优化康复护理对高龄股骨颈骨折患者术后康复的应用效果

陆青秀 施翠敏 顾冬梅 韦金凤 梁少颖 许晓娴 李春容 罗翔

【摘要】 目的 探討优化康复护理对高龄股骨颈骨折患者术后康复的应用效果。

方法 选取2018年11月至2020年11月治疗的高龄股骨颈骨折患者68例，随机分为试验组和对照组，每组34例。试验组与对照组分别按优化康复护理、常规护理康复方法进行术后康复。比较两组病例首次下地活动时间、术后第3天可行走的距离、住院时间、出院时的日常生活能力量表（ADL）评分、术后3个月及6个月Harris髋关节功能评分。

结果 所有病例平均获（8.3±1.4）个月的随访，试验组首次下地活动时间、术后第3天可行走的距离、住院时间、出院时ADL评分分别为（1.1±0.3）d、（188.9±42.9）m、（7.1±0.9）d、（77.1±6.0）分，与对照组（1.3±0.4）d、（139.1±33.9）m、（8.4±1.0）d、（71.6±4.2）分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月，两组髋关节功能Harris评分优良率比较，试验组和对照组分别为94.1%、73.5%，差异有统计学意义（P<0.05）;术后6个月，试验组和对照组髋关节功能Harris评分优良率分别为97.1%、91.2%，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 总体康复方案是高龄股骨颈骨折患者术后功能恢复的关键，而优化康复护理有助于高龄股骨颈骨折患者术后早期功能的恢复，提高患者早期生活能力。

【关键词】 高龄;股骨颈骨折;康复;生活能力;关节功能

中图分类号：R473.6   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.01.008

Application effect of optimized rehabilitation and nursing on postoperative rehabilitation of elderly patients with femoral neck fracture

LU Qingxiu， SHI Cuimin， GU Dongmei， WEI Jinfeng， LIANG Shaoying， XU Xiaoxian， LI Chunrong， LUO Xiang

（Department of Traumatic Orthopedics， Guigang City People's Hospital， Guigang 537100， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of optimized rehabilitation and nursing on postoperative rehabilitation of elderly patients with femoral neck fracture.

Methods 68 elderly patients with femoral neck fracture admitted to hospital from November 2018 to November 2020 were randomly divided into experimental group and control group， with 34 cases in each group. The experimental group received postoperative rehabilitation according to optimized rehabilitation and nursing， while the control group received postoperative rehabilitation according to routine activity plan. The start time of out-of-bed activity， walking distance on the third day after operation， length of stay in hospital as well as the scores of activities of daily living （ADL） at discharge and Harris hip function scores at 3 and 6 months after operation were compared between groups.

Results All patients were followed up for （8.3±1.4） months on average. The start time of out-of-bed activity， walking distance on the third day after operation， length of stay in hospital， the score of ADL at discharge in  the experimental group were （1.1±0.3） d， （188.9±42.9） m， （7.1±0.9） d， and （77.1±6.0） points， respectively， while those in the control group were （1.3±0.4） d，  （139.1±33.9） m， （8.4±1.0） d， （71.6±4.2） points， respectively， and difference was statistically significant between the two groups （P<0.05）. 3 months after operation， the excellent rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group was 94.1% and 73.5%， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）; 6 months after operation， the excellent rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group was 97.1% and 91.2%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion Overall rehabilitation program is the key to the recovery of postoperative hip joint function in the elderly patients with femoral neck fracture， and optimized rehabilitation and nursing is helpful to the recovery of postoperative early stage function and quality of life in the elderly patients with femoral neck fracture.

【Key words】 elderly patients; femoral neck fracture; rehabilitation; ADL; joint   function

伴随我国人口老龄化不断发展，股骨颈骨折发生率日益升高，占老年髋关节骨折5成以上，而年龄超过80岁的患者（高龄患者）约占24.3%[1～2]。人工股骨头置换术是高龄股骨颈骨折的主要治疗措施，可使患者术后早期下地活动，延长患者寿命，避免长时间卧床的并发症，如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染、压疮等[3～5]。由于高龄股骨颈骨折患者自身体质、心理状态及合并症的特殊性，术后容易出现并发症，髋关节功能恢复时间较长[6～8]。因此，针对高龄股骨颈骨折患者予以专科护理康复，将有助于患者的早期康復，加快康复进程。目前，对于行人工股骨头置换的高龄股骨颈骨折患者，尚无统一的术后早期活动方案。本研究团队在检索并阅读国内外相关文献基础上，针对高龄股骨颈骨折患者制定了人工股骨头置换术后的优化康复护理方案，以促进患者早期功能恢复、减少并发症，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年11月至2020年11月期间，在我院住院手术治疗的高龄股骨颈骨折患者68例，所有病例按随机数字表分为两组，试验组和对照组各34例，试验组按优化康复护理进行护理康复，对照组按常规护理康复方案进行护理康复。试验组：男19例，女15例;年龄80～97岁，平均（84.6±3.7）岁;致伤原因：车祸3例，摔伤31例;左侧14例，右侧20例;Garden分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例;合并高血压9例，高血糖4例，合并高血压及高血糖3例，受伤前血压、血糖均控制良好;受伤至入院时间为0.5～72小时，平均（11.3±4.5）小时。对照组：男21例，女13例;年龄80～100岁，平均（84.4±3.9）岁;致伤原因：车祸2例，摔伤32例;左侧15例，右侧19例;Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型17例，Ⅳ型12例;合并高血压8例，高血糖5例，合并高血压及高血糖2例，受伤前血压、血糖均控制良好;受伤至入院时间为1～72小时，平均（11.5±4.8）小时。所有入组病例均通过本院伦理委员会审批，患者或家属知情同意并签字。两组病例性别、年龄、致伤原因等一般资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），由同一手术组、同一主刀医生完成手术操作，均在腰硬联合麻醉下完成人工股骨头置换术。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）年龄≥80岁;（2）确诊为股骨颈骨折，且具有手术指征;（3）受伤到入院时间为3天内的闭合性骨折;（4）术前可行走或者扶拐行走;（5）无合并手术禁忌的严重内科疾病。

1.3 护理及康复方法

1.3.1 对照组

采用常规护理康复方法进行术后护理康复，包括入院时对患者进行评估，围手术期心理护理及并发症预防，指导患者进行术后康复训练。具体方案如下：术后麻醉消失后，指导患者进行股四头肌收缩运动、踝泵运动。股四头肌收缩运动具体要求：持续肌肉收缩约5 s，放松5 s，再重复收缩、放松，每次5～10 min。踝泵运动主要包括踝关节屈伸运动（下肢伸直，大腿放松，勾足尖使其尽量朝向头部，维持10 s，然后足尖缓慢下压至最大限度，维持10 s，10 min/次）和脚趾绕环运动（下肢伸直，大腿放松，足趾以踝关节为中心作360°绕环运动，尽量保持最大运动幅度，10～15 min/次）。因手术当天消耗大，锻炼1～2次为宜。

术后1～3 d，继续指导患者行股四头肌收缩运动、踝泵运动，早、中、晚各1次。鼓励患者多翻身、提臀，指导患者进行膝关节康复锻炼，屈曲角度逐渐增大，每日运动量以无肌肉疲劳为度。摇高床使患者上、下半身形成30°～45°角度，逐渐增大角度至90°，以利于患者在床上行呼吸训练。指导患者于床上完成更衣、洗漱、梳头、进食等日常生活活动。待患者可静坐床上进行平顺呼吸，指导患者下地，先协助患者在助行器辅助下站立，然后在助行器辅助下逐步练习行走，每日1～2次，行走距离以患者无不适为度。根据人工假体植入情况，决定患肢负重程度。术后4～10 d，继续下肢肌肉及关节功能锻炼，助行器辅助下行走，若患者可在助行器辅助下行走平稳，可办理出院。出院后，给予患者康复训练手册，指导患者按康复手册进行康复锻炼，包括肌肉力量锻炼、关节屈伸锻炼、行走锻炼，并定期预约门诊复诊。

1.3.2 试验组

试验组采用优化康复护理方案进行术后护理康复。（1）优化康复护理方案的制定：针对高龄股骨颈骨折患者术后护理与康复的难点，专科护理人员与主管医师、康复师共同研讨，参考英国南安普敦大学附属医院关于术后床上活动的建议、美国骨科医师协会制定的高龄髋部骨折指南的基础上[9～10]，提出了高龄股骨颈骨折患者术后护理康复的优化康复护理方案，包括综合个性化评估、康复方案及目标、护理康复指导、评估及反馈。（2）专科护士培训：在高龄股骨颈骨折患者应用优化康复护理方案进行术后护理康复前，首先对专科护士进行规范培训，内容包括患者每日需进行的护理康复项目、实施方法、患者完成情况评估等。术前，专科护士对患者进行术后早期活动宣教，其中包含心理辅导，使患者能够克服心理障碍，激发其早期活动的动力。（3）优化康复护理方案的实施：优化康复护理方案是在常规护理康复方法的基础上，专科护士根据患者体质、骨质及人工假体植入情况，制定详细的康复方案，包括患者个性化综合评估信息、个性化早期活动方案及其宣教内容、完成情况评估，确保落实“目标-实施-评估-反馈”的每日流程。专科护士每日早上根据患者术后情况及前一天目标完成情况，制定当日护理康复方案，并附上含图文的宣教、护理康复材料。优化康复护理方案的制定整体上参照表1的训练路径表，并根据患者一般情况、假体植入情况个性化制定。专科护士指导并协助患者进行康复锻炼，对其每日目标完成情况进行评估及反馈。护理康复过程中，若患者病情出现变化，则暂停当日原计划的护理康复方案，待患者病情平稳后重新评估，制定并实施具体护理康复方案。若患者可在助行器辅助下平稳行走，予办理出院。出院后，指导患者及家属继续按优化康复护理方案进行护理康复锻炼，定期预约门诊复诊。

1.4 观察指标

1.4.1 住院期间观察指标

住院期间两组病例的观察指标包括初次下地时间、术后3 d可行走距离（助行器支撑下）、住院时间、出院时日常活动能力。采取日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL），评估患者日常活动能力，含10项内容：排尿控制、排便控制、进食、穿着、修饰、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、转移，根据患者是否需要帮助及程度分为4个等级（0分、5分、10分、15分），总分150分[11]。

1.4.2 出院后观察指标

比较两组病例术后3个月、6个月Harris髋关节功能评分，该评分系统总分为100 分，评分≥90为优;80～89分为良;70～79分为中;<70为差[12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所有临床数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以例数、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验;检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组住院期间各指标的比较

两组病例均获得6～12个月随访，平均随访时间（8.3±1.4）個月。试验组术后初次下地时间、术后3 d可行走距离、住院时间均少于对照组，出院时ADL评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组术后3个月及6个月髋关节功能Harris评分的比较

术后3个月髋关节功能Harris评分优良率，试验组为94.1%，对照组为73.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;术后6个月髋关节功能Harris评分优良率，试验组为97.1%，对照组为91.2%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨  论

3.1 高龄股骨颈骨折患者术后护理康复的难点

高龄股骨颈骨折患者常伴各种合并症，如高血压、高血糖、老年性心脏病等，长期卧床易发生坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染等并发症[13～15]。术后早期活动可促进患者患肢功能恢复，降低卧床相关并发症的发生率，提高临床治疗疗效[16]。然而，高龄股骨颈骨折术后护理康复存在以下一些难点：（1）高龄患者往往体质较弱，早期活动存在困难。研究表明，大多数高龄老年人存在肌少症及衰弱综合征，且随着年龄增长，高龄老年人的体能及平衡力呈明显下降趋势[17]。骨关节、肌肉功能不断衰退，尤其下肢肌力降低，导致高龄老年人活动能力减退[18]。再加上发生股骨颈骨折，高龄患者早期下地活动更加困难。基于高龄股骨颈骨折患者的这些特性，优化康复护理方案应综合评估患者体质、下肢肌力，并加强下肢肌力锻炼。（2）高龄股骨颈骨折患者合并症多，延迟早期康复锻炼的时间。高龄股骨颈骨折患者往往存在合并症，包括高血压、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，术后易出现肺部感染、心脑血管并发症、器官功能减退等延迟康复锻炼的危险因素[14]。因此，我们在制定优化康复护理方案时，需综合评估高龄股骨颈骨折患者的病情。（3）高龄股骨颈骨折患者常因心理恐惧导致早期活动依从性差。摔倒是高龄老年人发生股骨颈骨折的主要原因，研究发现，50%以上无摔倒史的高龄老年人存在摔倒恐惧[19]。再加上对手术及术后康复的恐惧，多数高龄股骨颈骨折患者担心再摔倒，这些恐惧心理往往阻碍早期康复活动的依从性。因此，在实施优化康复护理前，专科护士应预先对患者行心理辅导，使患者克服心理障碍，激发其早期康复锻炼的积极性。

3.2 高龄股骨颈骨折术后康复护理的研究进展

针对高龄股骨颈骨折术后康复护理的难点，国内学者进行了一系列术后护理康复研究，主要包括信息-动机-行为技巧（IMB）模型的护理干预、递进式护理模式、个案管理的延伸护理服务、快速康复外科理念、早期康复护理、综合优质护理等，取得良好临床效果[20～25]。然而，目前的高龄股骨颈骨折术后的护理康复方案大多为整体护理康复方案，个体化且根据前一天的评价及反馈的护理康复方案较少。为此，本研究团队通过检索、阅读、总结相关国内外文献基础上，制定高龄股骨颈骨折术后护理康复的优化康复护理方案，每日落实具体方案及目标制定、实施、完成护理康复后评估及反馈的流程，为促进高龄股骨颈骨折患者术后康复提供一种新思路。

3.3 优化康复护理可促进高龄股骨颈骨折患者早期功能的康复

高龄股骨颈骨折术后康复时间长，患者需遵循规范的康复方案进行康复锻炼，同时康复锻炼期间也需家属的协助[26]。因此，我们在指导患者康复锻炼时，也注重指导其家属学习康复知识，包括心理和功能康复辅导，并嘱咐家属协助患者按优化康复护理进行康复锻炼。研究表明，高龄股骨颈骨折患者出院后加强康复锻炼可明显改善临床效果[9]。本研究团队在检索并阅读国内外文献基础上，参照循证护理理念，结合本院的护理康复经验，制定高龄股骨颈骨折患者术后康复的优化康复护理方案。该方案强调综合评估、早期个体化功能锻炼，按照优化康复护理方案，每日落实“目标-实施-评估-反馈”流程;结合附有康复图文的资料，为患者及家属提供术后康复指导，并贯彻在住院期间及出院后患者每日的康复锻炼。优化康复护理方案的个性化综合评估、方案制定及实施对患者早期康复更具有针对性，有助于患者早期日常生活能力、患肢功能的康复。本研究结果显示，试验组初次下地时间早于对照组，住院时间少于对照组，术后3 d可行走距离较对照组远，出院时ADL评分优于对照组，表明优化康复护理可促进高龄股骨颈骨折患者恢复早期功能，提高其早期生活能力。术后3个月试验组Harris髋关节功能评分优良率较对照组高，术后6个月，两组Harris髋关节功能评分优良率均大于90%，但差异无统计学意义，说明优化康复护理有助于患者早期髋关节功能的恢复，而整体康复方案是决定高龄股骨颈骨折患者最终髋关节功能恢复的关键。

当然，本研究也存在一些局限性。首先，纳入研究的病例较少，且存在一定选择偏倚。其次，在护理康复方案认知度、依从性方面，两组患者及家属存在差异，可使结果产生误差。另外，本研究总体时间短，需进一步随访评估。综上所述，整体护理康复方案是决定高龄股骨颈骨折患者最终髋关节功能恢复的关键，而优化康复护理有助于患者早期髋关节功能的恢复及提高患者早期生活能力。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-08-09 修回日期：2021-10-26）

（编辑：王琳葵 潘明志）