中国基层医院如何开展腹腔镜肝切除术：术前规划、术中技巧和术后管理

1991 年首次报道腹腔镜肝脏良性肿瘤切除术，2008年Louisville宣言明确指出腹腔镜肝切除术（LH）在Ⅱ、Ⅲ段肝癌有望成为首选术式。之后，Ⅰ～Ⅷ段腹腔镜解剖性肝段切除，标志着腹腔镜下解剖性肝段切除技术的瓶颈已突破。2018年亚太共识会议进一步全面描述了如何开展腹腔镜肝切除术，并指出腔镜肝切除手术适应症应类似于开放肝切除术。2020年国内最新腹腔镜肝切除术专家共识对手术的适应症、技术要点、操作流程等重要环节进行了讨论和总结。时至今日，LH在各大医疗中心已得到广泛发展和应用。

但是，大多数LH集中于各大三甲医院，基层医院开展较少。其实，不少基层医院已经具备了开展LH的硬件设备，许多医生也有着丰富的腹腔镜胃肠手术经验，也可以独立完成开放性肝切除术，但是因为手术思想观念未能转变、LH解剖理论知识欠缺、LH围手术期多学科合作不紧密以及腹腔镜技术水平不足等，使得LH开展例数较少，进展缓慢。本文对LH的术前规划、术中技巧以及术后管理三个方面进行阐述，旨在加快LH在基层医院的推广。

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1 术前规划

1.1 肝脏解剖结构

不少基层医院行开放性肝切除术已积累一定经验，对肝外管道解剖结构也有着清晰的认识。但是，开展LH还需充分了解肝内管道解剖结构，尤其是中肝静脉的解剖。肝脏根据Couinaud分段法分为八段，各段均有Glisson系统的一个分支供血，而各段之间的肝静脉则引流相邻肝段的回血。肝静脉包括左、中、右3支主肝静脉，其走行区所形成的纵形切面将肝脏分隔成4个部分，包括左外叶、左内叶、右前叶、右后叶。其中，中肝静脉口径约0.8～1.6 cm，起始段位于门脉左支矢状部前方约1 cm，多数回流左内叶（IVa段+IVb段）大部分血流以及右前叶（V段+VIII段）左半部分静脉血，部分可回流右前叶大部分静脉血（图1）。

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1.2 选择合适的病例

根据肿瘤位置和切除范围可以将LH难度分为3个级别：Ⅰ级为直径较小、位置表浅、靠近肝脏边缘且位于Ⅳ段/Ⅴ段/Ⅵ段的病灶切除以及肝脏左外叶切除；Ⅱ级为左半肝或右半肝切除；Ⅲ级为解剖性肝段及亚肝段的切除。患者术前需全面评估全身情况、肝脏储备功能以及目标病灶等。常规应用超声、增强CT以及MRI等影像学检查进行肝脏病灶的评估。近年来，基于CT/MRI检查的三维重建技术可全面立体显示肝脏病灶及肝内脉管系统，基层医院在进行腹腔镜半肝切除术时可借助该技术虚拟仿真手术，规划合理手术路径（图2）。肝脏储备功能的评估主要包括肝功能Child-Pugh评分、肝切除安全限量和ICG R15，并据此综合量化评估肝脏体积。部分基层医院尚无法进行ICG R15的检测，可把握原则上无肝硬化患者剩余肝脏体积>30%，肝硬化患者剩余肝脏体积>40%，肝功能Child-Pugh C级禁忌手术，B级术前需尽可能改善为A级。总之，合适病例的选择对于基层医院开展LH非常重要，建议优先选择全身情况较好、肝储备功能较好、肝脏管道无明显变异的病例，从风险相对较小的I级难度开始，在技术熟练后逐渐开展Ⅱ级难度手术。

2.5.3 出肝血流的处理 出肝血流包括第二肝门和第三肝门，术中涉及左、中、右肝静脉和肝短静脉的处理。第二肝门各肝静脉之间在肝上缘存在间隙，可用电凝钩或超声刀小心分离出肝静脉根部暴露间隙便于后续操作（图12）。离断肝实质接近第二肝门时，可用Endo-GIA完整切断左肝或右肝静脉。对于第三肝门的处理，因为操作空间狭小，主刀需与助手密切配合，助手将肝脏抬起暴露肝后间隙，扩大操作空间，主刀沿下腔静脉前壁解剖肝短静脉，用超声刀从下往上逐一分离显露肝短静脉根部，在靠近下腔静脉侧予home-lock夹或钛夹双重夹闭并离断（图13）。

2 术中技巧

2.1 体位和Trocar布局

2.5.2 区域入肝血流控制 基层医院在进行腹腔镜半肝切除术时，可采用区域血流阻断法，解剖出预切侧半肝肝动脉及门静脉并阻断。在使用该方法时，必须充分了解肝门解剖，用超声刀和分离钳配合逐步解剖肝门，谨慎游离肝门周围组织，显露左右入肝血管。先在肝十二指肠韧带中分离出肝固有动脉，沿着肝固有动脉逐渐向上分离出左右肝动脉，用直角钳钝性分离，充分显露肝动脉后，再用home-lock夹双重夹闭阻断（图9），切断时应尽量远离保留侧血管夹。当积累一定经验后，可直接解剖游离出左右肝动脉。我们建议在处理门静脉左支时，先离断左肝动脉，便可观察到后方门静脉左支，用超声刀切割周边组织，再用直角钳和分离钳钝性分离门静脉左支，显露后绕线结扎（图10）。处理门静脉右支时，可先不用离断右肝动脉，提拉胆囊管，在胆囊管后方用超声刀小心分离疏松组织，暴露门静脉右支，然后绕线结扎（图11）。待切肝接近结束时使用Endo-GIA离断门静脉。阻断肝动脉及门静脉分支后可见肝脏表面明显的缺血线，用电凝棒标记并作为切肝平面。

2.2 控制术中低中心静脉压

2.5.1 全肝入肝血流控制 全肝入肝血流阻断是LH中最常用的技术。通常情况下，术中留置预阻断带控制第一肝门，达到控制创面出血的目的。目前，临床上有着各类不同的阻断器械，如导尿管、无菌手套圈、棉带、自制肝门阻断器等，通过拉紧并压迫肝十二指肠韧带，术中间断性控制入肝血流。我们在肝十二指肠韧带下方将无菌手套圈穿过缠绕第一肝门，将其作为预阻断带（图8）。一般肝脏单次阻断时间最长不超过15 min，间隔5 min以上，术中可多次间歇性阻断，对肝脏功能影响不大。其优点在于操作简便易行，无需解剖分离第一肝门，入肝血流可完全阻断，适用于各类肝脏手术。

2.3 肝脏悬吊牵拉技术

相比于三甲医院，大部分基层医院可能只有超声刀作为断肝工具。超声刀通过将电能转化为机械能超声频率使刀头进行机械振荡，从而凝固闭合血管。超声刀断肝的使用技巧包括：（1）刀头需与切割平面保持一条线，采用翻书式逐层切肝；（2）肝脏表面浅层肝实质由于缺乏较大管道，超声刀可稍大口夹闭肝实质直接离断；（3）使用过程中超声刀需保障合适的切割容量，利用前端1/3～2/3小口蚕食，小步慢行，“考古挖掘式”小心显露肝内管道；（4）离断至深部肝实质时，术者需预先判断出重要管道的出现，灵活运用超声刀精确解剖处理肝内管道；（5）在精确处理管道时可小口钳夹管道周围肝实质并向两侧推移显露部分脉管，再使用直角钳钝性分离扩大暴露后进行下一步处理。Endo-GIA可在切割肝实质的同时有效闭合肝内管道，主要用于切断肝蒂或肝静脉。此外，还有Habib 4X、CUSA、LigaSure血管闭合系统、百克钳、氩气刀、水刀等断肝器械，但尚未超声刀普及。为提高基层医院开展LH的安全性，熟练掌握超声刀的应用技巧具有重要意义。

2.4 超声刀使用技术

LH术中有效的肝脏悬吊牵拉技术能给手术带来极大的帮助。由于肿瘤的位置问题，超声刀断肝时往往无法与切割平面保持同一直线。为此，术者可使用橡皮筋协助牵拉肝脏使刀头与断肝平面保持同一方向，还可以调节牵拉橡皮筋力度暴露切肝术野，进行翻书式切肝（图6）。目前，LH术中悬吊技术多种多样，包括Belghiti的绕肝提拉法、“陈氏双悬吊法”、Arantius韧带悬吊法、改良静脉悬吊法等。我们常使用导尿管作为悬吊牵拉带，通过牵拉及调节显露手术操作区域。在腹腔镜局部肝切除术中若遇到切肝迷路，可利用导尿管悬吊牵拉将病灶与保留侧肝脏分开，暴露操作空间，重新找回切肝平面（图7）。基层医院将肝脏悬吊牵拉技术应用于LH中，可提高手术成功率，而且取材方便，可操作性强。

2.5 出血控制技术

基层医院开展LH需要加强围手术期多学科合作，包括外科、麻醉科、ICU等。其中，与麻醉科建立良好合作关系尤为重要，建议最好有相对固定的麻醉专业团队。麻醉医生术中需保障良好的麻醉管理以及低中心静脉压的维持，在保证有效循环血量的前提下避免过量补液，断肝时维持中心静脉压<5 cm HO，同时维持收缩压>90 mmHg。断肝过程中，维持低中心静脉压可明显减少术中出血，即使肝静脉出现较大的裂口，也未见明显出血（图5）。而且，研究表明运用该技术不会增加患者术后并发症的发生率。控制术中低中心静脉压有助于最大限度的减少出血，保持术野清晰，便于术者精确解剖处理肝脏脉管系统。

患者采用气管插管全身麻醉，仰卧头高足低分腿位，根据手术需要调整体位向左或向右倾斜（图3）。术者的站位可根据实际情况以及主刀的习惯决定，主刀可站在患者右侧或双腿之间，助手和扶镜手根据主刀位置进行调整。Trocar的布局一般采用五孔法，在脐部做穿刺孔，建立CO气腹，控制腹内压约12 mmHg，置入Trocar作为腹腔镜观察孔，操作孔的布置原则是围绕病灶肝脏呈扇形分布，遵守充分暴露和不妨碍操作原则，根据情况可在左右锁骨中线肋缘下、剑突下、右腋前线肋缘下穿刺置入Trocar，主操作孔的位置与拟定的断肝平面尽量在一个方向上，便于超声刀和腔镜直线切割闭合器（Endo-GIA）的使用（图4）。操作孔的布置也要考虑中转开腹切口、术毕放置引流管、扩大切口取出标本的需要。各个操作孔需保持一定距离，互不影响，便于手术操作。

对于学生的作品的评价，我们美术教师容易走进两个教学误区。要么把学生的作品批评的一无是处，让学生没有一点自尊和自信。要么是对于学生的作品只是泛泛的评论，让孩子觉得茫然不知所措。其实，对学生作品的评价一定要恰当。对孩子的评价要有一定的标准，在色彩、构图、线条、内容方面进行适当的打分标准，然后根据我们的打分标准进行评价，同时，对于学生作品中富有创造力和想象力的创意部分，我们要给予加分鼓励。在经过一个阶段的学生的美术创作的实践过程中，我们要注意总结我们学生的优点，找出他们在创作的过程中遭遇的不足和缺点，对于我们的表现优异的学生，我们要给予物质和精神层面的鼓励。

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2.5.4 肝实质出血的处理 如何正确及时处理切肝过程中的出血是基层医院开展LH的重点和难点，止血技术可直接影响到术中输血率、中转开腹率以及术后并发症发生率等，甚至凶险的大出血可直接导致手术失败。在切肝过程中遇到出血，需保持沉着冷静，助手配合快速吸净血液，保持术野清晰，准确找到出血部位，也可使用钳夹、压迫等方法暂时控制出血，为下一步止血做准备：（1）管径较小、裂口较小的出血，可直接使用单极或双极电凝止血；（2）裂口偏大或电凝止血效果欠佳的出血，应尽可能分离周围肝实质暴露足够长的出血血管，利用home-lock夹或钛夹夹闭并离断，注意避免强行分离造成损伤增大或额外损伤；（3）裂口较大的血管出血或上述方法无法有效止血时，助手需配合主刀清晰暴露出血部位，再用Prolene线缝合破裂血管或血管残端；（4）遇到肝静脉主干撕裂出血需要修补时，可先予纱布压迫或钳夹止血，再用超声刀和吸引器分离显露出血部分肝静脉后，用Prolene线缝合止血（图14）；（5）遇到创面渗血或血管破裂出血较多的情况，三甲医院通常会选择先用纱布压迫止血，起到短暂的止血效果，并继续切肝，之后拿走纱布可发现出血明显减少，再对出血部位进行有效止血；但是，基层医院在LH刚开展的阶段，建议术中一旦发现出血便立即停下进行止血，保持出血点不超过2个。总之，在明确出血部位后，需判断出血血管直径、走行以及损伤裂口大小，并据此选择上述合适的止血技术。此外，在电凝止血和home-lock夹夹闭止血均无效时，腹腔镜下缝合止血技术便成为了腔镜手术成功的关键，若仍无法有效止血就应该果断选择中转开腹。因此，基层医院肝胆外科医生需加强腹腔镜下缝合技术的训练，通过腹腔镜胃肠手术和胆道手术来提高缝合技术水平。

3 术后管理

LH术后管理采用加速康复外科管理，包括早期进食、尽早下地活动、疼痛管理、尽早拔管、术后护理等。患者术后需密切观察生命体征、腹部体征、腹腔引流管、伤口恢复情况；无需常规留置胃管，6 h可开始进食，从全流逐渐过渡到半流，减少胃肠道并发症的发生；督促患者尽早下床活动，加速胃肠道功能恢复；加强疼痛个体化管理，推荐使用选择性环氧化物酶-2抑制剂以及非选择性非甾体类抗炎药作为术后镇痛药物；在明确术后无出血、胆漏及腹腔感染的情况下尽早拔除腹腔引流管，方便患者早期活动。

综上所述，为LH在基层医院得以广泛开展，做到严格术前规划筛选合适病例；强调多学科合作，尤其是与麻醉科建立紧密联系，构建较为固定的手术团队和麻醉团队；选择正确的患者体位和Trocar布局；熟练掌握肝脏悬吊牵拉技术以及超声刀使用技巧；掌握出血控制技术，苦练腹腔镜下缝合技术，把握缝合技术是决定LH中转开腹的关键。基层医院可根据自身情况从开展I级难度LH开始，逐步过渡到II级难度，掌握不同难度LH的手术技巧。相信不久的将来，随着基层医院技术水平的提高以及手术经验的积累，各类难度的LH均可得到广泛开展。