两种血管吻合方式在游离皮瓣修复颌面部组织缺损中的对比分析*

李承靖 后军 薛浩伟 孙明 胡玉坤 方冬冬 杨文宇 肖锋

随着显微外科的飞速发展，游离皮瓣已作为口腔颌面头颈部肿瘤术后缺损的主要修复方式，它不仅可以使术区封闭，更可提高患者术后的生存质量，为术后的后续治疗提供支持[1]。目前影响皮瓣存活关键因素之一在于血管通畅度，无论动脉静脉均需要良好的血运，才可以有效的保证皮瓣的存活[2]。微血管吻合器的问世很好的解决了这一问题，因其高效、安全以及并发症少等特点，国外已广泛使用，但国内仍处于起步阶段，尤其是颌面外科相对滞后。安徽医科大学第二附属医院口腔颌面外科于2019年尝试使用微血管吻合器，通过超声测定术后三个月内血管流速并将其与手工吻合对比，现将回顾性分析结果报道如下。

资料与方法

1临床资料

本研究选取2019年5月～2021年4月安徽医科大学第一附属医院与安徽医科大学第二附属医院完成的皮瓣修复患者共30例，男女比例2∶3，年龄30～67岁，均无不良嗜好，入院常规检查无明显系统性疾病。术中一附院静脉采取手工缝合，二附院采取吻合器吻合。受区动脉采用颌外动脉，静脉采用面静脉干；前臂皮瓣利用头静脉与面静脉干吻合，股前外侧皮瓣则利用旋股外侧动脉降支内侧伴行静脉与面静脉干吻合。本研究经医院伦理委员会批准，并在术前与患者签署知情同意书。

2方法

2.1 手术及检查器械

所用患者血管吻合所用显微器械均由安徽医科大学第一、第二附属医院手术室提供（Leica M520 F40），手工吻合血管均使用强生7～0缝线完成，微血管吻合器套装（吻合器、血管测量器、吻合器手柄、吻合器专用镊）由美国COUPLE公司提供，吻合器型号由φ1.0～3.5mm，超声使用百盛超声诊断机（型号MyLabTwice）。

2.2 手术方式

2.2.1 受区血管选择：动脉选择颌外动脉；静脉选择面静脉干。

2.2.2 吻合方式：（二附院血管吻合器组）动脉吻合：在显微镜下采用两定点八针法，强生7-0无损伤缝合线端端手工吻合；静脉吻合：①血管夹临时阻断供受区静脉，利用显微剪在显微镜下修整需静脉两断端外膜；②用2%盐酸利多卡因10ml、12.5mg肝素钠以及100ml生理盐水配置肝素盐水，肝素盐水对管腔进行冲洗，扩张血管后，测量血管管径（图A）；③选择与之匹配的吻合器（图B），使用显微无齿镊提起受区血管断端，穿过吻合器环，将血管内外膜均外翻，悬挂于吻合环口的钢针上（图C），确保内外膜均完全穿透，且管腔的中央位于吻合环的中央位置（图D）；④冲洗管腔，确认管腔内情况后，顺时针旋转吻合器械手柄，使两侧吻合环逐渐靠拢，并密合，而后使用血管钳将夹紧吻合器，再按顺时针方向将其完全推出（图E）；⑤推出后查看钢针对应的各个位置吻合口是不是彻底密合（图F）。采用阻断试验查看吻合血管是否通畅，同时观测吻合口张力大小。（一附院手工缝合组）动静脉均采用两定点八针法缝合。

3 超声检测

选取LA523型浅表探头，设置血管静脉检测条件，调整取样框取得清晰的解剖层面，在二维图像状态下依次按颈内静脉至面静脉干（吻合器吻合静脉）顺序测量各静脉内径、走形、加压塌陷情况，再使用彩色血流图模式（图H），取样框偏转与血流方向一致，调节图像深度，选用脉冲多普勒显示血流频谱，出现稳定连续波形图像后（图G），读取静脉流速，反复测量3次，取平均值。

4 评价指标

①皮瓣缺血时间、静脉吻合时间、总手术时间以及手术费用（表1）；②术后静脉超声流速测定值与对侧同名静脉流速测定值（吻合器组表2、手工组表3）。

5 统计学分析

采用临床SPSS 25.0软件，各项指标属于计量资料，术后结果属于计数资料，分别用（±s）、组内数据比较采用t检验，两组计数资料用方差分析，检验标准α=0.05。

结果

1 两组患者的皮瓣缺血时间、静脉吻合时间以及总手术时间比较：吻合器组显著优于手工吻合组，但手术费用是高于手工缝合组，见表1。

表1 手工缝合与吻合器吻合时间及费用比较

2 患者术中血管阻断试验均提示血管通畅度良好，术后均没有产生血管危象；而后分别测定吻合器吻合静脉、手工吻合静脉、吻合器组供区对侧同名静脉以及手工组供区对侧同名静脉术后一周、术后2周、术后一月以及术后3月的血管流速，将吻合器组、手工缝合组分别与各自供区对侧同名静脉流速之间比较。

通过t检验分析出：①术后一周，吻合器组与对侧同名静脉之间无显著差异，手工组则存在差异，具备统计学意义；②对术后两周、术后一月血管超声流速进行比对，其结果与术后一周一致；③但术后3个月血管超声流速经统计学分析发现，吻合器组血管流速与手工缝合组血管流速均下降，两组与对侧同名静脉间流速均存在差异，见表2、表3。

表2 吻合器吻合评价指标比较（cm/s）

表3 手工吻合评价指标比较（cm/s）

再将吻合器组与手工组进行方差分析，术后四个时间节点，两组均存在显著差异，具有统计学意义，见表4。

表4 吻合器组与手工组评价指标比较（cm/s）

讨论

游离皮瓣是目前口腔颌面外科主要的修复缺损手段，而显微外科则是使其成功的必备技术。术中诸多因素均影响着后期游离皮瓣的存活，血管吻合熟练与否则是其中最主要的因素，这就对手术中医生提出了较高的要求，术者须经正式培训，且富有临床经验同时拥有精良的设备，本研究中所涉及的病例为两个单位独立实施，但手术组医生为同一组，血管吻合均由本人与通讯作者完成，手术中所选用的器械均为同一品牌，避免了外在因素研究成果的干扰。游离皮瓣的失败很大一部分是由于吻合过程中的针距不当、牵拉过度、血管壁内卷以及内膜撕裂等操作问题所导致[3]。为了提高游离皮瓣血管吻合的成功率，国内外学者做了一系列的努力，于1962年由Nakayama等[4]首次描述了微血管吻合装置的使用，之后几经改良[5]。我院所采用的为美国COUPLE公司提供的微血管吻合器，该吻合器已在国外使用多年；国内近年来逐渐开始使用[6]，虽然头颈部静脉丰富，管径各有不同，但与吻合器所设计的型号1.0mm～4.0mm可与其很好的匹配，加之头颈部缺损修复常用的游离皮瓣血管蒂管径也在此区间，所以微血管吻合器是完全符合日常使用需求的。同时其高效、微创[7]的特点不言而喻，本研究所所用吻合器吻合血管用时约6分半钟，较手工缝合的时间明显缩短，有效减少动静脉痉挛的几率；并且吻合环的硬组织结构可以有效支撑吻合口，防止血管塌陷引起的阻塞与渗血。

但在使用吻合器的过程中也对操作者也有一定的要求，具体如下：①在安置吻合的过程中，应当充分注意吻合器械手柄下方的软组织，防止嵌入其中；②忌在悬挂外膜时暴力反复撕拉血管壁，以免出现吻合器口渗血的情况；③悬挂血管壁时应将血管管腔位于中央，避免两侧管腔不对称引起的血管堵塞；④吻合器闭合过程的最后阶段应用血管钳将吻合器环夹紧，防止吻合器松脱。

在本研究中，血管吻合器对于人体组织来说相当于异物，利用超声引导定位血管吻合器[8]，再结合超声测定血管流速，将通畅度数量化，采用流速比较血管的吻合情况，尚属首次，研究中发现术后一周、两周以及一个月吻合器组优于手工缝合组，并且与对侧同名血管比较吻合器组流速与之接近，没有明显差异，而手工组差异明显，究其原因由于皮瓣外周血管的建立需要3个月左右的时间[9]，皮瓣内静脉回流基本依靠吻合的主静脉，而吻合器其独特的设计，不但术中减少血管痉挛几率，术后还可以有效的支撑吻合口，使得静脉吻合口几乎不会出现坍塌、折叠等情况，保证了吻合静脉最大限度的接近自然血管。

虽然术后3个月吻合器组仍存在优势，但两组血管流速均出现不同程度的下降，主要考虑为术后三个月皮瓣外周血管已生成，分流血管蒂中的血液引起的流速下降[10-12]，或者为皮瓣失去神经支配，皮肤肌肉等组织萎缩，引起血管收缩，阻力增大[13]，亦或由二者共同作用所导致，故具体缘由待进一步实验探寻。

通过本研究更加确切的证明血管吻合器明显优于手工缝合，无论是所用时间、吻合的效果以及血管通畅程度，均体现出良好的临床应用价值。目前血管吻合器已在国外的显微外科中大量的使用，虽然血管吻合器在显微外科中有极高的应用价值，但昂贵的价格，使其在临床使用上受到一定的限制，但随着技术的发展，微血管吻合器的改进，将会使其更多的应用到显微外科中来，为医生提供便利，为患者提供更加精准的医疗。