腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术210 例报告

李杰

（四川省乐山市犍为县人民医院普通外科 四川乐山 614400）

胆囊结石是一个十分普遍并且多发的病症。一般而言，超重、血糖高多种因素都可能会导致胆囊结石的出现。胆囊结石患者通常会有上腹胀痛或绞痛，且反复发作，同时还伴有恶心和呕吐的症状，一般是在过度劳累和吃油腻的食物过后发作，症状发作的时候可能会伴随着发热。其间基本没有特殊症状，或者部分患者有吃饭后上腹有饱胀感、打嗝等症状。

针对胆囊结石患者，临床上一般采取保守治疗和手术治疗两种手段。保守治疗适用于初次出现病症、疼痛感不明显且没有手术意愿的患者，或者是作为需要进行手术的患者进行术前消炎的准备，保守治疗主要是通过消炎、抗感染以及控制胆固醇摄入等方式来进行的。而手术治疗则有很多种方式，需要根据患者的不同指征来决定采取哪种手术方式是最有效的[1]。

在这些手术方式中，腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的应用较为广泛。本院近年来完成了多例腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术，本研究在本院选取210 例患者作为研究对象，并将相关治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 材料

本研究选取210 例在我院接受腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术的患者作为研究对象。其中男性患者118 例，女性患者92 例，平均年龄55 岁，病史1～21 年，均有不同程度的右上腹间歇性疼痛、发热和寒战等症状，结合患者病史以及B 超等检查结果，均诊断为不同程度的胆囊结石或是胆总管结石。本研究使用回顾分析法对患者的病情和治疗过程展开分析。

1.2 方法

术前，对患者行气管插管，根据患者自身情况选择全身麻醉或硬膜外麻醉，将患者体位摆放至合适位置。如术中需要将病变胆囊同时切除，需要先进行胆囊管和胆囊动脉解剖，在胆囊管远端和胆囊血管近端各夹二枚钛夹，而后再用电凝刀将胆囊血管截断，然后在逆行砼膜下切除胆囊。助手使用抓钳将患者胃部或十二指肠固定住，主刀医生使用抓钳将胆总管前壁表面浆膜抓起，而后使用电刀将浆膜与胆总管分离开，将胆总管前壁两厘米处完全暴露在视线中，用长穿刺针直接穿刺到胆总管。医生可以利用直接抽取胆汁或者抽出长穿刺针针头见胆汁排出的方法来直接证实胆总管，使用电凝钩轻轻在胆总管预切开处电凝胆总管前臂，可以有效地减少术中胆总管壁的出血量。使用胆总管切开刀，在十二指肠的最前端将胆总管挑开，还可通过抓钳将胆总管正面壁轻轻抬起，然后利用剪刀将胆总管剪开。然后放入胆道镜，再通过抓钳将胆管狭窄镜头带入胆总管，然后再利用胆道狭窄镜将取石网放置入胆总管，最后逐一取出结石。

小的结石只能利用胆道狭窄镜的取石网从管套内提取，而大的结石则必须放进事先放置在腹腔的收集袋内。在手术中，还必须依照胆总管的粗细以及胆管结石残留状况来选取最适宜T 管位置，将T 管的短壁修剪为槽沟形状，T 管的二端则为尖斜边。同时为防止胆汁通过T 管进入患者腹腔内，必须仔细缝合胆总管放置T 管处。缝合完毕后，需要确定胆总管是否缝合严密，则可以通过向T 管注入生理盐水的方式检查，观察周围是否有生理盐水漏出，将一小块白色纱布放置在缝合处，如果纱布颜色变黄，则说明缝合不严密。最后在温氏孔处放置腹腔引流管，将用于放置大结石的收集袋取出[2-4]。

2 结果

210 例腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术全部成功，手术时长最长为230 分钟，最短为80 分钟。术中造成1 例十二指肠损伤，但是术中并没有发现，术后患者出现了腹膜炎的症状，而后诊断为十二指肠损伤，行开腹治疗造瘘后治愈成功。有6 例患者在术后经由腹腔引流管引流出胆汁，由于腹腔残留结石而造成引流口脓肿的有1 例，术后出现胆道结石的有10 例，而后经由T 管胆道镜取石后成功治愈。

3 讨论

3.1 开展腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术的必要性

在肝胆外科诊治中，胆囊结石是一个非常常见的疾病，也是现代人易发的疾病。根据相关的调查研究表明，在我国，胆囊结石的发病率为15%，而胆囊结石的发病与患者的饮食习惯等多方面有着非常紧密的关系，一般来说，女性、肝硬化患者、肥胖人群等更易患胆结石。

随着国内壶腹括约肌切开取石网取石术的不断发展，大部分患者在经过该术后，其症状都可以得到很好的治愈。腹腔镜胆囊切除术的出现，又使得大部分的患者不再需要开腹手术，在术中，通过取石网取石，不仅可以将病变的胆囊切除掉，还可以将胆总管中的结石取出，让患者在术前术后都可以不用进行十二指肠镜的探查。目前，国内外都将该手术作为治疗胆囊并胆总管结石的主要手段。但是部分患者的胆总管结石体积较大，而取石网张开面积有限，同时也受到胆囊管的限制，使得取石网在面对巨大结石或是在面对胆囊管过细、阻塞的患者时，取石网无法使用。

因此，针对这类患者，必须进行腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术。腹腔镜是一种非常先进的医疗设备，可以对腹腔内部的各种改变进行观察，进而帮助医生作出准确的诊断。这种手术方式具有切口小、恢复快等优点，对于爱美的女性来说，这是一个巨大优势，术后的疼痛感也不强。通常来说，大部分的人在手术之后不需要使用止疼药。在术后当天患者就可以下床活动，第二天可以恢复正常饮食，3 天左右就可以回家休养，一个星期左右就能够进行正常的工作和生活，因此在临床治疗胆结石等疾病的时候较为常用。

3.2 腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术适应证的选择

我国的临床手术治疗技术不断发展，为腹腔疾病治疗提供了更多的手术技术选择机会，利用腹腔镜手术治疗技术能够提升患者治疗效果，缩短手术时间，增强患者的预后效果。

从理论上来看，腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术和开腹取石在适应证上都是相同的，但是就腹腔镜技术自身来看，其本来就存在一定的局限性。在腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术刚出现的时候，一些由于胆道手术史的患者被认为是腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术的禁忌症，但是随着该手术的日益成熟，一部分有过胆道手术史的患者也逐渐被认为可以接受腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术，本院也有过不少的成功案例。这类有过胆道手术史的患者，其肝脏下部以及胆总管附近都存在不同程度的粘连，但是粘连情况并不严重，只需要分离后就可以进行腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术。

也就是说，在明确患者存在胆总管结石但并未胆管狭窄的情况下，都可以进行腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术。

3.3 腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术的并发症

本文中提到的腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术并发症，并不包括由于胆囊切除而导致的一系列并发症，因为无论何种手术方式，胆囊切除所导致的并发症都是不可避免的。针对腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术所引发的并发症，主要为出血、胆管狭窄、伤口感染、十二指肠损伤等。本次研究中的210 例患者中，有一例患者在术中出现了十二指肠损伤，其原因为助手经验不足，在使用抓钳按压十二指肠的时候力度过大，导致了十二指肠出现损伤，引发患者在术后出现了腹膜炎，这例严重并发症也给本人带来了一定的思考。

所有参与腹腔镜手术的医务人员，必须经过系统、严格的腹腔镜操作培训，熟练掌握腹腔镜的操作流程，同时对于腹腔镜并发症有一定的认识，知晓预防此类并发症的手段。这样他们在操作过程中，就会对自己的行为进行规范，有目的地避免并发症的发生。此外，针对上述由手术中按压十二指肠过于用力导致十二指肠损伤的情况，可以额外在抓钳与十二指肠接触处放置纱布，可以减少抓钳对十二指肠的损伤。

3.4 纤维胆道镜的选择和置入途径

腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术取石是需要纤维胆道镜的支持的，在纤维胆道镜的帮助下，主刀医生才能完成取石等一系列的操作。一般来说，在置入纤维胆道镜的时候，可以选择的途径有两种，一是从患者右锁骨中线肋缘下套管内处置入，二则是从患者剑突下套管内置入。如果采用第一种方式置管，则可以使用的纤维胆道镜型号为P20，其直径在4.9 毫米以下，套管应使用有磁片或翻板套管针，可以便于胆道镜灵活地在套管内移动。

3.5 腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术的术后护理

腹腔手术完成后，将患者的手术准备物品去除，同时，将患者推送到麻醉恢复室内等待麻醉药效失效。这个过程中护理人员要保证患者的呼吸通道畅通，对患者进行保护性护理，避免因自我控制意识不强对自身造成损害。当患者在麻醉室恢复意识后，将患者推送到病房中，患者回到病房之后，要帮助患者调整到最正确的体位。

由于术后麻醉还没过，需要去枕平卧，同时让患者的头偏向一侧，保持6 个小时。观察患者创口情况，禁止患者短期内剧烈活动。手术完成后的患者在饮食上需要注意很多事项，护理人员指导患者在手术饮食上需要以流质食物为主。随着患者手术创口逐渐恢复，可以慢慢地恢复成正常饮食。

患者出现并发症后，需要立即对患者进行疾病治疗观察，提升患者的术后治疗效果。如果患者在术后出现了伤口感染的情况，那么首先需要观察伤口是否有渗血的情况，有则需要更换干净的敷料。并且对其伤口周围的情况进行持续的观察、评估，如果有肿胀、发红等情况，则需汇报上级医师，采取适当的措施进行处理，严格控制伤口感染的范围。