乳腺癌在锥光束乳腺CT中的影像表现

刘铁芳，张艳君，张雨，付岩宁，李颖

解放军总医院第一医学中心 a. 放射诊断科；b. 乳腺外科，北京 100853

引言

乳腺癌是女性最常见、最多发的恶性肿瘤，严重威胁着妇女的健康和生命。乳腺癌在女性癌症类疾病中的发生率为24.2%，我国每年新增确诊的乳腺癌患者数量高达30万，并且有年轻化的趋势，严重威胁着女性的生命和健康[1]。乳腺癌的早发现、早治疗对乳腺癌的预后至关重要，因此选择正确的检查方式发现和评估病变对整个诊疗过程尤为重要。

目前乳腺的主要检查方法为X线、超声和MR检查。乳腺X线摄影（Mammography，MG）作为乳腺癌筛查的金标准，具有较高的特异性，但是分辨率相对较低，并且是二维影像，腺体重叠影响观察，特别是致密类乳腺将降低乳腺X线检查对乳腺内病灶的检出率[2]。超声检查具有操作简便、无创、经济等特点，应用广泛，但是超声仪器和探头频率直接影响图像质量和病变的显示，检查者对乳腺疾病相关知识的了解、操作技能以及思维分析能力对诊断准确性的影响也较大[3]。MR检查组织分辨率高，多参数多序列可以帮助定性诊断，三维图像有利于病变的显示，但是成本高、操作复杂、时间长，不适用于大范围的乳腺癌检查[4]。

锥光束乳腺CT（Cone Beam Breast CT，CBBCT）是已经获得中国国家药监局、美国FDA、和欧盟CE Mark认证的，具有自主知识产权的新型乳腺全三维CT成像技术。CBBCT成像时间短（10 s），分辨率高（0.155～0.273 mm)，可以多视角、多层厚、全三维显示乳腺结构，可消除组织重叠、准确定位病灶、充分显示病灶特征。且成像过程中无须压迫乳腺，实现乳腺完全覆盖。CBBCT的辐射量等同于诊断型乳腺X线摄影，且可以使用增强剂对致密乳腺进行增强显影扫描，进一步提高影像表达准确性。CBBCT非常适合中国女性的小尺寸、高致密乳腺应用。CBBCT是国际首创的创新乳腺影像技术，在影像诊断评价、介入过程的影像引导等多方面具有极大的应用前景。我们通过对乳腺癌在CBBCT上的影像表现进行研究，以期能够更好地利用CBBCT这项新技术达到乳腺癌的精确诊断，达到早发现、早诊断、早治疗的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年6月至2021年3月于解放军总医院接受CBBCT检查的乳腺癌患者的影像学资料。入组条件为：① 同时行CBBCT平扫及增强扫描；② 检查前乳腺病灶未行穿刺活检、手术以及放化疗等；③ 所有病例均经外科手术病理证实为乳腺癌。经过筛选本研究共纳入30例女性患者，年龄27～62岁，平均（47±7.12）岁，11个病灶为左乳，19个病灶为右乳。本研究通过了中国解放军总医院伦理委员会的批准（审批号S2020-221-01），患者于检查前均签署了知情同意书。

1.2 设备与方法

本研究所使用设备为科宁（天津）医疗设备有限公司生产的CBBCT成像系统KBCT-1000。患者俯卧于检查床上，将被检乳腺自然垂落于扫描区域，健侧上臂上抬，患侧手臂自然放于身体一侧。使用激光十字线定位乳房，X线管电压49 kVp，管电流根据乳腺体积及密度不同自动调整，范围为12～200 mA。X线管和探测器以乳房为中心进行360°旋转扫描，10 s即可获得300幅二维投影图像（矩阵：1024×1024），并重建为不同层厚的轴位、矢状位、冠状位及三维图像。检查采用健侧乳腺平扫-患侧乳腺平扫及增强-健侧乳腺增强的顺序交替扫描。增强检查使用高压注射筒以2 mL/s的流速注射碘海醇（浓度300 g/L），2 mL/kg，最大剂量为100 mL，120 s后以相同参数进行扫描。

1.3 图像分析

观察病变影像并进行分析，包括乳腺腺体类型、病变类型，以及钙化、形态、边缘、内部强化方式、分布特征等。具体如下：病变类型（肿块、非肿块）。肿块类病变分析：形状（圆形、类圆形、不规则）、边缘[清晰、不清晰（不规则、毛刺）]及内部强化方式（均匀、混杂、环形及不强化分隔）。非肿块病变分析：分布特征（节段性分布、局灶分布、线样分布、区域分布、多区域分布、弥漫分布等）及强化方式（均匀、混杂）。并且记录有无钙化、皮肤增厚及乳头内陷。同时统计之前所出报告的BI-RADS 分类结果，CBBCT报告均由1名高级和1名初级医师在不知道病理结果的情况下给出，因为目前国际上尚无CBBCT的BIRADS的诊断标准，本研究参考MR的BI-RADS标准进行分类。BI-RADS 0类为检查不充分；BI-RADS 1类为阴性；BI-RADS 2类为良性；BI-RADS 3类为良性可能性大；BIRADS 4类为可疑恶性；BI-RADS 5类为恶性可能性大。当诊断结果不同时，相互协商达成一致意见。BI-RADS 1～3类归类为良性，4类及5类归为恶性。对照病理结果计算诊断的漏诊率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行描述性分析，计算结果以均值±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 扫描过程

本次研究患者均接受了增强扫描，单侧乳腺扫描两次，单次扫描时间为10 s，包括注射造影剂在内的检查总时长不超过5 min，均得到了理想的图像。

2.2 病理结果

经手术大体病理及免疫组化证实：浸润性导管癌26例，导管原位癌2例，小叶原位癌1例，浸润性导管癌合并黏液癌1例。

2.3 影像特征比较

2.3.1 腺体类型

CBBCT扫描示：多量混杂型9例，致密型21例。

2.3.2 病灶位置

CBBCT对乳腺病灶位置判读与手术一致，右乳外上象限13例，右乳外下象限3例，右乳内上象限2例，右乳内份1例；左乳外上象限7例，左乳内上象限2例，左乳内份1例，左乳乳晕区1例。

2.3.3 影像特征

26例为肿块样强化，4例为非肿块强化，在26例肿块样病变中，我们统计了形状（圆形或类圆形12例、不规则形14例）、边缘（清晰1例、不规则16例、毛刺9例）、内部强化特征（均匀1例、混杂19例、环形强化6例）、其他征象（钙化6例、乳头内陷1例、皮肤增厚2例）。4例非肿块病变均表现为节段性分布和混杂强化，并且有2例发现了不定型的钙化。1例乳腺癌患者被CBBCT诊断为3类，漏诊率为3.33%。患者例图如图1～2所示。

图1 浸润性导管癌例图

图2 右乳外上象限高级别导管原位癌例图

2.3.4 BI-RADS分类

BI-RADS分类结果27例为5类，2例为4类，1例为3类，因为4类和5类都归于恶性，而本次研究30例患者手术病理诊断均为恶性病变，因此CBBCT诊断为3类的1例患者被误诊。

3 讨论与总结

CBBCT是一种基于锥形束X射线和平板X射线探测器的乳腺专用CT成像技术，它利用锥形X线束对乳腺进行投照，平板探测器采集图像信息，并经计算机三维重建处理，得到各向同性的高分辨率图像（图3），为乳腺疾病的筛查和诊断提供了新的成像手段[5]。由于避免了对非检查部位的无谓扫描，CBBCT真正实现了对乳腺组织的细节信息捕捉，同时大大降低了对患者的辐射，彻底突破了CT技术无法应用于乳腺检查的世界性难题。

图3 锥光束乳腺CT扫描系统工作示意图

CBBCT相对于传统的乳腺影像检查方法，包括钼靶、超声及MRI，有很多独特的优势：① 真三维立体成像技术使CBBCT可消除致密腺体组织重叠对病变造成的遮蔽作用[6-7]；② 具有高分辨率，并且通过增强扫描能够清晰显示病灶的形态和强化方式，为乳腺病变的定性诊断提供更准确的信息[8]；③ 扫描时间短，单次扫描只需要10 s；④ 无须挤压乳房，患者舒适度较好[9]，开放性的扫描环境，可以很好地避免幽闭恐惧症；⑤ 辐射剂量低，CBBCT可以在极短时间内获得丰富的乳腺影像信息，其辐射剂量与乳腺X线摄影差别不大[5,10]。多项临床研究表明平扫CBBCT诊断灵敏度类似或稍高于MG和超声，接近MR检查[11-13]。因此与钼靶相比，CBBCT拥有更高的图像分辨率，避免组织重叠，并且辐射剂量安全可控；与超声对比，避免了对操作者能力的依赖，且能更好地识别钙化和一些等回声超声难以显示的病变；与MR对比，首先检查费用下降，检查时间大大缩短，患者检查痛苦小，避免了幽闭恐惧症的发生，并且能识别MR上无法识别的细小钙化，所以有其独特的优势。

本研究筛选了30例经手术病理证实为乳腺癌的患者，从腺体类型来看，均为致密型腺体，包括多量混杂型9例、致密型21例。有研究表明致密型腺体乳腺癌的发病概率是非致密型腺体的4～6 倍[14]，与本研究的结果相符。

CBBCT所示乳腺癌病灶的位置与手术记录是完全一致的，证明定位诊断的灵敏度为100%。根据BI-RADS分类结果，诊断漏诊率仅为3.33%。因此，我们认为，用CBBCT来诊断乳腺恶性病变漏诊率较低。

在影像学特征方面，乳腺癌可以表现为肿块和非肿块类病变，肿块性病变为26例（86.7%），非肿块病变为4例（13.3%），肿块类病变相对占比较多。肿块类病变里，圆形或类圆形12例（46.2%），不规则形14例（53.8%），因此乳腺癌可以表现为圆形或类圆形，也可以表现为不规则形，形态规则不能排除是恶性的病变。边缘清晰1例（3.8%），不规则16例（61.5%），毛刺9例（34.6%），因此绝大部分乳腺癌病变表现为边缘不清晰（96.2%），包括不规则和毛刺。而对于肿块类病变的强化方式来说，均匀强化的只有1例（3.8%），而混杂强化和环形强化占96.2%。因此肿块类的乳腺癌在CBBCT表现出与MR相似的特征[15-16]，形态不能代表肿块的良恶性，类圆形的肿块也可以是恶性的病变。即肿块通常边缘不清晰，表现为不规则边缘或毛刺，其中毛刺形成强烈提示恶性病变。而强化方式方面，恶性肿瘤通常表现为混杂强化和环形强化，本次研究中只有1例为均匀强化，可能与肿块体积尚小，未出现明确的坏死有关。而非肿块类病变相对较少，本次研究筛选了4例，均为节段性分布和串环样强化，也符合乳腺癌的分布和强化特征。在这30例病变中，我们还发现了8例钙化、2例皮肤增厚及1例乳头内陷等伴随征象，这些也为我们更准确地诊断乳腺癌提供了帮助。

本文目的主要是探讨乳腺癌在CBBCT中的表现，所以仅对漏诊率进行了简单研究，因装机时间短，缺乏大规模的病例，所以没有进行误诊率的研究，将在今后的工作中继续收集整理补足。

总之，我们通过对30例手术证实的乳腺癌的CBBCT影像表现进行分析，发现CBBCT诊断癌灶的准确率为100%，诊断漏诊率仅为3.33%。且乳腺癌的表现主要为肿块和非肿块类病变，边缘不清晰、不均匀强化、节段分布等特征强烈提示恶性，如果有恶性钙化、皮肤增厚、乳头内陷等伴随征象将对诊断恶性病变更有帮助意义。并且CBBCT检查时间短，患者舒适度好，辐射剂量小，费用相对较低，CBBCT应用于乳腺癌的诊断和筛查有较好的应用前景，值得我们进一步去研究和探讨。