免疫功能水平与腹腔镜结直肠癌根治术后复发的相关性研究

张 静，张 帆，韩克松，邸泰霖，高 峰，纪云兆

手术是现临床结直肠癌治疗的主要方法，其中腹腔镜技术凭借微创优势在结直肠癌治疗中的广泛应用，但临床研究发现腹腔镜术后复发率也较高，与常规开腹手术近似[1]。因此，如何提高腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效，预防术后复发，延长患者生命周期成为临床迫切解决的难题。研究发现，手术创伤会导致T 淋巴亚群细胞的总数的明显下降，改变CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，从而降低机体的免疫能力[2]。此外，手术还可影响机体免疫球蛋白水平进而影响体液免疫功能，其降低幅度与手术等创伤的严重程度密切相关。尽管腹腔镜对机体创伤较小，但手术操作也会对机体的免疫功能产生影响，而对患者免疫功能的影响是否与术后肿瘤复发具有相关性还需要进一步研究证实[3]。本研究选取120 例结直肠癌患者，对根据是否复发分为复发组和对照组，探讨免疫功能水平与腹腔镜结直肠癌根治术后复发率的相关性，以期为临床预防和治疗腹腔镜结直肠癌根治术后复发提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016 年1 月—2017年1 月年于河北中石油中心医院治疗的120 例结直肠癌患者为研究对象，对患者进行为期3 年的随访，根据是否复发分为复发组和对照组，每组60 例。复发包括：局部复发（包括吻合口复发、盆腔复发及会阴部复发等）、远处转移复发（包括肝转移、肾转移、肺转移、骨转移及腹腔内广泛转移等）。纳入标准：1）前均行纤维结肠镜及活检病理检查确诊为结直肠癌，均经过腹腔镜结直肠癌根治术进行治疗；2）临床相关资料完整；3）术后能够被随访者；4）术后均采集外周血测定免疫功能。排除标准：1）急诊手术患者；2）既往有腹部大手术史考虑存在严重腹腔粘连者；3）一般情况差或合并其他疾病不适合手术治疗的患者；4）姑息性切除手术患者；5）急性感染、慢性炎症性疾病患者；6）术前行放化疗者；7）通过肺部X 线片、术前上腹部彩超及腹部CT 证实，术前有肠梗阻、周围邻近或远处脏器肿瘤侵及者。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 血清中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+检测采集两组晨起空腹静脉血5 mL，采用流式细胞仪（赛默飞公司生产，型号Attune NxT）进行检测:1）采用流式专用试管，加入CD3PERCP、CD4FITC、CD8PE 抗体，随后加入50 μL EDTA 抗凝周血标本。振荡混匀后，在室温下避光孵育30 min。2）加入溶血素1 mL，在室温下避光孵育10 min。3）加PBS 1 mL，振荡混匀。4）将流式专用试管放入高速离心机中，并以2000 r/min 离心5 min。5）弃上清，PBS 重复洗涤两次。6）取1 mLPBS 悬液上机：采用流式细胞仪进行分析，采 Cellquest软件自动统计结果。

1.2.2 IgA、IgM、IgG 检测 免疫比浊仪配套IgG、IgM、IgA 试剂由厦门慧嘉生物科技有限公司提供：1）标本处理，3500 r/min 离心10 min，分离血清。2）根据程序要求进行样品测定：输入杯号；选择所测项目IgG、IgM、IgA；存盘；编程完毕后，将标本放人标本杯中，且放人标本盘中相应位置，将所做项目的试剂放人试剂盘中相位置，确认无误后，开始运行特种蛋白分析。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用例（%）率表示，组间比较采用χ2检验，采用多因素Logistic 回归分析复发的危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的年龄、性别、肿瘤部位、病灶直径、行术后化疗的情况差异无统计学意义（P>0.05）；两组组患者的肿瘤分化程度、TNM 分期、淋巴结转移情况、脉管浸润情况比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 [例(%)]

2.2 两组血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较 复发组患者血清中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较

2.3 两组患者免疫球蛋白比较 复发组患者血清中IgG、IgA、IgM 水平明显低于对照组，差异有统计学意义P<0.05），见表3。

表3 两组患者血清IgG、IgM、IgA 比较

2.4 Logistic 回归分析复发的危险因素 以术后复发作为因变量，以肿瘤分化程度、TNM 分期、免疫指标、淋巴结转移情况、脉管浸润情况作为自变量，进行Logistic 回归分析，结果显示：TNM分期越高、免疫指标越低、淋巴结转移阳性、脉管浸润是结肠癌患者术后复发的独立危险因素（P<0.05），见图4。

3 讨论

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，具有较高的患病率和病死率，仅次于肺癌、胃癌和肝癌，患者年生存率仅为40%～50%，严重威胁了人民身体健康[4-5]。随着我国人们生活水平的提高、饮食结构的改变以及遗传因素的影响，近年来我国结直肠癌患病率和病死率显著上升[6-7]。

手术仍是现阶段治疗结直肠癌的主要方法，但开放手术创伤较大，不利于患者康复，因此腹腔镜手术器械的协助下术中盆腔术野清晰、操作更加精细且具有微创特点，术中出血量少、术后肠道功能恢复快且具有良好的手术疗效[8-9]。但有研究对腹腔镜结直肠癌根治术的患者进行了10 年随访发现患者存活率与开放手术患者并无显著差异，主要原因与患者术后复发密切相关，因此研究导致腹腔镜结直肠癌根治术术后复发的相关因素，从而采取有效的预防措施，对提高腹腔镜结直肠癌根治术临床治疗效果，延长患者的生存时间具有重要的临床价值和社会意义[10-11]。本研究进行3 年的随访并进行单因素分析发现，对照组与复发组患者的肿瘤分化程度、TNM 分期、淋巴结转移情况、脉管浸润情况具有显著差异。TNM分期较高患者肿瘤对肠壁较深浸润，侵袭性强，恶性程度高且更易进展、转移和扩散；组织分化是影响肿瘤生物学行为的重要因素，低分化肿瘤细胞生长快，再生能力强，更易出现淋巴结转移；浸润深的肿瘤根除困难，更易出现血行播散而导致肿瘤侵袭，进而诱发术后复发。

免疫功能对抑制和监控肿瘤肿瘤进展具有重要作用，其中T 细胞各亚群代表的细胞免疫功能与恶性肿瘤的发生发展具有密切相关性[12-13]。CD4+T 细胞主要通过分泌细胞因子调节机体抗肿瘤免疫状态，CD8+T 细胞直接作为效应细胞特异性杀伤癌细胞，其水平变化均会对机体抵御肿瘤的能力产生影响[14-15]。本研究结果显示复发组患者血清中的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显低于对照组，提示CD4+、CD8+、CD4+/CD8+为代表的细胞免疫功能低下可能会诱发结直肠癌术后的复发。调节性T 细胞是肿瘤发生免疫逃逸的重要机制，其大量浸润将使机体的抗肿瘤免疫应答受损，可在多种肿瘤的发生、发展、转移过程中发挥免疫抑制作用，而手术创伤会导致T 淋巴亚群细胞的总数的明显下降，从而导致机体的免疫能力降低，进而诱发结直肠癌术后的复发。

免疫球蛋白水平异常是体液免疫功能损害的主要表现，IgG 具有结合巨噬细胞发挥吞噬和调理作用；IgA 是黏膜防御的重要因素；IgM 不但具有较强的激活补体和调理吞噬功能的作用，还可以通过补体介导促进机体的吞噬作用[16-17]。本研究结果显示复发组患者血清中的IgG、IgA、IgM 水平明显低于对照组。上述结果提示结直肠癌术后复发患者存在体液功能异常，这可能与手术创伤有关。

本研究进一步以术后复发作为因变量，以肿瘤分化程度、TNM 分期、免疫指标、淋巴结转移情况、脉管浸润情况作为自变量，建立Logistic 回归模型的结果显示：TNM 分期越高、免疫指标越低、淋巴结转移阳性、脉管浸润是结肠癌患者术后复发的独立危险因素。提示腹腔镜结直肠癌根治术后复发与患者体内免疫功能水平的变化有密切关系，值得临床定期检测观察，降低复发率。