仲景麻黄类方治疗小儿咳嗽变异型哮喘的临床观察

谢东霞

(南阳理工学院河南省张仲景方药与免疫调节重点实验室 河南 南阳 473004)

小儿咳嗽变异型哮喘是指以慢性咳嗽为主要临床表现的一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，可伴有咯痰、咽痒、咽痛、鼻塞、流涕、纳差、便溏或便秘等，常无明显喘息、气促等症状，是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一[1]。本病各年龄段均可发生，以1～6岁多见。患儿普遍存在气道高反应性，患儿气道上皮下方的刺激感受器兴奋性较常人低，对于各种刺激的敏感性高于常人[2,3]。因小儿咳嗽变异型哮喘以咳嗽为主要临床表现，具有病程长易反复的特点，故归属中医儿科咳嗽之久咳范畴。笔者临床应用仲景麻黄类方治疗小儿咳嗽变异型哮喘取得较好疗效。为了客观评价麻黄类方的临床效果，收集诊断为咳嗽变异型哮喘的患儿80例，经过临床观察，分析仲景麻黄类方治疗小儿咳嗽变异型哮喘的机理，验证其治疗小儿咳嗽变异型哮喘的疗效和优势。

1 临床资料

1.1 病例选择

病例均来源于南阳理工学院附属医院门诊，筛选80例合乎诊断标准的咳嗽变异型哮喘患儿，按随机数字表法随机分为治疗组40例，对照组40例。两组患儿在年龄分布、性别方面无明显性差别 (P>0.05)，见表1、表2。

表1 年龄分布情况比较

表2 男女性别分布比较

1.2 病例选择标准

西医诊断标准参照中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年修订的儿童支气管哮喘诊断与防治指南中的咳嗽变异性哮喘的诊断依据[4]制定：(1)咳嗽持续≥2周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主。(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。抗哮喘药物诊断性治疗有效。(3)排除其他原因引起的慢性咳嗽。(4)支气管激发试验阳性和PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20%。个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。上述4条中符合(1)和(2)条加上(3)和(4)条中任一条即可确诊。

中医诊断标准参考“十三五”教材《中医儿科学》[5]中的有关内容制定。

1.3 纳入标准

(1)以咳嗽为临床表现的患儿。

(2)同时符合上述中医咳嗽诊断标准和西医咳嗽变异型哮喘诊断标准。

(3)患儿年龄在2～15岁之间。

1.4 排除标准

(1)对于治疗药物出现不耐受情况的患儿。

(2)在治疗过程中出现患儿或家属不积极参加治疗或不配合治疗的情况。

(3)参加试验过程中家属强烈要求终止治疗。

(4)在治疗过程中患儿病情突然加重或者出现其他新的病情不得不终止治疗。

2 治疗及观察方法

2.1 治疗方法

将收集到的80例符合中西医诊断标准的咳嗽变异型哮喘患儿按随机数字表法随机分组，分为治疗组和对照组，每组各40例。

治疗组:使用仲景麻黄类方口服进行治疗。所用的中药汤剂由南阳理工学院附属医院中药药剂科统一提供。

仲景麻黄类方主要包括麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、大青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等。

基本药物组成：麻黄(去节)9 g，杏仁(去皮尖)9 g，甘草(炙)6 g，石膏12 g，桂枝6g，白芍6 g，姜半夏6 g，射干5 g，厚朴6 g。(本方为上面7个仲景麻黄类方的化裁方。其中麻黄、杏仁、石膏、甘草即麻杏石甘汤；麻黄、杏仁、桂枝、甘草即麻黄汤；麻黄、杏仁、桂枝、甘草、石膏加生姜、大枣即大青龙汤；麻黄、白芍、桂枝、姜、半夏、甘草、石膏加细辛、五味子即小青龙加石膏汤；麻黄、杏仁、石膏、厚朴、姜、半夏加细辛、五味子、小麦即厚朴麻黄汤；麻黄、射干、姜、半夏加细辛、五味子、紫菀、冬花即射干麻黄汤)上述药物可使用水煎剂也可使用颗粒剂。

用法用量：使用上述仲景麻黄类方化裁方。年龄区间2～3岁或体重小于20 kg的患儿，上述药物各取0.3～0.5倍量；在3～6岁的患儿，上述药物各取0.6倍量；6～15岁患者，上述药物各取1倍量。每日1剂，水煎100～150 mL，每日分3次服，颗粒制剂温水冲服日1剂，分3次温服。7天为1疗程，观察14天。

对照组:应用西药克咳敏、阿奇霉素口服治疗。2～5岁患者应服用克咳敏(上海金不换兰考制药有限公司，国药准字H10970130)1～2.5 mg，一日3次口服，阿奇霉素颗粒(湖北潜江制药股份有限公司，国药准字H41021625)5 mg/kg顿服；6～15岁患者应服用克咳敏(有限责任公司，国药准字)2.5～5 mg一日3次口服，阿奇霉素片(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H20000108)10 mg/kg顿服。7天为1疗程，观察14天。

2.2 观察指标

治疗期间观察两组患儿每日咳嗽的发作频率、咳嗽的严重程度及咳嗽缓解的时间，以及咯痰、咽痒、咽痛、鼻塞、流涕、纳差、便溏、便秘等伴随症状变化情况，并判断其综合疗效。

2.3 统计学方法

用SPSS19.0软件对所有纳入规范的数据进行统计并且进行分析，计量单位均用以平均数加减标准差表示，计量单位经t检验，计数资料经X2检验，P<0.05为差别较大，具有统计学意义。

2.4 综合疗效判定标准

参照《中医临床病证诊断疗效标准》[6]的有关标准分为显效、有效、无效。

(1)痊愈：用药7天内咳嗽症状消失，4周内无复发。咯痰、咽痒、咽痛、鼻塞、流涕症状消失，精神良好，食欲、睡眠、大便正常。

(2)显效：用药14天内咳嗽症状消失，4周内无复发。咯痰、咽痒、咽痛、鼻塞、流涕症状改善，精神良好，食欲、睡眠、大便正常。

(3)有效：用药14天内咳嗽程度减轻，次数减少。咯痰、咽痒、咽痛、鼻塞、流涕症状改善，精神稍差，食欲稍差，睡眠不踏实，大便溏或大便干。

(4)无效：用药4周内咳嗽症状无改善。咯痰、咽痒、咽痛、鼻塞、流涕症状无明显改善，精神不振，食欲差，睡眠不踏实，大便溏或大便干。

3 结果

3.1 两组患儿治疗7天后咳嗽频率及咳嗽缓解时间比较

由表3可知，使用仲景麻黄类方化裁方治疗的治疗组患者治疗后每日咳嗽频率明显降低(由(6.89±1.98)次降至(1.19±1.19)次)，每日咳嗽停止时间明显延长(由(6.45±2.56) h延长至(22.68±6.37) h)与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)；对照组每日咳嗽频率明显降低(由(6.78±2.13)次降至(2.38±1.98)次)，每日咳嗽停止时间明显延长(由(6.49±2.78) h延长至(17.86±6.27) h)与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，说明两组都有效，但治疗组疗效优于对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患儿治疗7天后每日咳嗽频率、咳嗽缓解时间比较

3.2 两组患儿治疗后综合疗效比较

由表4可知，使用仲景麻黄类方化裁方治疗的治疗组患者的总有效率为92.5%，优于对照组(77.5%)，组间比较有显著性差异(P<0.05)。

表4 两组患儿治疗后临床综合疗效比较

4 讨论

咳嗽变异型哮喘的发病机制尚不完全清楚。现代医学认为咳嗽变异型哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素有关，其中气道炎症是哮喘发病的本质，气道反应性增高就是哮喘的重要临床特征。

变态反应与气道炎症可使气道平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润；气道高反应性主要表现为气道对各种刺激因子(变应原或其他刺激)表现出过强或过早的收缩反应；神经因素常与与β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，常伴有血管通透性增加和炎症渗出[7]。

针对以上发病机制，咳嗽变异型哮喘的西药治疗多采用糖皮质激素及白三烯抑制剂抗变态反应及气道炎症，H受体拮抗剂降低气道高反应性，β肾上腺素能受体激动剂拮抗β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进。因以上药物副作用明显、停药后易复发，限制了使用。又因为细菌、病毒也可作为刺激因子，小儿咳嗽变异型哮喘常常在早期合用抗生素，阿奇霉素、克咳敏为治疗本病的常用药物。

通过本次临床观察显示，治疗组治疗咳嗽变异型哮喘的有效率为92.5%，对照组治疗咳嗽变异型哮喘的有效率为77.5%。由此可见治疗组对于本病的治疗有效率明显高于对照组。故仲景麻黄类方治疗小儿咳嗽变异型哮喘优于西医的药物治疗。

中医尚无和咳嗽变异性哮喘完全相对应的名称，但中医对咳嗽、哮喘的研究较多，疗效肯定。咳嗽变异性哮喘患者主要有呛咳、咽痒等临床症状，属于中医咳嗽范畴。

有关咳嗽的论述最早见于《内经》，如《素问·宣明五气论》说:“五气所病......肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。

《伤寒论》第40条、41条，其中第40条指出： “伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之”；第41条则指出，“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也;小青龙汤主之。” “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”麻杏石甘汤见于《伤寒论》第63条、162条，其中第63条指出：“发汗后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，第162条则指出“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。二者一因误汗，一因误下，但均为误治后病邪由表入里化热，酿为热邪郁肺证，因此治疗当清宣肺热，方用麻杏石甘汤。麻黄汤见于《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。 ”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”张仲景指出咳嗽、上气常与伤寒、心下有水气有关。并常常使用“麻杏石甘汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、大青龙汤、麻黄汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤”治疗咳嗽。

《幼幼集成》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽， 脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤肺，继动脾湿也。”

中医儿科学哮喘病篇指出本病发病机制是“外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻……气逆而上……”

仲景麻黄类方基本药物组成：麻黄(去节)9 g，杏仁(去皮尖)9 g，甘草(炙)6 g，石膏12 g，桂枝6 g，白芍6 g，姜半夏6 g，射干5 g，厚朴6 g。其中麻黄归肺，宣肺开闭，降逆止咳，解痉平喘，以治肺气上逆，气道挛急之咳、喘， 为治疗小儿咳嗽变异性哮喘的麻黄类方的主药。仲景麻黄类方除麻黄归肺，宣肺开闭，降逆止咳，解痉平喘外，麻杏石甘汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、大青龙汤、麻黄汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤中还有以下配伍特点：

一是配杏仁，麻黄降逆止咳，解痉平喘，宣肺开闭，杏仁降气化痰，杏仁佐麻黄止咳平喘；二是配甘草，甘草化痰止咳，既能增加麻黄的止咳作用，又能制约麻黄的副作用；三是配石膏，麻黄宣肺开闭，石膏清泻肺热，两者相制为用，既宣肺又清热，对于小儿咳嗽变异性哮喘的急性期有非常好的疗效；四是配桂枝，麻黄发汗，桂枝解肌，二者相配能增强麻黄驱散风寒之力，桂枝尚能温肺利湿，降逆针对肺气上逆之病机有效；五是配伍芍药、甘草，麻黄、白芍与炙甘草合用(芍药甘草汤)酸甘化阴，既能制约麻黄温燥之性、又能柔肝解痉止痛而止咳平喘；六是配伍姜、辛、夏、味、干姜、细辛、半夏、五味子是张仲景温化痰饮、水气的代表性组合，与麻黄相配增加其止咳的有效性；七是配伍射干、款冬花，既能增加麻黄的止咳之力，又能改善小儿咳嗽变异性哮喘的咽痒、咽痛症状；八是配伍厚朴、行气化痰、降气止咳；仲景麻黄类方兼顾了宣肺、降逆、化痰、理气开闭、祛风散寒，切中咳嗽变异性哮喘的发病机制，仲景麻黄类方治疗咳嗽变异型哮喘验之临床，疗效颇佳。笔者临床还会酌配枳实、陈皮理气，竹茹枇杷叶降气，芦根天花粉养阴，黄芩清热。

仲景麻黄类方治疗小儿咳嗽变异型哮喘优于西医的药物治疗。仲景麻黄类方用于治疗小儿咳嗽变异型哮喘是值得推广的简、廉、效中医疗法。