阿司匹林究竟能不能预防心脑血管病

文/杨秉辉

一直以来在微信群中常常看到关于要“把阿司匹林拉下神坛”的转贴，断断续续，已经有了好几个年头了。岂止网络，医学界本身对此亦常有讨论，时而对其在预防心脑血管病方面的作用作些说明。

阿司匹林是一个老药，应用至今已逾百年。 最初用其消炎止痛作用治疗关节炎等疼痛性的疾病，确实有效，阿司匹林也着实风光了好几十年。到了20 世纪70年代前后，化学制药业大发展，阿司匹林已难一家独大。 也是阿司匹林命不该绝，之后又发现了阿司匹林有对抗血小板凝聚的作用。 血小板的功能是凝血，对外伤或者疾病引起的出血、血小板的凝聚作用可以帮助止血，对人体贡献甚大。

却说心脑血管病，诸如心肌梗死、脑梗塞、脑溢血之类，病在心、在脑，但问题出在血管，故称心脑血管病。 心脑血管病的基础病理变化是动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化的根源是脂肪代谢的紊乱。一些脂肪类的物质、主要是氧化了的低密度脂蛋白胆固醇充斥于动脉血管之中，使动脉血管弹性降低，故称之为“粥样硬化”。 粥样，即指其中黄白色的脂类物质似粥一般。 其实读者诸君须知： 这些脂肪类的物质并非在血管腔中，试想：这动脉血管中血液川流不息，而且压力颇高，这些脂肪物质如何能在其中停留？ 事实是这些脂肪类物质并不在血管腔中，而是透过了血管壁最里边的一层叫做“内皮”的膜，进入了血管壁之中。 由于动脉血管壁的中层是一层坚实的纤维板样的结构，这些脂肪性物质无法继续穿透，当它们在血管壁内逐步积累时，欺软怕硬，只好将内皮顶起向血管腔中突出，结果影响了血液的畅流。动脉粥样硬化的形成要经过一个漫长的过程，它对血流的影响也是逐步加重的。 向动脉血管腔中突出的脂肪类物质中较为明显的可以称之为“斑块”。 这斑块的表面便是血管的内皮，其下为脂肪类的物质。 若是这个斑块破裂，这其中的脂类物质便会进入血管腔中被血流冲到下游去，将下游较细的动脉血管堵塞，由此血管供血的心脏或大脑组织就会缺血缺氧，即是心梗、脑梗发作。

心梗、脑梗是由脂肪类物质堵塞心脏或脑部的血管所致，与阿司匹林毫无利害关系，这阿司匹林既不能减少斑块的形成，又不能防止斑块的破裂，所以阿司匹林不能预防心梗、脑梗。

不过事情也并非如此简单。 当斑块破裂，请注意“破裂”这个词，是指包在脂肪类物质外面的动脉血管内皮的破裂。 这破裂引发了血小板的聚集，血小板的凝聚的作用本应形成一个血块以封住这个破口，可是这事发生在血管的腔内，形成的血块也会被冲到下游去。于是与脂肪类物质一起形成了一个犹如软木塞一样的东西，便称之为“血栓”。 这血栓的头部是黄白色的脂肪，后面却是红色的血块。 血管壁里面能冲下来的脂肪终究有限，能堵塞的血管也比较细小，发生了心梗、脑梗面积也不会过大，治疗起来也就方便许多。这血小板的凝聚实在是帮了个倒忙，形成的血栓堵塞了更大的血管，造成了大面积的心梗、脑梗，后果当然严重。 阿司匹林有对抗血小板凝聚的作用，能阻止血栓的形成，此处当然有它的用武之地。

所以阿司匹林有预防心梗、脑梗作用之说，便在不很准确的语境中流传开来。 阿司匹林价廉易得，服用方便，能预防心梗、脑梗，自然使得人们对它刮目相看，于是许多老人都被建议服用阿司匹林。 由于阿司匹林有可能引起出血、哮喘等副作用，使用还需谨慎。 于是学术界明确指出：阿司匹林不适用于心脑血管病的一级预防。 所谓“一级预防”者，是指对于并无发生心脑血管病风险的人令其服药预防的工作。 那么“二级预防”即针对具有发生心脑血管病风险的人群是不是可以通过服用阿司匹林来预防呢？ 应该是有意义的。 虽说阿司匹林并不能预防心梗、脑梗的发生，但至少在万一发生心梗、脑梗时可使病情不至于过于严重。

但是，在脑梗病例中还有一种被称为“脑血栓形成”者，多见于高龄老人或血黏度增高者，或由于长期卧床，血流缓慢，导致血液在脑血管中凝结，形成血栓堵塞脑血管。 此种脑梗不言而喻，服用阿司匹林确实可有一定的预防作用。还有一些脑梗源于心房颤动的患者、在心房（尤其是左心耳）中形成的血块脱落下来，循着血流进入到脑血管中形成脑梗。 此种心房颤动者为预防脑梗，甚至需要服用抗凝血的药物。

所以不能简单的说阿司匹林可以预防心梗、脑梗，但也不能简单的说，阿司匹林对心梗、脑梗的预防无益。 准确的说法应该是：对有心梗、脑梗发作风险的人进行评估， 权衡得失后再考虑是否使用阿司匹林。 所谓“失”，是指阿司匹林的副作用，如引起胃出血、脑出血、哮喘等。 故一般对患有胃十二指肠溃疡、哮喘、高血压尚未满意控制者，确应慎用或不用阿司匹林。

最近，又有学者提出由于高龄老人服用阿司匹林出血的机率增高，似乎服用阿司匹林得不偿失。不过，如果因此弃用阿司匹林高龄老人脑血栓形成的机率或许更加增高，因此服用阿司匹林获益可能也多。 由此来看，高龄老人服用阿司匹林利耶？弊耶？还需因人而异仔细权衡。

阿司匹林究竟能不能预防心脑血管病？是本文的文题。回答是：不是简单的能不能预防的问题。阿司匹林有助于心脑血管病的预防， 需要仔细权衡利弊得失，而后确定用或不用。

其实，用药如用兵，任何药物的应用，皆应权衡利弊得失，又岂止是阿司匹林一个.