩周炎的认识

中医学认为，肩周炎属“痹证”范畴，多与年老肝肾亏虚、外感风寒湿邪、劳倦损伤相关。《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚。”《素问·上古天真论篇》曰：“七八，肝气衰，筋不能动……形体皆及。”年老者，肝血亏耗，脉络筋骨失于濡养，故见肢体麻木，筋脉拘紧，关节活动不利。肾主骨生髓，肾精不足，难以生髓坚骨，易见骨质脆弱。此外，年老体弱，肝肾不足，身体机能变差，不能满足气血津液的生化，难以濡养筋骨，不荣则痛，病久致气血运行受阻，不通则痛，此为内因。外因可归为风寒湿等外邪侵犯人体及长期劳倦损伤所致。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……湿气胜为着痹。”明确提出痹证的发病与外邪相关。《古今医鉴》曰：“病臂痛为风寒湿所搏……伤于风寒而致臂痛者。”《张氏医通》曰：“或因提掣重物，皆致擦痛。”《理伤续断秘方》曰：“劳损筋骨，肩背疼痛。”说明劳倦损伤可致筋骨劳损，致使肩关节疼痛。总之，本病的病因病机在于年老肝肾亏损，外有外邪侵袭，劳倦损伤，属本虚标实。

3 中医导引术治疗肩周炎的应用

肩周炎患者由于肩关节结构存在整体性不足，这使得常规药物及手法等治疗难以发挥应有的效果。中医导引术异于一般的治疗方法，场地条件不受限制，患者无需过多依赖医生，在掌握功法要领后，患者即可自行安排练习时间和地点，这对于肩周炎患者功能障碍方面的持续性、针对性改善受益极大[9]。为了验证中医导引术对肩周炎的治疗效果，以便在临床工作中更好地推广，许多学者开展了大量的研究，从多个角度、多种方法探讨中医导引术对肩周炎的治疗作用。

3.1 太极拳 太极拳作为国家级非物质文化遗产，练拳时讲究“内三合、外三合”，松整自然、缓慢均匀、绵绵不断、用意而不用力、意识内敛为其主要特点[10]。太极拳可以起到改善关节活动功能，促进关节软骨与韧带等局部组织的新陈代谢，有效防止关节退化的作用[11-12]。

王宇笛[13]对18例肩周炎患者进行对照试验，结果显示，太极拳“云手”组症状改善优于推拿组和结合组，具体机制是通过做“云手”的环绕运动，带动肩关节不断地活动，进而使拮抗肌的张力得以降低，既能减少周围组织的粘连，又可降低关节周围的韧带张力及增加关节周围组织的弹性。此外，太极拳“云手”是双手臂同时运动，实现健侧带动患侧的协同作用，逐渐改善患肩活动度。段意梅等[14]对肩周炎患者进行探究发现，经习练太极拳干预后，患者肩部活动功能改善明显，进一步探究其作用机制，太极拳功法能使肩关节放松，习练过程带动肩部向各方向运动，最终达到节节贯穿;与此同时，机体在腰脊关节带动下做缠绕回旋活动，不仅增强各关节的活动功能，还有助于保持关节周围韧带和软骨组织的正常功能，延缓关节发生退化。谢烽[15]将60例肩周炎患者严格按照随机对照单盲的方法分为太极拳组和功能锻炼组，每组30例。结果发现，陈式太极拳“纏丝劲”相当于运动学上旋内、旋外动作相结合，可以缓解肩周炎关节粘连，推测可能是太极拳治疗肩周炎的机制。

3.2 八段锦 八段锦功法是我国传统中医导引术，最早记载于南宋《夷坚志》，兴盛于明清，已有800多年的历史[16]。该功法因姿态柔美、流畅，宛如锦缎，八种动作连贯成套，功简而赅，故得“八段锦”之美称。整套功法具有“缓慢柔和，圆活连贯;松紧结合，动静相兼;神与形合，气寓其中”的特点[17]。现代研究表明，八段锦运动量与中等运动强度的有氧运动相当，可以全面改善人体功能，特别是上肢的拉伸、旋转等动作，可以有效地拉伸肌肉及肌腱，刺激运动神经，使局部血液循环和淋巴回流更加顺畅，对中老年肩周炎有一定的治疗效果[18]。

汪春等[19]对肩周炎患者进行4周的八段锦习练干预，结果表明，患者视觉模拟评分法（VAS）评分、肩关节功能活动评分均明显减低，分析发现，八段锦各个动作姿势都需要上下肢参与活动，协调配合，动作柔美，连贯自然。其是一种全身性运动，尤其习练时特别要求双臂的旋转，通过双臂的内外旋转以加大对手臂的扭矩，从而使手臂的压力增大，牵拉着肩臂诸关节活动。一方面，主动运动上下肢、脊柱等关节，可使周围相关的肌肉、肌腱、筋膜等软组织得到牵拉，尤其是对粘连的局部组织起到温和的牵拉作用，进而缓解疼痛及活动受限症状;另一方面，全身整体性运动能够促进血液及淋巴回流，加快肩关节炎症和肿胀的消退，缓解肌肉痉挛。李海红[20]利用表面肌电图测试技术观察习练八段锦各式时颈肩部肌肉表面肌电信号的变化，结果表明，八段锦功法中“两手托天理三焦、两手攀足固肾腰、调理脾胃臂单举”三段对肩部肌肉的作用最大，其中以斜方肌、三角肌作用最为明显。这可能被认为是八段锦缓解关节疼痛和粘连的关键机制。

3.3 易筋经 易筋经主要通过持续性习练促进人体血气运行，调节和改善体内的各大系统，达到壮内腑、强筋骨，提高人体潜在功能，促使人体保持健康状态。该功法是一种以动养形、以静养心、平衡协调、柔和匀称、伸筋拔骨、肢体舒展、注重脊柱，及整体肌体的功能性训练[21]。

张宇等[22]研究发现，习练易筋经导引法能够调畅气机，伸筋拔骨，濡养脏腑和四肢百骸。此外，在导引训练中，通过颈肩部的拉伸与扭转，使得关节滑利，局部肌肉得以舒缩，加快血液循环，改善肩部血供，起到对抗炎性致痛因子，进而有效缓解肩周疼痛及恢复关节各方向活动功能的作用。SHEN等[23]采用易筋经锻炼配合推拿疗法治疗肩周炎作为治疗组，结果显示，治疗后，治疗组VAS评分、肩关节活动度均优于仅采用推拿疗法的对照组。分析发现，易筋经中“韦驮献杵”“摘星换斗”“倒拽九牛尾”“九鬼拔马刀”等招式对于关节粘连和活动受限改善尤为明显。赵凤珍等[24]认为，易筋经第八式“九鬼拔马刀”中“左右轮回，直身攀举”之势不仅可以对粘连的筋膜组织充分拉伸，使周围软组织恢复良好顺应性，还可增加筋膜、肌腱、肌肉的张力，有效防止粘连的产生和加重。陈维勇[25]研究证实，“九鬼拔马刀”可以使肩部诸多骨骼肌参与运动，增大关节活动度，起到强血运、解痉痛、柔筋骨、松粘连的作用。

3.4 五禽戏 五禽戏由东汉著名中医学家华佗所创，是一种以强身保健为主要目的的导引方法，主要通过参照虎、鹿、熊、猿、鸟这五种动物的神态和外部肢体动作，并模仿编创而成。其治疗功效与中医学的五脏学说相对应，比如虎戏可壮肾益精、强筋健骨，鹿戏有平肝潜阳、调和气血的作用，熊戏易健脾消食、益气和胃，猿戏有养心补脑、通窍益智之效，鸟戏可以起到补心益肺、疏通经络的功效[26]。

曾婷苑等[27]将60例肩周炎患者随机分为联合组和对照组，每组30例。对照组采用耳穴压豆治疗，联合组采用五禽戏锻炼联合耳穴压豆治疗。结果联合组的症状改善明显优于对照组，具体机制为五禽戏中虎举可改善肩关节前屈、外旋功能;鹿奔可锻炼肘部与肩关节前屈、内旋;熊晃可锻炼肩关节前屈、后伸;猿提可锻炼腕、肘及肩关节耸肩、屈曲等，提高机体反应敏捷度;鸟飞能改善肩外展。杨佳昕等[28]将60例肩周炎患者随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组常规治疗（TDP神灯、针灸、中药定向透治疗，及屈伸、爬墙等患肢常规功能恢复锻炼），观察组在对照组治疗基础上增加习练五禽戏功法，结果观察组临床疗效、关节功能评分、VAS评分等均优于对照组。分析发现，五禽戏可疏通经络、调畅气血、松筋活骨、滑利关节、减少关节发生粘连，还能调理对应脏腑功能，增强人体抵抗力。

4 小 结

综上所述，中医导引术在肩周炎防治方面普遍得到认可，在常规临床治疗的基础上，适当加入中医导引术，不仅能够明显提高临床疗效，又能显著减少复发率。对其防治肩周炎的作用机制可归纳如下：导引术增加肩周运动肌肌力，协调肩周组织的生物力学机制，增加关节活动度的同时又不破坏关节稳定性;导引术通过加快血液、淋巴液的回流速度，减少炎性因子含量，缓解疼痛;导引术拔伸筋骨，不仅能够增强肌力还可增强肌肉柔韧性，结合意念呼吸导引使全身气血运行，平衡阴阳[29]。

此外，習练中医导引术的过程也是患者主动参与治疗的过程，能够加强医患之间的合作关系。无论中医导引术还是现代康复，究其本质，均归属于运动疗法;运动疗法用于防治肩周炎在国内外已经得到广泛认可，并逐渐在临床中开展，更有许多外国学者对中医导引术如太极拳、八段锦、五禽戏等产生了浓厚的兴趣并展开了深入研究。相较于现代康复，中医导引术需要有更高的呼吸及意识的训练要求，是一种更深层次的运动疗法。因此，如何运用西医学验证其主要作用机制，辨证地为肩周炎患者开具中医导引处方，今后仍需开展更多的临床试验。另外，在中医导引术基础上，开展更多富含中医特色的运动康复疗法，不仅能够挖掘与传承我国中医药优秀文化，更能推进祖国传统运动康复医疗手段的发展，显著提升国民生活质量。

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收稿日期：2021-10-18;修回日期：2021-11-19