术中回收式自体输血对骨盆骨折患者术后凝血指标水平的影响

刘颖，葛艳玲

(北京积水潭医院输血科，北京 100035)

骨盆骨折是骨科常见的骨折类型，常因高能量损伤导致，其解剖结构复杂、组织血运丰富、手术时间长，常会导致大量失血。此时对术中大量失血、术中失血性贫血患者，临床多采用异体输血，尽管供血筛查制定以及储存技术日益完善，使异体输血安全性得到提高，但仍存在无法避免的安全隐患，比如免疫调节、过敏反应、溶血反应、细菌污染、输血性肺损伤等不良反应[1-2]。因此面对血源严重短缺的局势，如何减少异体输血，并保证患者手术安全性，成为研究重点。近年来，自体输血逐渐用于临床，在患者病情需要时，安全输入提前储存的自体血液或者是失血回收的血液[3]。据郭刚等[4]报道，自体输血后临床治愈率70.0%，高于异体输血的48.57%，不良反应1.43%，低于异体输血的12.86%，差异有统计学意义，证实了自体输血的应用意义。凝血异常是患者术中及术后输血后常见情况，因血液稀释会降低血液黏滞性，破坏机体组织必需氧供的平衡性，影响机体的凝血功能，使机体处于高凝状态。因此，为了进一步探讨术中回收式自体输血在骨盆骨折手术中的应用情况，探讨对凝血功能的影响，本文以61例骨盆骨折手术患者作为研究对象，分析异体输血与术中回收式自体输血的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2020年12月期间北京积水潭医院收治的61例骨盆骨折手术患者，按输血方式分为两组，对照组术中采用异体输血，共27例，其中男16例，女11例；年龄7～84岁，平均(49.82±5.63)岁；观察组术中采用回收式自体输血，共34例，其中男19例，女15例；年龄15～66岁，平均(50.10±5.65)岁；两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳排标准 纳入标准：(1)入组患者均为新鲜闭合性骨折，自愿接受骨盆骨折手术；(2)入院前无凝血功能、血液系统疾病；(3)未合并贫血、营养不良等疾病；(4)心、肝、肺、肾等脏器功能良好；(5)无麻醉药物过敏史；(6)患者骨折前未使用抗凝药物；(7)患者及其家属对研究知情，并签署同意书。排除标准：(1)因骨质疏松、肿瘤及结核等其他因素导致的骨盆病理性骨折；(2)存在血液系统疾病、凝血机制障碍；(3)低蛋白血症、术前2周服用抗凝药物；(4)心肺功能不良、合并多基础疾病无法耐受手术；(5)曾接受重大躯体手术者。

1.3 方法 两组患者骨盆骨折手术均由同一组经验丰富、专业性强的手术医师及麻醉医师操作，手术、麻醉方法相同。观察组：回收式自体输血，患者入手术室后持续血压、心率、血氧饱和度等指征监测，经血液回收机，利用吸血管与吸引头吸取创口血液至储血器内，采用滤网反复多次过滤血液，用1︰30 IU肝素抗凝，统一定量后离心分离，用生理盐水洗涤呈红细胞悬液。输血前检测血红蛋白含量，参照《临床输血学》[5]规定标准：血红蛋白含量<70 g/L，可进行输血治疗。观察组回输自体血，回输自体血1 d后再次检测血红蛋白含量<70 g/L，再输注异体血。自体输血禁忌证：流出血液伴严重溶血；流出血液疑似有肿瘤细胞；流出血液疑似细菌或病毒感染；血液流出超过6h。对照组同种异体输血，输血前进行交叉配血，常规输注库存异体血液。

1.4 观察指标 (1)血流动力学参数：两组手术开始前、血液回输后的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)以及中心静脉压(central venous pressure，CVP)变化；(2)比较两组患者术中失血量与自体、异体输血量；(3)凝血指标：两组于术前、术后即刻及术后3d凝血酶原(prothrombin，PT)、部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)变化：采集静脉血3 mL，以CS-5100全自动血凝分析仪检测；(4)血常规：两组于术前、术后即刻及术后3 d晨起采集静脉血3 mL，采用XN550全自动血液分析仪检测红细胞压积(hematocrit，Hct)、血红蛋白及血小板计数(platelet count，PLT)。

2 结 果

2.1 凝血指标 两组患者术前凝血指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后即刻、术后3 d PT、ATPP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d FIB增加，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组在手术结束以及术后3 d FIB有所增加，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组凝血指标比较

2.2 血流动力学参数 两组术前HR、MAP、CVP比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后HR均增加，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后MAP、CVP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后HR、MAP、CVP比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组血流动力学参数比较

2.3 血常规 两组术前血常规指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后即刻、术后3 d血红蛋白、Hct降低，在术后3 d时PLT升高，且与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；但两组不同时相点血常规指标比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组血常规指标比较

2.4 两组术中恢复指标比较 两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组自体输血量高于对照组，异体输血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组术中恢复指标比较

3 讨 论

骨盆手术部位有丰富的血供组织，关节腔与骨创面渗血控制困难，往往会增加术中及术后出血量，此时术中输血显得尤其重要。目前临床常采用自体输血及异体输血，其中异体输血虽然能补充机体所失血量，但容易诱发与输血有关不良反应，例如发热、氨血症、酸碱失衡等，而且若献血采集不当，筛查不佳，容易引起乙肝、丙肝、艾滋病等感染性疾病。这种情况下自体输血的重要性日益凸显，通过采集患者自身血液或血液成分，经一定的处理干预及有效储存，在患者需要输血时再次回输给患者，可避免异体输血带来的不良反应[6]。回收式自体输血是自体输血的重要类型，无需配血型及交叉试验，避免抗体原免疫反应诱发发热、溶血等不良反应，并能有效回收血液内红细胞[7]。对骨盆骨折手术患者采用回收式自体输血，即利用一定的回收装置回收创面自体血或手术前后的失血，经过一定处理后安全输回至患者体内。但回收血液经血液回收系统去除杂质、抗凝剂等有害物质后，血液回收率为65.0%～80.0%，红细胞压积为50.0%～60.0%，此时部分患者仍存在血容量降低情况[8]。本组研究，观察组自体输血量高于对照组，异体输血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明回收式自体输血可以降低患者的异体输血量，增加自体输血量。其原因是采用回收式自体输血，可以为患者提供高质量、安全的自体血，减少异体输血的需求。此外采用自体输血可避免异体输血带来的血液传播疾病，血液新鲜，凝血能力及携氧能力高于异体血，减少并发症的发生[9]。

一般骨折手术患者采用回收式自体输血时，血液回收过程中，血液成分的过滤、离心、添加抗凝剂等操作，会在极大程度上导致凝血因子的丢失，使血小板计数下降，若血液回收量大，极易导致凝血功能障碍。通常体内凝血因子维持正常范围的20.0%～30.0%，即可维持机体正常的凝血功能[10]。本研究中，两组术后即刻、术后3 d PT、ATPP较术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d FIB增加，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组在手术结束以及术后3 d FIB有所增加，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组不同时相点PT、APTT及血常规指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果发现，骨盆骨折手术开始实施后，术中组织切开及创面渗血，会降低血红蛋白、Hct表达，同时会降低FIB表达，影响血常规及凝血功能，但患者凝血因子普遍处于正常范围。其原因是无论采用何种输血方法，均会影响血常规及凝血功能，可能是手术操作、骨折创伤等原因导致，但采用自体输血后，可以保留凝血因子及保护血小板，故能相应阻断FIB含量下降过程。同时采用自体输血能减少异体输血量，增加同体输血量，保护血液因子，此时会促进患者的骨髓造血细胞活性，加快机体造血速度，提高机体恢复效果。但若患者存在败血症，或使用抗生素，此时需要禁止使用自体输血[11]。

正常情况下，组织氧供利用率在10.0%～25.0%，机体所存在的氧储备可作为血液稀释的生理基础。一般最合适机体组织氧供的红细胞压积是30%，此时血液稀释使其保持在30%左右，可以维持有利的氧输送，并能改善机体微循环，减少缺血再灌注损伤，维持稳定的循环系统。本组研究，两组术后HR增加差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后MAP、CVP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组在手术结束、术后3 d时血红蛋白、Hct降低，PLT升高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组不同时相点血常规指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果发现采用自体输血与异体输血技术对循环系统的稳定性影响较低，对血常规无明显影响，虽然会相应降低血红蛋白、Hct，但依然能够维持良好的组织氧供。原因是任何一项手术均属于创伤性操作，出血等情况会降低血红蛋白、Hct，但经及时输血后，对血常规影响较小。

综上所述，术中回收式自体输血可减少患者术中异体输血量，对凝血指标无明显影响，维持稳定的循环系统，安全可行性高，可作为理想的操作技术，具有广阔的研究空间。但尚有不足之处，研究属回顾性分析，具有一定的选择偏倚；研究只观察手术结束当日输血情况，对输血后对红细胞的影响尚未研究，需要预后研究进一步探讨。