小儿复发性食管气管瘘胸腔镜修补术的气道管理

宋兰娥 朱晓红

国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科，北京 100045

复发性食管气管瘘是先天性食管闭锁手术后严重并发症，发生率为5%～10%，通常难以自行愈合，需要介入或手术治疗，手术疗效确切，常作为首选治疗方式[1-2]。食管气管瘘复发往往与初次根治术中瘘管处理不当、食管吻合口周围炎症反应等因素有关[3]。由于胸腔粘连及小儿胸腔容积小，传统开胸手术难以获得满意的术野，且术后发生发胸廓畸形的概率较大，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术能获得更清晰的术野，深部组织亦可获得放大效果，可更精细地分离瘘管[4-5]。复发性食管气管瘘胸腔镜修补术难度大，对麻醉要求高，目前国内尚未见此类手术麻醉气道管理的相关报道。本文回顾性分析复发性食管气管瘘胸腔镜修补术的麻醉气道管理经验，供临床参考。

材料与方法

一、临床资料

本研究为回顾性研究，获本院医学伦理委员会批准(2022-E-001-R)。经查阅电子麻醉和病案记录系统，获得2017年10月至2019年7月期间首都医科大学附属北京儿童医院29例Ⅲ型食管闭锁手术后复发性食管气管瘘胸腔镜修补术患儿临床资料，男13例，女16例，纠正月龄(8.55±5.75)个月，体重(6.33±1.91)kg。早产儿8例(27.6%)。合并先天性心脏病4例(13.8%)，其中法洛四联症1例，房间隔缺损3例。4例心脏畸形均于本次手术前矫正。10例(34.5%)术前予鼻导管吸氧。29例均存在轻度营养不良，血红蛋白(109.55±12.25)g/L、白蛋白(36.15±4.24)g/L。术前均经纤维支气管镜检查确诊食管气管瘘，纤支镜外径为2.8 mm，均无法通过瘘口，后经注射美蓝确诊。胸部X线检查均提示不同程度肺炎。

二、研究方法

①麻醉诱导方法：静脉注射阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、芬太尼1～2 ug/kg、顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg。②麻醉维持方法：静脉泵注丙泊酚100～160 ug/(kg·min)+瑞芬太尼0.2～0.4 ug/(kg·min)或吸入七氟烷复合。③单肺通气方法：CO2人工气胸法21例(72.4%)、支气管阻塞器法5例(17.2%)、支气管插管法3例(10.3%)。支气管内阻塞器均为5F Arndt阻塞器，均采取管外放置技术阻塞右主支气管支气管插管法均为左主支气管插管[6]。

麻醉诱导后行外周动脉穿刺置管，持续监测动脉血压，并进行体温和尿量监测。行机械通气，氧流量2～3 L/min,根据SpO2、PETCO2、潮气量和气道压等选择定容或定压模式，并及时调整吸入氧浓度和呼吸参数。胸腔镜手术均经右胸进行，术后均带气管导管入重症监护病房。

三、评价方法

因部分病例术中未行动脉血气分析监测，故通过SpO2和PETCO2了解缺氧和高碳酸血症的发生情况。分析患儿术前情况、术中单肺通气方法、术中不同时点的SpO2和PETCO2、术中所见瘘口位置与瘘管外径、术后带气管插管时长以及短期预后等临床数据。主要观察单肺通气前(T1)、单肺通气后10 min(T2)、单肺通气后30 min(T3)、单肺通气后60 min(T4)、单肺通气结束(T5)及手术结束(T6)6个时点的SpO2和PETCO2的变化趋势。

四、统计学处理

结 果

一、整体治疗结果

29例均顺利完成手术，手术时间(198.21±84.13)min，术中心率和血压基本平稳，无一例出现明显低体温，出血量2～10 mL，尿量5～10 mL。术后住ICU时间(11.82±8.14)d，带气管导管时间(6.21±3.93)d。28例痊愈出院，1例因吻合口瘘合并重症感染于术后第11天死亡。

二、术中所见瘘口位置

瘘口位于气管隆突附近(距离隆突<1 cm)19例(65.5%)、气管中上段(距离隆突>2 cm)7例(24.1%)、气管隆突与气管中上段之间(距离隆突1～2 cm)者3例(10.3%)。瘘管外径3～10 mm。

三、术中监测结果

29例出现高碳酸血症，其中1例在单肺通气结束时PETCO2达92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手术结束时降至42mmHg，为支气管阻塞器法；其余28例PETCO2均在75 mmHg以下。术中6个时点的PETCO2随单肺通气时间延长而升高，至单肺通气结束(T5)时最高，之后回落(χ2=21.700，P=0.001)，见图1。6个时点PETCO2值分别为：T1 (42.94±8.31)mmHg、T2 (45.23±9.21)mmHg、T3 (50.56±16.79)mmHg、T4 (52.48±17.65)mmHg、T5 (54.89±15.31)mmHg、T6 (41.44±8.33)mmHg。经两两比较，T5和T1、T5和T2、T5和T6间PETCO2差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 患儿术中6个时点PETCO2变化图 注 T5和T1、T5和T2、T5和T6之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)

术中出现低氧血症3例，最低SpO2分别为85%、86%和87%，其中2例为支气管阻塞器法，1例为CO2人工气胸法。6个时点SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

先天性食管闭锁伴食管气管瘘是新生儿严重的消化道畸形，根据有无食管气管瘘及瘘管与食管的位置关系分为五型，以Ⅲ型最常见，Ⅲ型中食管两盲端距离>2 cm者为Ⅲa型，<2 cm者为Ⅲb型。本研究选择病例均为Ⅲ型，未区分Ⅲa型和Ⅲb型。因初次食管吻合术后胸腔粘连严重，食管与气管间界限不清，导致复发性食管气管瘘胸腔镜修补术中瘘管游离困难，费时较长，故麻醉管理较为困难，体现在以下方面： ①食管气管瘘结扎前，正压通气时气体可能通过瘘口进入低阻力的胃肠道，导致通气不满意，且胃扩张可增加反流误吸风险； ②患儿术前一般均患有吸入性肺炎，肺通气和换气功能较差； ③手术医生希望麻醉医生尽可能实施单肺通气技术以获得更好的术野，但术中单肺通气进一步降低了通气效果，且单肺通气及手术操作均可能导致血流动力学的波动。

手术前详细了解瘘口的位置和大小，有利于术中气道管理。Holzki[7]总结了113例新生儿原发性食管气管瘘的纤支镜检查结果，发现67%的瘘口距离隆突>1 cm，22%距离隆突<1 cm，11%在隆突或隆突以下。根据本组患儿术中所见，复发性食管气管瘘的瘘口位置有65.5%位于隆突附近(距离隆突<1 cm)，24.1%位于气管中上段(距离隆突>2 cm)，10.3%位于隆突与气管中上段之间(距离隆突1～2 cm)。大多数复发性食管气管瘘的瘘口位于隆突附近，这与原发性食管气管瘘位置不同。本组患儿术前检查所用纤维支气管镜外径为2.8 mm，纤支镜均未通过瘘口，说明瘘口较小。

传统观点认为，复发性食管气管瘘手术在瘘口结扎前应尽量保持自主呼吸，以避免机械正压通气时瘘口通气。但近期研究表明，对于<3 mm的瘘口行正压通气是安全的[8-10]；出现通气困难常与隆突附近较大瘘口及患儿肺部情况较差有关[10]。本组患儿从麻醉诱导后到麻醉结束一直是机械正压通气，未出现明显的瘘口通气，可能与本组患儿瘘口较小有关。

目前应用于婴儿单肺通气的方法主要有CO2人工气胸、非术侧主支气管插管和术侧主支气管阻塞器3种[11-12]。本组大多数患儿术中维持SpO2在91%以上。术中6个时点SpO2水平差异无统计学意义，但从样本数据可看出单肺通气开始后SpO2有所下降，单肺通气结束后又有所回升。麻醉记录中没有通气模式和呼吸参数等数据，但可以推测，术中经麻醉医生对吸入氧浓度、通气模式及呼吸参数的调节，能维持SpO2在可接受水平。本组病例术中均出现高碳酸血症，PETCO2随单肺通气时间的延长而升高，单肺通气结束时达到最高值，单肺通气结束后可回落至正常水平。术中SpO2下降和PETCO2升高的情况除与单肺通气有关外，还与患儿肺部情况、麻醉气道管理以及手术操作等因素有关。因此，3种单肺通气方法用于复发性食管气管瘘胸腔镜修补术都是可行的，无标准技术可参照，主要取决于麻醉医生的经验和术前对瘘口位置和大小的判断。理论上讲，对于位置较高的瘘口，三种方法都可行；对于隆突附近的瘘口，则要考虑瘘口的大小。对于隆突附近的较小瘘口，三种方法都可行，对于隆突附近的较大瘘口，有报道可于插管前通过硬质支气管镜引导Fogarty导管封堵瘘管，以解决瘘口通气问题，但此技术操作复杂，封堵过程容易造成患儿缺氧，且不一定能封堵成功，即使成功也有发生导管移位而堵塞气道的风险，我们尚未开展此技术，认为选择左主支气管插管法较好[13-14]。对于复发性食管气管瘘胸腔镜修补术，无论采用何种单肺通气方法，尽快结扎瘘管是关键。

3种单肺通气方法各有利弊： ①CO2人工气胸法的主要问题在于手术医生为了获得满意的术野，会将CO2压力调至较高水平，通常高于5 mmHg，而这会对循环功能造成较大影响； ②使用支气管阻塞器的弊端在于此类手术一般经右侧进胸，需堵塞右主支气管，由于右上肺叶开口较高且存在较多变异，常导致右上肺阻塞不全，且由于右主支气管较短，支气管阻塞器容易发生移位，影响单肺通气效果，甚至可能堵塞主气管[14]； ③非术侧主支气管插管操作简单，但如果选择的气管导管较粗，长时间压迫主支气管可导致术后气管壁水肿，可能发生术后通气侧肺不张[11]。此外，若单肺通气开始后发现氧合不满意，需改为双肺通气，此时需将气管导管退回主气管，不但操作不方便，而且气管导管的移动也会对气管壁造成一定的机械损伤。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明文献检索、数据收集与分析、论文结果撰写为宋兰娥，论文调查设计、论文讨论分析为朱晓红