肩胛胸分离损伤1例报告并文献复习

肖志满，谢景凌*，高悠水，施慧鹏

(1.福建省晋江市医院骨科，福建 晋江 362200；2.上海市第六人民医院福建医院骨科，福建 晋江 362200；3.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)

肩胛胸分离是一种罕见的损伤类型，常因上肢受到巨大的牵拉暴力导致肩胛胸关节损伤，伴随肩锁关节分离、锁骨移位骨折或胸锁关节脱位，约88%的患者伴有血管损伤，94%的患者发生严重神经损伤。肩胛胸分离的临床表现和治疗方法多样，与接诊医生对该疾病的认识程度有关。目前公认的分型是改良Zelle分型，其对肩胛胸分离损伤的预后具有重要参考意义。

最早于1984年，Estep等[1]报道了1例肩胛胸分离损伤，此后国内外相继有零散的病例报道[2-3]，大部分病例血管神经损伤严重，需行上臂截肢术以抢救生命、缓解病痛。肩胛胸分离损伤的急诊救治与血管损伤程度关系密切，而后期手术及功能预后与神经损伤程度有关[4]。尽管肩胛胸分离损伤具有较高的死亡率和致残率，但对于血管神经受累程度较轻的病例，经合理治疗多可获得满意的功能结果。此类病例需要对患肢的血流灌注、神经功能进行动态观察，早期极易漏诊。2020年9月晋江市医院骨科收治了1例肩胛胸分离损伤患者，经治疗获得了满意结果，现将肩胛胸分离损伤诊断时的注意事项、分型和治疗原则等报告如下。

1 病例资料

1.1 术前资料 57岁男性患者，“车祸致左肩背部肿痛伴活动受限2 h”为主诉入院。体征：左肩背部大面积软组织挫伤，局部可见肿胀、淤青，皮肤仍完整，左锁骨区、肩胛下角可触及骨擦感、骨擦音，左侧尺、桡动脉搏动良好，末端毛细血管充盈时间正常，左上肢感觉和对侧一致，左肩外展、前屈、后伸等活动均受限。影像学检查显示左侧锁骨骨折及左侧肩胛骨下角骨折(见图1)，根据胸部正位X线片可以发现患侧肩胛骨明显向外上方移位。术前CT重建图像可见患侧肩胛骨向上外侧方移位显著，肩胛骨指数1.26(见图2)。肩胛骨指数为脊柱的中线到双侧肩胛骨内侧缘的距离的比值，是判断肩胛胸分离的重要依据，当不能获得标准的胸部正位X线片时，可在CT上进行测量。

图1 术前正位X线片示左肩锁骨和肩胛骨骨折，肩胛带向上外侧方移位

注：A为脊柱中线到左侧肩胛骨内侧缘的距离；B为脊柱中线到右侧肩胛骨内侧缘的距离；A/B为肩胛骨指数

根据改良Zelle分型评定，该病例为肩胛胸分离损伤Ⅰ型。嘱密切观察患者血液和感觉，以防迟发性缺血再灌注损伤，经过消肿等对症处理，于入院后第8天拟在全身麻醉下行左锁骨、左肩胛骨骨折切开复位内固定术。

1.2 术中操作 术中采用漂浮体位，先仰卧行左锁骨骨折切开复位钢板内固定，然后右侧卧位行做肩胛骨下角骨折切开复位内固定术，术中浅层经背阔肌和斜方肌进入(可见骨折端刺出导致部分背阔肌损伤)，深层外侧柱沿大小圆肌和冈下肌间隙进入(内侧柱容易显露)，清除骨折端瘢痕组织可见肩胛下角骨折两端因为冈下肌、大小圆肌和前锯肌的牵拉分离明显。直视下复位满意后，以2块5孔重建钢板分别置于肩胛骨内、外缘，骨折上下方各以2～3枚螺钉固定钢板。

1.3 术后情况 术后予以左上肢悬吊制动，局部软组织肿胀予以冷热敷(见图3)。术后2周内即鼓励患者做手、腕、肘关节主动屈伸活动，左肩被动外展、前屈、后伸活动；2周后指导行左肩外展、上举、前屈、后伸及内外旋主动活动；术后4周左肩主、被动活动基本正常，Constant-Murley评分78分，术后1周复查三维CT可见双侧肩胛骨基本对称，肩胛骨指数为1.0。

图3 术后正侧位X线片示骨折部位已复位

2 讨 论

2.1 损伤机制 肩胛胸分离性损伤的机制是强大外力对肩胛带牵引和/或严重的旋转力作用使肩胛带从围绕肩胛骨、肩关节、锁骨、胸壁附着部分离。最常见的情况是骑摩托车急停时身体被巨大的外力抛出而手仍握持车把，导致车手上肢高能量损伤，约占肩胛胸分离损伤机制的50%；其他还包括翻车伤、步行时被车撞伤和高处坠落伤等少见情况。该损伤受到的外伤能量巨大，常伴有神经、血管损伤，也常合并其他部位损伤，如颅脑、四肢骨折等，往往处理该患者需要关注患者全身情况，以稳定生命征为首要任务。

2.2 损伤分型 Damschen等[5]在1997年推荐了一个肩胛胸分离性损伤分型系统，具体如下：Ⅰ型为仅累及肌骨系统；ⅡA型伴有血管损伤；ⅡB型伴有神经损伤；Ⅲ型累及上述全部损伤，包括肌骨、血管、神经均有损伤。Zelle等[6]提出的分型方法更加完备：Ⅰ型仅累及肌骨系统；ⅡA型累及肌骨系统，合并血管损伤；ⅡB型累及肌骨系统，合并不完全上肢神经损伤；Ⅲ型累及肌骨系统，合并不完全上肢神经损伤和血管损伤；Ⅳ型累及肌骨系统，合并完全臂丛神经撕脱。Damschen分型没有将预后欠佳的神经损伤单纯定义出来，分型不够细化，满足不了临床预后的判定；而Zelle分型专门针对不完全和完全性神经损伤，可以更早地从受伤当时的分型预估患者预后，更符合临床需求。

2.3 肩胛骨指数 肩胛骨指数常用于肩胛胸分离性损伤程度的判断，即两侧肩胛骨内侧缘与棘突距离的比值；对伴有肩胛骨内侧缘骨折的患者，可选择测量喙突与胸骨颈静脉切迹的距离或者关节盂边缘与胸骨颈静脉切迹的距离。健康人肩胛骨指数平均值为(1.07±0.04)[7]，肩胛胸分离患者的肩胛骨指数平均值为(1.25±0.19)，严重者可高达1.5。该测量的缺点是需要依靠一个中心良好、双上肢对称放置、非旋转的胸部X线片来定位，但实际操作中该类型损伤患者很难完成规定动作[8]，更准确的方法可在胸部CT平扫的横断面测量。本病例术后肩胛骨指数的改善基本与肩关节功能评分改善同步，但也需要考虑术后和康复时疼痛对于肩胛骨指数的影响。

2.4 功能评价 Zelle等[6]随访25例肩胛胸分离损伤患者，平均肩胛骨指数为(1.29±0.19)，平均随访12.6年，通过简式36项健康调查量表，对患者的生理、一般健康、活动、心理健康进行了评分，发现完全性臂丛神经撕脱伤患者的主观肩关节评分明显低于不完全撕脱伤患者，简式36项健康调查量表及主观评分系统评分与初始肩胛骨指数无显著相关性。本病例为Ⅰ型损伤，术后1个月患者Constant-Murley评分78分，肢体功能明显恢复，从一定程度上也说明受伤时的肩胛骨指数和术后功能评分无明显关联性，不过需要进一步研究才能获取更可靠的结论。Brucker等[9]也有类似结论，通过回顾评价肩胛胸分离术后的功能结果时发现，严重的神经血管和软组织损伤通常需要早期肘上截肢，患者术后功能恢复的程度与臂丛神经撕脱伤密切相关。

2.5 治疗和预后 Goldstein等[10]报道1例ⅡA型肩胛胸分离损伤，患者三角肌以下感觉缺失，左上肢肌力0级，桡动脉未触及。胸部X线片提示肩胛骨分离和胸锁关节分离，左锁骨下动脉闭塞，在行急诊血管造影过程出现锁骨下动脉破裂出血，予以紧急结扎，待生命征稳定后第14天行骨折内固定，患者拒绝截肢。Balfousias等[11]报道1例ⅡB型肩胛胸分离损伤，在入院20 d后行锁骨切开复位内固定术，术后1周患者拔管后恢复意识，出现右上肢神经功能明显障碍，但无后续功能的随访报道。Vega等[12]报道1例Ⅲ型肩胛胸分离损伤，为高速冲击伤导致左颈部穿透伤，腋下血管和臂丛钝性损伤引起的创伤和缺血损伤，血管造影显示椎动脉横断，急诊行腋下动静脉重建、筋膜切开术，对于椎动脉损伤和臂丛神经损伤行保守治疗，患者肢体得到存活，但有严重的神经后遗症。Leech[13]报道1例Ⅳ型肩胛胸分离损伤，摩托车骑手和汽车相撞，到达急诊科时格拉斯哥昏迷指数8分，核磁共振显示左侧臂丛神经损伤伴完全性神经撕脱伤，从C6～7撕脱到T1～2，但没有报道治疗结果和随访情况。Labrum等[14]报道1例更罕见的Ⅳ型肩胛胸分离损伤伴完全性臂丛神经损伤和锁骨下动脉损伤，该病例在肢体保温和快速毛细血管再充盈的情况下，患肢仍并发灌注不足、肌肉坏死和继发多菌感染。Branca等[15]通过回顾关于肩胛胸分离损伤的文献，结合自己2例肩胛胸分离损伤患者，发现肩胛胸分离经常和严重多发伤以及高能量损伤有关，其后果可能导致上半身瘫痪(截肢20%，肢体僵硬50%)或者死亡(10%)。Althausen等[16]和Flanagin等[4]分别对肩胛胸分离损伤进行总结，发现88%的患者累及血管损伤，94%的患者发生严重神经损伤；其中大部分患者预后很差，52%肢体僵硬，21%早期截肢，10%死亡。尽早发现该类型损伤同时系统治疗有助于减少严重的并发症发生和降低死亡率。外科医生尽早认识和诊断该疾病、以及早期的处理方案对患者的预后是至关重要的[17]。

综上所述，肩胛胸分离是一种复杂且少见的临床损伤类型，通过回顾文献结合本病例，总结以下几点：(1)要充分认识肩胛胸分离，熟悉检查方法、治疗手段和疾病预后；(2)肩胛骨指数是判断肩胛胸分离损伤的重要依据，但要考虑其影响因素；(3)判断有无严重的血管损伤对于急诊救治至关重要，而神经损伤是决定患肢功能恢复最重要的因素。