从阳虚论述慢性萎缩性胃炎

施婧瑶 吴丹 黄铭涵 何顺勇 李玉龙 林平

摘要 从中医病机、中医体质、证型、治疗用药4个方面探讨慢性萎缩性胃炎与阳虚之间的关系，认为阳虚是慢性萎缩性胃炎发生发展的重要因素，关联于慢性萎缩性胃炎发病的始终，治疗上应时刻注意顾护阳气;预防上可以温阳行气为调理的基本原则，对延缓疾病进程、防止传变有积极意义。

关键词 慢性萎缩性胃炎;阳虚;阳气;温阳行气;中医

Discussion on Chronic Atrophic Gastritis from the Theory of Yang Deficiency

SHI Jingyao1，3，WU Dan1，HUANG Minghan2，3，HE Shunyong1，LI Yulong1，LIN Ping3

（1 People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350104，China; 2 The Second Affiliated Hospital，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350001，China; 3 Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China）

Abstract This paper discusses the relationship between chronic atrophic gastritis and yang deficiency from the 4 aspects of pathogenesis，constitution，syndrome type，treatment and medication of traditional Chinese medicine（TCM）.It holds that Yang deficiency is an important factor in the occurrence and development of chronic atrophic gastritis，which is related to the beginning and end of chronic atrophic gastritis.Attention should be paid to the protection of yang qi in the treatment.In the prevention of chronic atrophic gastritis，we should consider warming yang and activating qi flow to be the basic principle of conditioning，which will have a positive significance for delaying the disease process and preventing transmission.

Keywords Chronic atrophic gastritis; Yang deficiency; Yang qi; Warm yang qi and activate qi flow; Traditional Chinese medicine

中圖分类号：R573.3+2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.014

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是由多种病因导致胃黏膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩、数量减少、黏膜层变薄、黏膜肌层变厚为主要病理改变的一种慢性胃炎，是我国常见的胃黏膜慢性病变。自开展纤维和电子胃镜检查以来，CAG检出率占胃镜受检患者总数的7.5%～13.8%，癌变率最高可达7%，伴有异型增生时癌变率更高[1]。1978年世界卫生组织（WHO）已正式将CAG列为胃癌的癌前状态，若伴有中、重度肠上皮化生和（或）异型增生则属胃癌前病变（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC），与胃癌的发生有明显的关系[2]。因此，CAG作为胃癌的癌前疾病，始终是消化领域科研的热点和难点[1-3]。

根据CAG的临床特点，CAG属于中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“呃逆”“纳呆”等范畴，然而历代医家对该病的病因病机尚未统一意见，大量的临床和实验研究结果表明CAG的病因病机虚实兼有，实则多涉及气滞、湿热、血瘀、痰浊等，虚则以阳虚、气虚、阴虚为多[4]。我们所在团队既往基于证素研究慢性胃炎的病变本质得出结果，慢性胃炎的病性虚实夹杂，虚证以脾气虚弱、脾阳不足为主，实证以胃气不降、肝气郁滞、湿邪阻滞为主[5]。CAG则是在“脾虚气滞”基础上，兼夹脾肾阳虚、痰瘀阻络。现有文献中对CAG在阳虚病机方面的论述不甚详尽和丰富，而阳虚在CAG发生发展中却起到十分重要的作用。因此，通过阳虚与CAG关系的探讨，为临床诊疗提供更加广阔的思路，以期进一步提高诊疗效果。

1 中医学认识

中医学对CAG的认识从“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“呃逆”“纳呆”等疾病展开，阐述十分详尽，最早可见于《黄帝内经》。其病因多由外邪侵袭、饮食不节、情志不畅、禀赋不足等多种因素共同作用，导致脾胃损伤，纳运失常，气机阻滞，升降失司，气滞中焦而痞，上逆动膈而呃逆，不通则痛而胃痛。《素问·举痛论》有云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”《兰室秘藏》曰：“腹满肿胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在太阴阳明，乃寒湿郁遏也。”《兰庭秘藏·中满腹胀》曰：“风寒有余之邪，自表传里，寒变热，而作胃实腹满”，皆论述了外感邪气是此病发病的关键。《素问·痹论》有云：“饮食自倍脾胃乃伤。”《寿世保元·心胃痛》言：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛。”《兰庭秘藏·中满腹胀》亦云：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”“亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。”指出饮食不节与本病的密切关系。《类证治裁》曰：“气郁脘痛，必攻刺胀满。”《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”足见情志与本病有重要关联。《张氏医通·诸气门上》言：“肥人心下痞闷，内有痰湿也;瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦;老人、虚人脾胃虚弱，运转不及。”《证治汇补·呃逆》有云：“伤寒及滞下后，老人，虚人，妇人产后，多有呃证者，皆病深之后也。”表明了禀赋不足与此病的关系。

2 中医学病机

古今临床各医家凭借多年的临床诊疗经验，对CAG的病机有各自深入的认识，普遍认为CAG的病机以脾胃虚弱为本，以气滞、血瘀、痰浊、毒邪等为标，其发生不外乎与邪气、饮食、禀赋、情志等因素有关。脾胃素虚者，或饮食生冷、过食肥甘、过饥过饱，或久病体虚及药物损害等均可损伤脾阳，日久脾阳虚弱，中焦阳虚不能温养脾胃，进一步阻碍气机升降，影响脾胃运化，加重脾胃虚弱的程度，因此阳虚是CAG发病和迁延不愈的重要因素。前人素来重视阳气，《易经》曰：“一阴一阳谓之道。”在阴阳这对矛盾中，则更为注重阳气的主导作用。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《類经附翼·大宝论》有云：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”说明在人体生理功能的正常运转中，阴阳平衡虽重要，但阳气功能正常更为关键。代二庆教授根据临证经验指出“阳虚之人十之八九，阴虚之人百不见一”，其认为绝大多数CAG患者皆有阳虚症状[6]。魏玮教授认为脾病多阳气虚，阴盛，见寒象;胃病多阴不足，阳盛，见热象。故中焦气机失常，脾胃受损，寒热错杂是CAG的重要病机[7]。正所谓“正气存内，邪不可干”，CAG为慢性病情，其与脾胃密切相关，脾胃气虚，久病累积伤阳，加之外邪、情志、饮食等外因为患，致元气损伤，脾胃续虚，正虚邪实，恶性循环故而发病，此李东恒有云：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……病为脾胃所生，养生当实元气。”阳气为立命之本、万物之根。“凡阴阳之要，阳密乃固”。《素问》载：“阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”因此，治疗CAG应时刻注意顾护阳气的重要性。

3 中医体质

正所谓“邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生与否主要取决于正气的盛衰，而正气的强弱和个体体质状况密切相关[8]。中医学认为，体质是在人体的生命过程中，机体由于阴阳、气血、脏腑、经络等的盛衰偏颇而形成的素质特征，是在生理功能、形态结构、心理活动等方面的综合而相对稳定的特征表现[9]。中医体质分型始创于《黄帝内经》，体质的差异性在个体对某种致病因素或疾病的易感性和发生发展上具有显著的影响，正如《灵枢·通天》所云：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之……盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血不等。”说明因体质不同而人各有异。研究者所在团队曾对CAG中医体质的分布特点进行研究，结果显示CAG患者体质分布总归以阳虚质、气虚质为主，兼见其他体质，其中医病变以阴阳失衡为基础，尤以虚性体质为主，病理改变以阳虚为多，其次常见气郁[10]。有研究发现，CAG患者的体质有平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质8种体质，未发现特禀质，表明CAG患者的体质以虚性体质为多，阳虚质常见，因此可以认为正气虚弱是CAG发生的重要因素，诊疗上可以以温阳行气为调理的基本原则，对延缓疾病进展，防止传变将有积极的意义[11]。

4 中医证型

《临证指南医案》有云：“医道在乎识证、立法、处方，此为三大关键，一有草率，不堪司命，然三者之中，识证尤为重要。”说明证型在疾病的中医研究中尤为重要。CAG的中医证型研究甚多，赵晓琳等[12]通过比较2009年及2017年CAG中医诊疗共识，发现2017年共识将脾胃虚弱证分为脾胃气虚证和脾胃虚寒证。王彦刚等[13]将371例CAG患者资料的原始数据进行变量聚类分析，归纳CAG证候学特点，结合专家意见和以往的临床经验，初步认为5类证候命名为浊毒内蕴、肝胃不和、胃络瘀阻、脾胃虚弱、胃阴不足。张金丽等[14]为观察CAG患者胃镜像和病理学改变，将入选的311例CAG患者分为6种证型，即浊毒内蕴证、肝胃不和证、脾胃虚弱证、胃络瘀阻证、脾胃湿热证、胃阴不足证。丁成华等[15]归纳CAG证型为：脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血;对脾胃虚弱证进行剖析，偏于脾虚者，以阳虚、气虚为主，偏于胃虚者，以阴虚为主。刘洋等[16]总结近10年文献，将CAG常见证型分为脾胃气虚证、脾胃虚寒证、瘀阻胃络证、胃阴亏虚证。因此，经临床研究证实，CAG的发生发展与患者的证型密切相关，体现出其虚实夹杂的病变特征，其中阳虚表现皆见体现。

5 治疗用药

大量研究皆表明中医药治疗CAG有良好的疗效，其中采用温阳、助阳法者亦不乏见。袁敏惠和马小兵[17]自拟温胃散寒汤补益脾胃、温阳散寒治疗CAG，从中医证候疗效、症状积分、胃镜疗效有效率、胃黏膜病理有效率、病理积分、对炎症改善方面观察，其疗效皆优于对照组（P<0.05）。江瑞和袁向科[18]观察中药内服联合隔姜艾灸治疗Hp阳性CAG伴肠化的临床疗效，总有效率为91.30%，Hp转阴率为93.48%，疗效明显优于对照组（P<0.05）。2组治疗后中医证候积分、胃黏膜炎症、腺体萎缩及肠化积分均明显下降，足见通过中医药温脾养胃、活血化瘀、通络止痛，可达到标本兼治的目的。有研究者认为，Hp阳性CAG患者以脾胃虚寒型多见，以黄芪建中汤联合合募配穴灸法辅助治疗脾胃虚寒型幽门螺杆菌阳性CAG，观察到治疗后观察组中医症状积分、炎症介质及胃蛋白酶原水平改善情况均明显优于对照组，临床总有效率、Hp根除率均明显高于对照组，2组不良反应比较差异无统计学意义[19]。说明以黄芪建中汤缓急止痛、温中补虚之效，联合合募配穴灸法对脾胃虚寒型Hp阳性CAG患者有较高的临床应用价值。胃复春片是经国家食品药品监督管理总局批准上市的中成药，临床常用于CAG的治疗，其主要成分红参具有温阳活血、扶正祛邪之功效。有学者对胃复春的作用机制和临床应用进行研究，发现其在调节抑癌基因和抑制原癌基因表达、调控Hh-Wnt基因信号通路环、增加胃黏膜血流量、减轻炎症反应等方面发挥作用，具有显著的临床疗效[20-22]。胃生长素具有保护胃黏膜、机械性调节胃肠消化功能的作用，唐汉庆等[23]观察脾阳虚证大鼠胃生长素改变的特征，设置脾阳虚组及运用附子理中汤治疗的对照组，研究表明脾阳组的胃生长素明显低于中药组。形态发生素Shh为胃腺体分化的核心蛋白，Shh在CAG或伴肠化生中表达有所下调，运用附子理中汤治疗后，发现Shh表达有所上升[24]，证明附子理中汤在一定程度上可逆转CAG伴肠化生。临床与实验研究显示，温阳法可显著改善CAG的临床疗效，并发现CAG的相关作用机制，证明阳虚是CAG的主要致病因素。

6 结语

综上所述，证实阳虚与CAG的关系十分密切。CAG在其病理过程中脾胃虚弱是基础，然阳虚是其重要的致病因素，并关联CAG的始终，因此在CAG的病变过程中，应时时注意阳虚的存在与作用，将温阳健脾运用于治疗中，作为治疗CAG的基本原则，特别是病情日久的患者，更需关注久病伤阳、助阳益气的重要性。随着“生物-心理-社会-环境”的医学模式的转变，治病的重心和关注点必将前移，而今治未病已是现代医学的一大热点，结合中医体质学说以及阳虚致病机制，可预见性地尽早对慢性胃炎尚未发展至CAG的患者以及CAG早期患者进行干预，对防止其传变和延缓CAG的进展有积极的意义。从“治未病”角度出发，顺从四时阴阳，顾护阳气，防治外邪尤其是寒邪，是CAG预防的重要方面;以温阳行气、祛湿化痰、活血散瘀为调理的基本原则，可最终达到“未病先治”“脏腑和谐”之目的。

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（2020-06-07收稿 本文编辑：芮莉莉）