脊髓电刺激治疗带状疱疹神经痛的应用进展

带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 是由水痘-带状疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 引起的急性感染性疾病，潜伏于脊神经或颅神经神经元内的病毒在机体抵抗力低下时再次复制，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症，出现集簇性皮疹。病人主诉与皮疹相关的轻度至重度疼痛，少数伴有瘙痒。亚太地区HZ 的发病率为每年 (3～10)/1000 人，并逐年递增2.5%～5%。50 岁以后随年龄增长，HZ 的发病率、住院率、病死率均逐渐增高。依据发病时间的长短，带状疱疹神经痛可分为急性带状疱疹神经痛 (acute herpes zoster neuralgia, AHN)；亚急性带状疱疹神经痛 (subacute herpes zoster neuralgia,SHN)；以及带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)。PHN 被认为是HZ 最常见和最严重的并发症，约9%～34%的HZ 病人会发生。顽固的PHN 严重影响病人的生活质量和工作能力。

急性期带状疱疹的治疗主要包括抗病毒、糖皮质激素以及镇痛治疗。其治疗目标为缓解急性疼痛，防止皮损区域扩大，预防PHN 的发生。PHN 的治疗常采用药物治疗为基础的综合治疗方法，主要以镇痛、促进神经损伤修复和功能调节为主，尚无有效的对因治疗方法。当药物治疗不能有效缓解疼痛时，可采用神经介入技术（神经阻滞、神经毁损、鞘内药物输注）和神经调控技术，例如脉冲射频(pulse radiofrequency, PRF)、电刺激等以获得更好的镇痛效果，但疗效差别较大。对于顽固性带状疱疹神经痛，目前临床上仍存在治疗难点。

20 世纪60 年代最早报道脊髓电刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 用于疼痛治疗以来，SCS 已经成为多种慢性疼痛疾病的治疗选择。SCS 的作用机制目前尚未完全明了，许多学者认为“闸门理论”是SCS 镇痛作用的主要理论依据。SCS 可以通过刺激机体释放一些化学因子来缓解疼痛，也可以通过调节细胞内外离子分布，稳定细胞内环境来起到神经调节作用，其他可能的机制还包括调控基因表达，降低交感兴奋性，改善血液循环和氧供等。

当规范化药物治疗效果不佳或常规的介入治疗不能有效缓解疼痛时，SCS 已经成为疼痛科医师治疗带状疱疹神经痛的新选择。国外多采用永久性电极植入治疗PHN，而国内多以短时程电刺激治疗急性、亚急性期带状疱疹神经痛。本文通过总结归纳SCS 治疗带状疱疹神经痛相关文献，对不同时期、不同部位、不同疼痛类型的疼痛病人进行分类分析，并对SCS 与其他治疗方式的疗效差异进行对比分析，归纳其优势与不足，以期在SCS 的适用对象、疗程长短、以及电极刺激参数的设定等方面，为临床医师提供更清晰的思路与指导性意见。

一、SCS 治疗带状疱疹神经痛的影响因素

1.疼痛病程

在带状疱疹急性期若未能及时控制疼痛，病人在皮疹消退后可能经历较长时间的疼痛甚至发展为PHN。因此，及时规范地治疗急性/亚急性带状疱疹神经痛对于改善病人远期预后有非常大的帮助。Kumar 等研究显示，SCS 的早期干预提供了更好的疼痛缓解以及更长的治疗有效时间。对于急性/亚急性期带状疱疹神经痛（病程＜ 3 月），国内主要采用短时程脊髓电刺激 (temporary spinal cord stimulation, tSCS) 治疗，电极放置时间多为7～14天，治疗后电极移除，无需永久植入，大大降低治疗费用，病人依从性更高。近年来国内外大量文献证明了短时程SCS 的有效性。Harke 等报道了4例AHN 病人，使用SCS 治疗5～7 天可使VAS 评分降至0，首次证明了SCS 治疗带状疱疹神经痛的有效性。董道松等的一项回顾性研究中，46 例传统疗法无效的急性/亚急性带状疱疹神经痛病人，接受短期SCS 治疗后疼痛得到显著改善，且疗效持续超过12 个月。黄佳斌等的研究中，SCS 治疗可以显著改善三组带状疱疹神经痛病人的疼痛和睡眠质量，但AHN 组较SHN 和PHN 组改善更明显，分析原因可能是AHN 病史短，神经损害和中枢敏化程度轻，神经病变较SHN 和PHN 病人易修复。

Moriyama研究了短时程SCS 对连续硬膜外阻滞疗效不佳的PHN 病人的治疗作用。14 例因疼痛缓解不佳或出现并发症难以继续使用硬膜外阻滞镇痛的病人，经SCS 治疗后有12 例病人VAS 评分降到2 以下，研究表明SCS 比硬膜外阻滞更有效，且避免了硬膜外阻滞常见的血压降低、肌无力、尿潴留等并发症。效果更好的原因可能是SCS 对神经病理性疼痛的镇痛作用更好。

而对于带状疱疹后神经痛，国外多使用永久植入电极进行治疗。Kurklingsky总结了SCS 永久植入电极治疗PHN 的16 项研究，随访期间疼痛有效缓解（VAS 评分降低超过50%）的病人比例为47.1%。另一项国内研究使用短时程SCS 治疗PHN，随访12 个月期间仅有37.5%病人VAS 降至2 以下。现有的临床资料表明，带状疱疹神经痛病程越长，使用SCS 治疗后疼痛的有效缓解率越低，这可能与PHN 发生的病理生理机制有关。PHN 病人受到长期的神经损害，神经炎症刺激造成外周敏化；而脊髓背角损伤、疼痛下行抑制通路功能受损导致了中枢敏化。国内的一项临床研究发现，47 例PHN 病人接受短时程SCS 治疗后，疼痛和睡眠质量均有明显改善，但该研究纳入病例的病程差异较大且缺乏长期随访结果，长期有效性不确切。

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国内的一项临床研究比较了DNRS 与传统SCS用于带状疱疹神经痛的疗效，虽然两种术式病人在术后即刻、1 个月、2 个月及3 个月的疼痛、睡眠及生活质量评分无显著性差异，但DNRS 组使用1 根电极的比例要显著大于SCS 组，说明大部分DNRS 组的病人使用1 根电极就已经足够覆盖疼痛范围，这大大地减轻了病人的经济负担；也显著减少了临床医师的手术时间和受辐射量。

2. 疼痛部位

PNFS 通过在疼痛区域皮下放置导线，以在该区域提供感觉异常和疼痛缓解，PNFS 可提供较大的镇痛面积，与外周神经刺激所采用的对特定神经的精确刺激不同，其产生大范围镇痛面积可能是由于2 个单独的皮下引线之间的“串扰”或引线间刺激造成的。Kurklingsky的报道显示，平均病程为4.1 年的PHN 病人接受PNFS 治疗后的疼痛缓解率为88.3%。也有研究表示SCS 和PNFS 相互组合提供了比单独使用更广泛的疼痛覆盖面积。

3. 疼痛类型

传统的SCS 利用放置在硬膜外腔中的电极将低频 (30～50 Hz) 电刺激传递至脊髓神经纤维。虽然大量临床证据表明，SCS 是治疗慢性顽固性神经性疼痛的有效方法之一，但传统SCS 技术可能无法完全覆盖疼痛区域，或者无法保持长期有效的镇痛作用。而且，传统SCS 常伴随刺激区域的感觉异常，并随体位变化而变化，从而导致突发的刺激强度或刺激部位改变，或持续产生不适感。所以在神经调控方面，SCS 技术本身仍有很大的改善空间。近年来，关于SCS 刺激模式、频率、部位方面的临床研究取得了较多进展，为SCS 在顽固神经病理性疼痛方面的应用提供了更多选择。

4. 电极放置时间

国内短时程SCS 电极放置时间多为7～14 天，疼痛得到明显缓解后撤出；国外多为永久植入电极，病人需要先进行试验性植入，疼痛缓解大于50%方可进行永久性植入，根据病人疼痛缓解情况，电极留置工作数周或更长时间。目前临床上尚无足够的数据来阐明短时程SCS 放置时间与其疗效是否有关，对于急性/亚急性带状疱疹神经痛病人，多长的疗程能够提供最优的治疗效果，同时又不增加医疗资源的消耗，是国内疼痛医师需要进一步研究的重要课题。希望后期有更多的多中心、大样本临床研究来解答这一问题。

二、SCS 与其他治疗方式对比

在临床工作中，使用较多的神经阻滞疗法由于药物时效性短且疗效差异较大，可能需要连续多次治疗；而脉冲射频同样由于治疗时间短，射频温度和时间的差异导致疗效不能完全确定；神经毁损亦可用于顽固性PHN 的治疗，但由于毁损会破坏神经的功能，故毁损部位受到限制，且治疗后部分病人会出现无法耐受的麻木感或致毁损后神经痛，目前还存在较大争议。SCS 被认为是一种“绿色”的治疗方式，避免了神经阻滞、硬膜外阻滞药物的不良反应，也避免了神经毁损对神经造成的不可逆性伤害。

对于亚急性期带状疱疹神经痛，绝大多数临床研究将其与急性期合并研究。Moriyama 等选择14 例带状疱疹神经痛病人，病程 20～82 天不等，同时接受持续硬膜外阻滞及短时程电刺激联合治疗，与单纯接受持续硬膜外阻滞进行对比，短时程SCS 组的硬膜外给药量更少，疼痛缓解率更高。黄佳斌等的研究中，短时程SCS 治疗SHN 的效果介于优于PHN 组但劣于AHN 组。Kurklingsky的报道显示短时程SCS 治疗SHN 病人的有效率为77.8%。

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带状疱疹神经痛常用的介入治疗方法包括皮内注射、神经阻滞、脉冲射频等，具有费用低、操作简单等特点。SCS 与这些常见的治疗方法相比是否存在优势呢？国内2 篇文献报道了SCS 与脉冲射频治疗带状疱疹神经痛的疗效差异。杨文荣等将病程为1～11 个月的带状疱疹神经痛病人分为两组，其中SCS 组接受10～14 日电刺激治疗，刺激电压为 0.8～3.2 V，脉宽为120～210 μs，频率为60～180 Hz；脉冲射频组进行背根神经节脉冲射频治疗1 次，射频温度42℃，时间480 s。在治疗后即刻、1 周、1 月、2 月，3 月的随访当中，SCS 组的疗效均优于脉冲射频组。而另一项研究中王蕊等的研究纳入病程超过3 个月的PHN 病人，其中射频组采用单次射频治疗，射频温度 42℃，脉冲持续时间240 s。SCS 组接受10 天的短时程电刺激治疗，刺激脉宽 60～80 μs，频率60～80 Hz，刺激强度0.8～3.2 V。在治疗后10 天、1 月、2 月、3 月进行评估，两组病人术后疼痛缓解无显著性差异，但SCS 组总费用更高，脉冲射频组并发症（气胸、血胸）更多。两项研究得出的结果不一，且随访时间在3 个月内，缺乏长期随访结果。临床上，有些顽固的带状疱疹神经痛病人在射频治疗效果不佳时，SCS 治疗仍可取得较好的疗效，两种方法的疗效差异可能需要更大样本或入组标准更细化的多中心临床试验来验证。

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三、SCS 新进展

为了提高SCS 的功效，选择适当的病例很重要。不同研究使用了不同的方法来确定最有可能从SCS 中受益的病人。一份报告指出，在对选择性交感神经节阻滞敏感的病例中，SCS 治疗PHN的疗效极佳（82%的PHN 病人VAS 评分由9 降至1）。Moriyama 研究中提到，在某些硬膜外阻滞对疼痛控制良好的病例中，SCS 治疗对其有效（12/14 病人VAS 评分降至2 以下）。该研究排除了伤害性疼痛病人，这可能是疼痛控制更佳的原因。一项研究选择了疱疹累及皮区未出现感觉丧失的病人。另一项研究使用对持续硬膜外输注巴比妥类药物和氯胺酮的反应作为检验中枢神经病理性疼痛敏感性的指标。以上两个研究均报告了SCS 后PHN 明显减轻。这些发现表明，由于中枢敏化引起的疼痛以及神经元和背柱功能得以保留（神经通路在解剖学上保持完整）的病人对脊髓电刺激反应良好。相比之下，感觉障碍明显的病人和无痛觉过敏及痛觉超敏的病人从SCS 治疗中受益较少。因此，从疼痛性质和治疗反应着手选择病人可能有助于提高SCS 的治疗效果。

1. 神经根和背根神经节电刺激

SCS 具有的缺点包括针对特定皮区的定位能力有限，以及引线位置改变和脑脊液流动时电极位置的变化。为此引入背根神经电刺激 (dorsal nerve root stimulation, DNRS) 和背根神经节电刺激(dorsal root ganglion stimulation, DRGS) 来专门解决这些局限性。DNRS 是将植入电极的中间触点位置放置于患侧病变的神经根节段的椎弓根内缘，而DRGS 将电极放置于椎间孔靠近背根节部位。这两种方式提供的刺激比SCS 更精准，放置电极的位置稳定，刺激强度和病人的感觉不会随体位的变化而变化，且电极离靶点更近，刺激所需能量更少。

由此可见，使用短时程SCS 治疗急性期与亚急性期神经痛病人，大大降低了PHN 的发生率，将疾病控制在早期阶段，有利于病人的恢复。且因其具有无需永久植入电极，治疗周期短，治疗费用少，并发症少，可有效预防急性期疼痛向慢性转变等特点符合中国国情，近年来在国内被广泛推广与应用。而永久植入式SCS，在一定程度上也可以缓解PHN病人的疼痛，但费用较高。

2.周围神经电刺激

周围神经电刺激是在SCS 应用基础上发展出来的一种衍生方法，是将与SCS 相同的电极植入到支配疼痛区域的外周神经附近，利用脉冲电流刺激神经以减轻或缓解疼痛的方法。这种治疗方式可以弥补传统SCS 难以覆盖的疼痛区域如头面部。虽然目前在临床上尚未广泛普及，但也有研究证明了其有效性，眶上神经电刺激和神经阻滞相比，电刺激对于疼痛的缓解效果更好。

3.皮下电刺激 (peripheral nerve field stimulation,PNFS)

HZ 最常发生于胸部，此外颈肩部和腰部也较常发生。Shimoji 等研究了脊髓电刺激对于不同部位顽固性疼痛的治疗效果。结果表明，与下肢疼痛相比，SCS 对头面部，颈部/上肢和躯干的疼痛效果更好。Chivukula 等研究了颈段SCS 治疗慢性疼痛的效果，其中包含5 例PHN 病人，电极被放置于颈髓或颈髓与延髓交界处，治疗后疼痛减轻了60%，效果满意，但镇痛药使用剂量没有明显减少。Moriyama 等研究了胸部带状疱疹使用短时程SCS 治疗的效果，在治疗后1 个月，63.6%的病人疼痛得到有效缓解。目前尚无SCS 治疗不同部位带状疱疹神经痛的相关研究，现有文献结果表明，对于带状疱疹神经痛多发区域（胸腰部），SCS 治疗的有效性可以得到证实。

4.高频及爆发刺激

高频刺激 (high frequency-SCS, HF-SCS) 是指电刺激的频率在1 kHz～10 kHz。爆发刺激 (Burst-SCS)是指在一个刺激周期内给予一个成串刺激，在每个“爆发刺激”中，以500 Hz 的高频发送5 个脉冲。以上两种刺激形式由于刺激强度低于感觉阈值，病人不会出现感觉异常，且不会因为姿势变化带来异常刺激和感觉。有动物研究表明，高频SCS 能够使钠通道失活从而抑制疼痛，爆发性SCS 抑制了伤害性刺激时的内脏反射和背角神经元活动。也有临床研究证实了两种刺激模式的优势，例如有效性比传统SCS更高，且病人无异常感觉，更具舒适性。

融雪剂喷洒系统采用接续的方式进行喷洒，喷洒时要考虑到喷洒的液体对驾驶员视线、车窗透视性和清洁性的影响，因此，液体的喷洒高度既不能高于我国采用的驾驶员视线高度标准值1.2 m，也不能超过汽车挡风玻璃下缘。车窗玻璃下缘距地面的垂直高度H应按照公式（1）计算：

优先操作交叉如图5所示，划分工件集为A和B两个集合，保持集合A中工件位置不变，交换集合B中工件顺序。改进优先操作交叉如图6所示，同样划分工件集为A和B两个集合，Parent1包含在A的工件顺序位置不变，Parent2包含在B的工件顺序位置不变，按照Parent2包含在B的工件顺序依次填充到Children1，按照Parent1包含在A的工件顺序依次填充到Children2。

四、总结

带状疱疹神经痛在国内发病率高，且随着人口老龄化的进展，带状疱疹神经痛的发病率逐年增长，顽固的带状疱疹神经痛对病人生活质量造成极大的影响。目前常用的治疗方式有时不能有效缓解顽固的带状疱疹神经痛。SCS 因其绿色、微创、并发症少等优势成为治疗带状疱疹神经痛的新选择。

近年来，SCS 治疗带状疱疹神经痛在国内外得到越来越多的重视，特别是国内短时程SCS 治疗技术得到广泛开展，积累了大量的临床治疗经验。对于AHN 和SHN 病人，使用短时程SCS 治疗的有效率较高，可以显著缓解疼痛，减少PHN 的发生率，且相比于永久性植入电极费用更低、植入时间短、并发症少，对于医疗资源的占用更少，值得广泛的推广与应用。

目前关于SCS 治疗带状疱疹神经痛的临床研究在国内虽已广泛开展，但大多为单中心、小样本或回顾性研究，证据级别不高，且在治疗方法上存在较大差异，尚无明确的规范。国外的研究大多与PHN 相关，由于接种疱疹疫苗，所以样本量较小。期待国内相关疼痛中心在将来启动多中心、大样本量的随机对照试验研究，在SCS 治疗带状疱疹神经痛的治疗对象、时机、疗程、参数设定等方面提供更明确、更详细的诊疗数据。相信随着SCS 设备、植入方式的进步以及临床医师临床经验的积累，在带状疱疹神经痛治疗领域，SCS 会有更广阔的应用空间，造福更多的顽固性带状疱疹神经痛病人。

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利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。