手术场景适应性训练对眼科手术患者的影响

朱薇，李蕾，石俊岭，任燕萍

手术作为一种侵入式操作，麻醉让患者肢体活动受限，易引发身心紧张焦虑。对于非眼部手术患者，闭眼休息在一定程度上能让患者放松，避免外界强光带来的高度精神紧张。而眼科手术需要患者睁眼完成，被洞巾和消毒巾紧紧包裹的头面部，让进入患者视野的强光更加聚拢，患者不得不保持意识清楚。加之手术过程中，患者能模糊地看到各种手术器械在眼前晃动，更加重了其紧张情绪，从而导致患者的心率（heart rate，HR）加速、呼吸频率（respiratory rate，R）加快、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）升高，甚至会产生焦虑心理[1]。然而，术中若出现MAP 升高，很有可能引发因出血过多而休克[2]。在这种情况下，术前若能采取一些能让患者早期适应手术操作环境的适应性训练就显得尤为重要[3]。因此，本研究采用此方法观察行角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除术的患者术中及术后指标的变化，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月—2019 年10 月在西安市第一医院眼科收治的翼状胬肉患者76 例（76 只眼）。根据随机数字表分为观察组38 例（38 只眼）和对照组38 例（38 只眼）。其中观察组男17 例（17 只眼），女21 例（21 只眼），平均年龄（59.73±11.02）岁。对照组男15 例（15 只眼），女23 例（23 只眼），平均年龄（58.45±11.35）岁。2 组在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准（1）无眼角膜溃疡或创伤史，与附近结膜无组织粘连；（2）单眼或双眼睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜[4]。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）接受手术治疗的患者；（3）单眼发病；（4）单头翼状胬肉，跨过角膜缘侵入角膜内＞2.0 mm，遮盖角膜范围小于180°；（5）自愿配合训练并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）有精神障碍、意识模糊，无法正常沟通者；（2）高血压病患者；（3）复发性翼状胬肉；（4）非首次接受眼科手术者。

1.3 护理方法

所有患者均由同一手术医师在局麻下行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。术前准备及术后治疗均相同。

对照组：给予常规护理。（1）介绍住院治疗期间的注意事项；（2）予患者以及家属常规的口头健康教育；（3）每日遵医嘱予患者用药的辅助干预；（4）每日给予相应级别的基础护理。

观察组：在对照组基础上给予手术场景适应性训练。（1）确定手术时间；（2）统一观看患者进入手术室后的术前准备教学视频，包括用消毒巾包裹头部及健眼、消毒、铺洞巾、上开睑器等，并由制定护士对每一步进行讲解，使患者了解自己进入手术室后将要经历的环节；（3）术前3 d，每日在拟定的手术时间进行手术场景适应性训练，即患者躺在病床上，由同一名护士用消毒巾包裹患者头部及健眼、铺洞巾，同时予吸氧（2 L/min），并嘱患者双眼望向正上方天花板，不要随意转动眼球，可正常瞬目。护士则左手持止血钳，后手持手术刀柄（不安装刀片）在距离术眼上方5 cm 处慢慢挥动。训练期间，嘱患者坚持最大耐受时间，训练预期时间为20 min；（4）如果患者的最大耐受时间＜20 min，可随时喊停，训练停止后，护士对其进行心理上的鼓励和安慰，然后继续训练，使累计训练时间达到20 min。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 HR、R 和MAP 采用监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：F7-95000722）记录消毒前和手术10 min 这2 个时间点患者的HR、R、收缩压和舒张压。根据公式MAP=（收缩压+舒张压×2）/3，计算出MAP，单位：mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.4.2 焦虑状态评分 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]评价患者的焦虑状态。于手术前1 d 上午和手术完成回到病房后各做1 次评估，由同一名护士对患者进行问询，并替患者记录答案。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理，计量资料数据采用均数±标准差（）表示，符合正态分布的组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组生命体征比较

心率：与消毒前比较，对照组升高，差异有统计学意义（t=22.959，P=0.000）；观察组无统计学意义（t=1.820，P=0.077）。2 组手术10 min 比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=10.866，P=0.000）（表1）。

呼吸频率：与消毒前比较，对照组升高，差异有统计学意义（t=20.389，P=0.000）。观察组无统计学意义（t=1.356，P=0.183）。2 组手术10 min 比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=9.238，P=0.000）（表1）。

MAP：与消毒前比较，对照组升高，差异有统计学意义（t=6.918，P=0.000）。观察组无统计学意义（t=1.576，P=0.124）。2 组手术10 min 比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=4.204，P=0.000）（表1）。

2.2 焦虑状态评分比较

与术前1 d 比较，对照组升高，差异有统计学意义（t=11.467，P=0.000）。而观察组无统计学意义（t=2.018，P=0.051）。2 组手术10 min 比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=10.845，P=0.000）（表1）。

表1 2 组患者HR、R 和MAP 比较（，n=38）

表1 2 组患者HR、R 和MAP 比较（，n=38）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与消毒前比较，P＜0.05；&与术前1 d 比较，P＜0.05；HR 心率；R 呼吸频率；MAP 平均动脉压

3 讨论

手术操作过程易让患者产生较为强烈的应激性，已有若干报道[1，6-7]证实了绝大多数患者在接受手术时，难以避免会出现紧张的情绪，甚至会发生焦虑。一定水平的应激是个体自我保护的生理本能，是能够反应机体安全状态的重要边界，对手术的顺利进行有一定好处。眼科手术是需要患者几乎全过程睁眼完成，患者时刻保持清醒状态的操作，对患者的抗压能力提出了考验。特别是首次接受眼科手术的患者，在不熟悉手术环境和操作流程的前提下，难免会出现个体生命体征紊乱和情绪失控的状况，这样不仅影响医患之间的良好合作，还会对手术的实施效果造成不良影响，甚至可能让患者陷入生命危险的困局[8]。因此，本研究试探讨术前手术场景适应性训练对眼科手术患者的影响，旨在为寻求更好的护理措施预防和改善患者因手术引发的身心应激状况提供理论依据。

眼科手术多采用局部麻醉，即在患者意识清醒状态下，实施包头以及铺设洞巾，这在患者的头面部形成了局部的封闭空间，加之手术器械在眼前的持续挥动，手术过程中极易引发患者发生紧张，从而导致生命体征发生变化。研究结果[9]显示，个体的不良情绪以及消极的态度等，能够导致患者R 和HR 加快，MAP 上升，间接导致眼压升高，对视觉神经形成压迫，干扰视觉信号传导，同时各类生命体征指标的变化，也会干扰手术的实施。国内外相关研究结果[10-11]表明，接受眼科手术的患者，其术后视力恢复水平同患者的情绪之间关系密切，情绪越紧张，裸眼视觉感光效果就越差。此外，不良的情绪反应也影响了术中医患之间的合作，降低了手术成功率，延误治疗[12]。有专家[13-14]认为，需采用逐步脱敏的策略，循序渐进地让患者摆脱手术实施的紧张氛围，逐渐适应环境，进而提高患者的手术依从性。本研究发现，与消毒前相比，观察组在手术10 min 的HR、R 和MAP 均无明显变化，且低于对照组，提示手术场景适应性训练能有效地减弱眼科手术患者在手术开展过程中可能遭遇的HR 和R 加快，MAP 升高等生命应激状况。而与术前1 d 相比，观察组在术后的焦虑得分亦无明显变化，且低于对照组，则提示手术场景适应性训练可有效让患者逐步完成心理脱敏，降低焦虑程度。这与陈凤新等[3]和任永霞等[15]的研究结果类似。

综上所述，采用手术场景适应性训练的术前护理，可有效稳定眼科手术患者手术开展过程中因紧张的手术环境而出现的R、HR 和MAP 等生命体征应激变化，减轻焦虑心理，有助于手术顺利开展。本研究的缺陷在于，受医疗条件的限制，无法记录患者术中出血量和眼压的数据。如果有条件获取这2 项指标的数据，则可以更有力地说明手术场景适应性训练的优势。对此感兴趣的同道，如果医疗条件允许，可做进一步研究。