化痰法在肺癌治疗中的应用研究

陈顺泰，郑红刚，花宝金*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

据《2020 年全球癌症统计》数据报告[1]显示，肺癌的病死率在全球癌症中居首位（18%），去年全年约有180 万例肺癌患者死亡，其发病率占全球肿瘤新发病例的第二位（11.4%），5 年存活率极低[2-3]。治疗上多采用手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合方式，以期改善患者生活质量，延长生存时间。但在临床中许多肺癌患者由于免疫力低下、恶病质明显而失去手术机会，或对化疗药物不耐受而使治疗趋于失败。根据肺癌组织类型，可分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）[4]，其中NSCLC 占肺癌总数80%～85%，多数患者来院就诊时已是晚期，丧失了手术时机。中医药作为我国具有独特优势的医疗体系，已成为肺癌辅助治疗不可或缺的重要组成部分，对肺癌的预后及改善发挥了巨大作用。化痰法是中医临床治疗肺癌常用的治法，往往兼并其他治法辨证施治，可提高肺癌患者生存率，减轻放、化疗的不良反应，改善生存质量，预防转移。现将化痰法在肺癌治疗中的应用探讨如下。

1 中医理论中“痰”的概念

中医理论中“痰”有广义和狭义之分。广义之“痰”是由于脏腑功能失调、水液代谢障碍，而产生的性状黏稠的病理产物。多因六淫外侵，七情内伤或饮食劳倦等，导致脏腑气机失和，肺、脾、肾气化功能发生障碍，津液输布和排泄异常，水液凝聚于机体任何部位所致。正如《医林绳墨·痰》所述：“或因风、寒、暑、湿、热之外感，或因七情、饮食之内伤，以致气逆液浊，而变为诸症之所生焉”[5]。狭义之“痰”仅指唾出体外的有形之物。目前临床多以广义之“痰”讨论为主。痰之所生，本于正虚，多由于肺、脾、肾的功能失调所致。而痰之已成，稽留于体内即为实证，故以本虚标实为主。治痰应先判断脏腑虚实标本缓急，急则先治其痰，以化痰、祛痰为主；缓则求其本，治在肺、脾、肾。

痰为病所致，久而并致他病。《景岳全书·杂证谟·痰饮》云：“不知痰之为病，必有所以致之者，如因风因火而生痰者，但治其风火，风火息而痰自清也；因虚因实而生痰者，但治其虚实，虚实愈而痰自平也”[6]。《临证指南医案·痰》亦云：“不知痰乃病之标，非病之本也”[7]，意在强调生痰之源、治痰求本的理念。但是痰既已成，阻滞经隧，窒碍气机，便又成为致病之因，各种痰证，即由此而生，所以有“诸般怪证，皆属于痰”的说法。痰是人体疾病过程中病理变化的产物，如不及时清除，就可能成为新的病因而变生他病，所以又是继发的致病因素。

《存存斋医话稿》云：“痰属湿，为津液所化。盖行则为液，聚则为痰”[8]。由于水液随气流注，循环全身，故痰之为患，内而脏腑，外至筋骨皮肉，皆可出现。《丹溪心法·痰》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到”[9]，道出了痰证的广泛性。痰为阴邪，易伤阳气，其性黏稠，留伏遏阻，致病广泛，变化多端，且易合他邪为患，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，变生诸病[10]。痰证可出现于人体任何部位，证候错综复杂，根据不同辨证要点命名各不相同，治痰时应根据痰的性质，采用不同治法，热痰宜清之，寒痰宜温之，燥痰宜润之，湿痰宜燥之，风痰宜散之，郁痰宜开之，顽痰宜软之。

2 痰与肺癌的关系

肺癌在中医中属“肺积”“息贲”“咳嗽”“咯血”等范畴。中医学认为，肺癌发病，有痰[11]、虚[12-13]、毒[14-15]、瘀[16-17]等多种病理因素夹杂，而主要责之于痰。痰之为病，变化多端，“百病多由痰作祟”，痰在体内随气而行，升降出入，无处不到，有凝滞性、广泛性、流动性和多样性等特点。《丹溪心法·痰》云：“凡人身上中下有块者多是痰”[9]，脾虚失运，则聚湿生痰。《证治汇补·痰证》称“肺为贮痰之器”[18]，痰阻于肺，气血瘀滞不行，遂结为肿块，终致肺癌。《素问·至真要大论》言：“诸气膹郁，皆属于肺”[19]，《明医指掌》云：“忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块”[20]。肺气虚损，运行无力，郁结不舒，失于宣降，炼液为痰，痰凝化热结毒，瘀滞脉络，久之变生积聚肿块。

《难经本义》谓：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也”[21]。《灵枢·刺节真邪》曰：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜。久者，数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以益甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚”[19]，提示津液郁结稽留便是痰浊，气滞津结痰凝即可发展为肿瘤。《明医指掌》云：“若人之气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘤之患也”[20]，痰阻气机，脉络瘀滞以致癌变。从患者临床症状来看，肺癌不论早中晚期，大多见与痰相关为病的情况，如咳嗽痰多、气喘痰鸣为痰湿壅肺；肺失宣发肃降，痰瘀搏结、瘀阻脉络、血不循经溢于脉管外则见痰血、咯血或胸痛等症状。可见痰是肺癌疾病发展环节的重要影响因素，治疗肺癌的关键在于化痰。

3 化痰法的理论内涵

痰是构成肿瘤组织的有形成分之一，其胶着黏腻之性是肿瘤之难以消散的重要原因，《素问·至真要大论》曰：“客者除之，结者散之，留者攻之”[19]，所以化痰法也就成为肺癌的基本治法。

化痰法是内消类祛痰法最常见的种类之一，是使痰涎逐渐化解消除的治法。化字有“消除，化解”的含义，因此从广义上讲，化痰法可包含整个祛痰法，旨在消除痰涎；从狭义上讲，痰是水谷精微失于运化的产物，化痰法通过恢复脏腑正常气化功能，旨在使积聚之痰消散，由多变少，由大变小，逐渐化为无形，因此更强调气化的概念。

“病痰饮者，当以温药和之”[22]，治痰重在强调温、和、行、散，痰饮得化，血脉得通，积聚可除。同时“和之”意在告诫我们在临证治疗时切勿攻之太过，补之太急，应徐徐而来，渐渐消散。攻之太过则更伤人体阳气，致旧疾虽去，素体亏虚，痰饮亦可复生；补之太急则标实太盛，犯实实之诫，反致痰邪储留。故温化痰饮旨在以温性药物缓缓驱散凝结之痰，效缓而持久，不易复发。

4 化痰法在肺癌治疗中的应用

痰贯穿于肺癌发病发展的全过程，化痰法是基本治法之一，在肺癌治疗上具有一定的特色和优势。从古至今在临床中无数案例得以验证其独特疗效，治疗时往往结合其他治法，如益气、清热、健脾、逐瘀、扶正等，攻补兼施或气血同调，带来更好的疗效。

4.1 益气化痰法 如《外证医案》所云：“正气虚则成岩”[23]，《杂病源流犀烛》亦云：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”[24]。说明机体正气亏衰、肺气不足是肺系疾病发生发展的内在因素和重要条件，也是肺癌发生发展的首要因素。

裴俊文等[25]认为对于肺癌患者的治疗不可一味攻伐，应攻伐有度，注重顾护人体正气。他对200 例NSCLC 患者进行观察研究发现，益气化痰方（药物组成：黄芪、僵蚕、生半夏、仙鹤草、浙贝母、白前、炙甘草等）可有效抑制化疗对于耐药基因多药耐药-1（multidrug resistance-1，MDR-1）mRNA 水平的升高作用，降低细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）mRNA 表达水平，对化疗有一定增效的作用，使外周血T 淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）分布均高于治疗前，而CD8+细胞比例低于治疗前；同时临床疗效稳定率高达86%，肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、细胞角蛋白19 片段（cytokeratin-19 fragments，CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平下降，还可减轻患者临床症状，提高生存质量，提高肿瘤患者免疫功能。曹世霞等[26]将肺癌病因病机归于“正气先虚，邪毒入侵，致使肺气瘀积，肃降无权，痰浊内生”，利用益气化痰方（药物组成：党参、猫爪草、枇杷叶、浙贝母、白术、麦冬、茯苓、仙鹤草、枳壳、甘草）联合化疗治疗晚期NSCLC 患者，发现联合治疗组的临床总有效率显著高于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞、卡氏评分显著升高，CD8+、血管生成素样蛋白2（angiopoietin like protein 2，ANGPTL2）、CYFRA21-1水平显著降低，同时骨髓抑制、肝功能损伤发生率也大大减少，可显著改善晚期NSCLC 患者免疫损伤，提高机体免疫功能，有效改善生存质量，减少不良反应。蒋晨露[27]、陆晔[28]等考虑到晚期肺癌“气阴亏耗为本，痰瘀胶结为标”的基本病机，发现益肺散结方（药物组成：由黄芪、麦冬、沙参、薏苡仁、莪术、金荞麦、杏仁、浙贝母、皂角、白花蛇舌草）可显著提高临床疗效，改善患者咳嗽、咯痰、胸痛等症状，减少化疗药物产生的毒副反应，保护骨髓功能，并提高生存及生活质量。此外，实验研究发现，益肺散结方是通过上调兔抗人单克隆抗体Bax 表达、下调B 细胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）及基质金属蛋白酶-9（matrix metalloprotein，MMP-9）表达实现对肺癌的抑制作用[29]。王冰等[30]认为NSCLC 是机体正虚为主，恶毒内侵与痰浊、瘀血等相互夹杂终成癌变，予以晚期化疗患者联合益气化痰方（药物组成：党参、薏苡仁、五爪龙、守宫、枳实、天冬、生半夏、白术、茯苓、浙贝母、山楂），发现治疗2 个疗程后患者肺部原发病灶肿瘤绝对体积减小，血清中肿瘤标志物CYFRA21-1、鳞状细胞癌相关抗原（sguamous cell carcinoma associated antigen，SCC-Ag）、癌症抗原125（cancer antigen 125，CA125）的水平显著降低，血管新生标志物MMP-2、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板反应蛋白-1（thrombospondin-1，TSP-1）、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）的水平显著下降，病灶组织中耐药基因的表达也显著降低，说明晚期NSCLC 患者在化疗同时加入益气化痰方辅助治疗，可抑制耐药基因表达，提升患者的化疗敏感性，且与该药物抑制耐药基因表达直接相关。王曼等[31]对近年来益气化痰方联合化疗治疗肺癌的研究进行荟萃分析，发现联合治疗在提高有效率和总有效率、改善患者生存质量、提高固有免疫指标NK 水平方面具有疗效优势，通过多个实验数据综合说明益气化痰法的疗效颇佳。

4.2 清热化痰法 现代社会各种因素如雾霾、汽车尾气、压力焦虑等多因素变化致患者正气不足，脾气亏虚，健运失司，内生痰湿，上贮于肺；肺为娇脏，不耐寒热，感受外邪，宣肃失调，无以通调水道，痰湿内生；日久肺络不通，气虚痰阻，痰湿郁而化热，久病则瘀，痰瘀互阻，邪毒内结，发为肺癌，故考虑其主症多为肺热痰湿证，治宜清热化痰为法。热痰的成因，多是由于邪热内盛，无以清解，煎熬津液，郁而生痰，甚至郁久化火，成为痰火。清热化痰法是以苦寒清热之品与化痰散结药配合运用，达到清肺热、化痰湿的目的。

刘月芬等[32]认为肺癌病变过程中会进一步阻滞气机，热毒伤阴，利用清金化痰汤（药物组成：麦门冬、贝母、黄芩、栀子、桑皮、橘红、茯苓、桔梗、知母、瓜蒌仁、甘草）治疗NSCLC 患者，发现联合治疗有效率高达84.91%，治疗后VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C 水平降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+升高，肿瘤标志物CEA、CA125、CYFRA21-1水平降低，且患者出现恶心呕吐、白细胞减少、肝功受损、血小板降低、便秘等化疗的毒副反应例数更少。邓琳琳等[33]利用清热化痰汤（药物组成：忍冬藤、细辛、鱼腥草金荞麦、板蓝根、藿香、桔梗、白芍、枳壳、薏苡仁、黄芩、葛根、麻黄）联合呼吸功能锻炼仪对肺癌患者围术期进行干预治疗，发现其可使患者1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和FEV1/FVC 比值明显提升，肺功能得到有效提高，置管天数和住院时间明显减少，患者满意度高。魏亚东等[34]认为NSCLC 病机多为肺脾气虚，痰瘀互结，邪毒内生，在治疗上强调清肺热、化痰湿，佐以健脾益气。通过对非小细胞肺癌术后、放化疗后、靶向治疗后患者的中医治疗临床研究，总结有效方剂清金固本汤（药物组成：枳壳、桔梗、陈皮、法半夏、乌贼骨、紫苏叶、防风、茯苓、黄芩、桑白皮、浙贝母、夏枯草、忍冬藤、款冬花、杏仁、生薏苡仁、炒麦芽、甘草）治疗NSCLC 肺热痰湿证，可显著提高患者生存质量，延长生存期。蒋晨露等[35]回顾性分析慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）与肺癌病例的相关临床资料，通过前瞻性研究观察加味清金化痰汤治疗COPD 及COPD 合并肺癌的患者，发现加味清金化痰汤能明显改善患者咳嗽、咯痰、气喘的中医临床症状及炎症反应，推测其机制可能与抑制炎性因子的表达，提高机体的免疫功能有关。

4.3 健脾化痰法 脾不胜湿，运化失司，是生痰的主要原因，所谓“脾为生痰之源”[36]，此之谓也。健脾化痰法针对脾虚湿聚成痰的病因病机，可选用苦温燥湿或健脾利湿化痰药物，以达健脾利湿化痰之功。

杨松等[37]认为肺癌转移与浊气不降、清气不升有关，选用化疗、全脑放疗联合健脾除湿化痰方（药物组成：黄芪、女贞子、党参、炒白术、石菖蒲、泽泻、全蝎、猪苓、茯苓、山药、陈皮、红景天、薏苡仁、法半夏、白花蛇舌草、胆南星）治疗气虚痰湿型NSCLC 脑转移，发现联合治疗后总有效率显著升高，可有效缓解患者的临床症状，降低中医证候积分，降低放、化疗的毒副作用如恶心呕吐、脱发、白细胞减少、血小板减少等，调节细胞免疫功能，提高抗肿瘤疗效，改善患者生活质量。孙建等[38]把脾虚痰湿作为肺癌的基本病机，荟萃分析近二十年来的文章，认为健脾化痰法是NSCLC 的基本治疗大法，联合治疗可以提高近期疗效，降低消化道反应、骨髓抑制等不良反应的发生率，起到增效减毒的效果。

4.4 逐瘀化痰法 津液输布失司而成痰浊，血行被遏而为瘀血，痰浊瘀血彼此互为影响，层层相因，凝聚成块，日以积大，形成癥瘕。痰邪为病，阻碍气机，血不得生，又不得畅，脉络阻滞或胶结为瘕积。因此，痰瘀可以互相致病，痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀交结形成癌病[39-40]。

杨艳等[41]对痰瘀阻肺型肺癌患者予以化疗联合中药肺癌方（药物组成：甘草、重楼、石见穿、生天南星、桔梗、前胡、夏枯草、预知子、全蝎、麦冬、橘红、川贝母、龙葵、瓜蒌、莪术、仙鹤草、白花蛇舌草、黄芪）治疗，发现患者生活质量和生存率显著提升，能明显改善患者机体免疫力，提高治疗效果。刘东虎等[42]认为肺癌是由于反复感邪，正气耗损，邪毒滋生，肺失宣降，气滞血瘀，气机不畅，痰浊阻络；津液输布不利，通调水道失司，凝聚成痰；瘀血、痰凝、气滞、毒聚日久，积聚成核而致病。实证以痰湿、血瘀为主，痰瘀互结贯穿疾病始终。采用化疗与清热排脓汤合千金苇茎汤（药物组成：甘草、葶苈子、紫苏子、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、金银花、鱼腥草、黄芪、薏苡仁、冬瓜仁、红藤、桃仁、芦根、党参、麦冬、浙贝母、桔梗、黄芩、牡丹皮、枳实、桑白皮、紫菀）联合治疗痰瘀互结型肺癌，研究结果表明肿瘤控制率为84.78%，免疫因子CD3+、CD4+/CD8+水平升高，中医证候积分降低，毒副反应如血红蛋白减少、白细胞减少、肝肾功能异常、呕吐恶心发生率减轻。褚代芳等[43]利用中药口服三子养亲汤联合桃红四物汤（药物组成：白芥子、紫苏子、莱菔子、桃仁、当归、红花、赤芍、川芎、生地黄）联合抗炎抗病毒治疗中晚期肺癌咳喘，结果显示咳喘缓解率80.5%，咳喘症状明显减轻，FEV1、FVC、呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）均有明显改善。张俊杰[44]采用胸腔镜下肺癌根治术联合芩莲正积方（药物组成：黄芩、厚朴、莪术、重楼、半枝莲、浙贝母、薏苡仁、陈皮、清半夏、甘草）治疗具有手术指征的NSCLC 患者，总有效率高达93.02%，术后住院天数、引流拔管时间均缩短，免疫功能得到有效改善。朱晓菡等[45]认为肺癌发病过程主要体现在虚、痰、瘀、毒这四个方面，采用化痰逐瘀散结汤（药物组成：当归、牛膝、白芍、蜈蚣、牡蛎、红花、夏枯草、甘草）联合放化疗对肺癌患者进行治疗，总有效率高达95.6%，治疗后血清Ⅰ型胶原羟基端肽β 降解产物（c-terminal telopeptide region of collagen type I，β-CTX）、CA125 显著下降，疲乏无力、胃肠毒性、脱发、骨髓抑制、神经毒性等不良反应发生率均降低，被认为是安全可靠的治疗方案。

4.5 扶正化痰法 肺癌患者正虚为本，初期以气虚为主，气血生化同源，气虚则血液生化乏源，以致气血两虚，继而损及阴阳；同时肺癌患者病情多缠绵难愈，手术及放、化疗均伤津耗气，使素体亏虚更甚，故治疗上采用扶正化痰法综合调理气血、阴阳。

肖献辉等[46]采用化疗联合扶正化痰方（药物组成：陈皮、甘草、白英、龙葵、半夏、杏仁、白芥子、茯苓、浙贝母、当归、熟地黄、白术、桔梗、枸杞子、丹参、黄芪）治疗NSCLC 中晚期患者，结果表明联合治疗能增强治疗效果，改善患者体力，值得临床推广。刘冬博等[47]认为肺癌术后气血亏虚更甚，加之化疗，临床辨治应以扶正祛邪、益气健脾为要，利用扶正化痰固本方（药物组成：巴豆霜、生黄芪、生薏苡仁、桔梗、炒白芍、白及、三七、浙贝母、潞党参、当归、柴胡、地鳖虫、枳壳、莪术、木香、炙甘草）对NSCLC 术后化疗患者进行治疗，有效率为91.43%，免疫功能指标得到明显改善，CEA、CA153 水平降低，说明中药能减轻手术及化疗毒副反应，提高患者生活质量。

5 小结

“百病皆由痰作祟”[48]，肺癌的发生发展甚至转移均与“痰”密切相关。痰是体内津液积聚的产物，与脏腑功能失调密切相关。脾主运化，当脾气虚衰，或脾阳不足，运化失司，则水谷不化，聚湿生痰而成饮；肾主水液，当肾阴不足，虚火煎灼津液亦可生痰；肺主行水，其宣发肃降之功影响体内水液的输布、运行和排泄[49]，当肺功能失调，则导致水液输布障碍，影响其他脏腑功能。中医药治疗肺癌当以化痰为法，结合益气、清热、健脾、逐瘀、扶正等，从多个角度综合辨证施治，可有效改善患者临床症状，提高患者自身免疫能力及生活质量，防止癌症的复发转移，为临床肺癌提供新的辅助治疗方案。