仝小林院士治疗水厥证验案1例

陈科宇，唐程，高泽正，王涵*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.长春中医药大学，长春 130117）

“厥”是以气血阴阳不相顺接为主要病机，或突然晕倒、不省人事，或手足逆冷为主要表现的一类疾病。《伤寒论·厥阴病篇》“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”和《素问》“暴厥者，不知与人言”对厥证进行了明确定义。现代医学中厥证泛指各种原因导致的晕厥或手足逆冷疾病，主要包括心理性晕厥（癔症性晕厥等），反射性晕厥（血管迷走性晕厥等），心源性晕厥（瓣膜狭窄等），脑源性晕厥（短暂性脑缺血发作等）。临床诊疗时，针对有明确病因的晕厥，现代医学可采用对症治疗的方式，积极治疗原发病以改善晕厥，如改善心脑血管功能以缓解组织缺氧诱发的系列晕厥；而对于复杂病因、不明病因的厥证，在难以准确针对病灶靶向治疗的情况下，中医调态治疗具有显著优势。本病案是基于仝小林院士“态靶辨治”理论体系治疗水厥证的疑难验案，现报告如下。

1 典型病案

王某，女，33岁，2018年7月23日初诊。形体肥胖，BMI：28.65 kg/m²。主诉：饮水后头晕1 年半，加重伴饮水后一过性晕厥1 个月。现病史：患者于2017 年1月因工作压力大、情志不舒后出现饮水后头晕，于当地医院就诊，诊断为“焦虑症”“水肿”，予盐酸舍曲林片、疏肝解郁胶囊、心神宁片治疗，未见缓解。1月前因天气炎热大量饮水后出现一过性短暂晕厥，意识丧失，不省人事，半分钟后意识恢复，自觉头部昏蒙、胃脘胀满、恶心，呕吐清水后症状略有缓解。随后1月间反复多次出现饮水后头晕加重，伴一过性晕厥。现于本门诊寻求诊疗。刻下症：饮水后头晕，伴一过性晕厥、面肿、颈肿，数分钟后自行缓解。自觉发热，怕热多汗。心悸气短，神疲乏力，焦虑抑郁。小便不利，每日2～3 次，量少，色黄。纳呆，脘腹胀满，恶心欲吐。眠可，大便调。舌胖大有齿痕，苔白，底瘀，脉弦滑略数，尺肤潮。否认精神类疾病相关家族史。既往史：轻度脂肪肝5 年。体格检查：双下肢中度可凹性水肿，血压：108/74 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。中医诊断：水厥证。处方：茯苓60 g，生白术45 g，益母草30 g，醋香附24 g，仙茅15 g，陈皮15 g。30 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2018 年8 月27 日二诊。服上方1 个月后，期间仅出现饮水后一过性晕厥1 次。饮水后头晕减轻，已能小口饮水，每日饮水量稍增。面肿、颈肿减轻。口干咽干，咽部灼热疼痛，痰黄质稠。发热减轻，心悸气短，神疲乏力，焦虑抑郁。小便量略增多。纳呆、脘腹胀满减轻。舌胖大有齿痕，苔淡黄微腻，底瘀，脉弦硬滑略数。双下肢中度可凹性水肿减轻。血压：110/69 mm Hg。在上方基础上加黄连6 g，清半夏15 g，蜜瓜蒌子30 g，炒决明子30 g，生大黄9 g。60 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2018 年10 月25 日三诊。服上方2 个月。此2 月间未出现饮水后晕厥。偶有饮水头晕，每日饮水量增加。饮水后不适症状减轻。面肿、颈肿减轻，口干、咽干、咽痛，痰黄质稠、发热减轻，焦虑抑郁减轻，纳呆、腹胀减轻。眠可，大便调。小便量较前增多。舌暗苔白厚稍干，底瘀。双下肢中度可凹性水肿减轻。在上方基础上加入生麻黄6 g，焦槟榔15 g。60 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2018 年12 月27 日四诊。服上方2 个月。饮水后头晕、晕厥消失。能正常饮水，每日饮水量1 000～1 500 mL。饮水后面肿、颈肿消失。咽部肿痛减轻，灼热感消失。发热、心悸气短消失，乏力减轻。纳差消失，时有反酸。焦虑抑郁减轻。眠可，二便调。舌暗，底瘀。双下肢中度可凹性水肿基本消失。血压正常。在上方基础上加桔梗9 g，甘草15 g，金银花15 g，绵茵陈30 g，煅瓦楞子15 g。30 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

此后多次随访，患者述饮水后头晕、晕厥的症状未再发生。每日能正常饮水，饮水量1 000～1 500 mL。纳眠可，二便调，精神可。下肢水肿消失。至此，水厥证治愈。

2 讨论

患者体型较胖，既往脂肪肝病史，素有水肿，舌胖大齿痕，苔白，为痰湿之体。基于病史及相关临床检查结果，排除心脑源性疾病、贫血、低血压、低血糖、体位性等病因后，结合精神类药物治疗无效，可知患者晕厥非上述因素诱发。考虑其与饮水密切相关，均在饮水后发生，故属于中医厥证、水气病的范畴。然历代医书与相关文献中对水厥证鲜有介绍。仅《伤寒论浅注补正》有述：“再言水厥。伤寒手足厥，其证不一，而惟审其心下悸者，为水停于心之下，胃之上，心为阳脏而恶水，水气乘之，是以悸动。”此水厥指的是《伤寒论》中“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，欲治其厥。”中的四肢逆冷之厥，与此案中的“水厥”非相同概念。鉴于此案例中水厥的含义、病因、病机、临床表现、治法方药与《伤寒论》中所言“水厥”有所不同，现代医学背景下“水厥证”概念的扩充尤为必要。

2.1 水厥释义 水厥证属中医厥证的范畴，为患者饮水后出现一过性短暂晕厥之症，此案中“厥”为“昏仆，昏厥”之意。指因外来水邪扰动中焦伏饮，两邪相合，上扰清窍致厥，名曰水厥。

2.2 水厥病因病机 人体正常的水液代谢有赖于五脏系统的正常，脏腑阳气的气化，与肺、脾、肾三脏尤为相关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水饮通过胃肠等消化吸收，转为精气，上输于脾；脾居中焦，主运化，为水液代谢的枢纽，可“为胃行其津液”，使津液上行散布于肺；肺居水之上源，主通调水道，下输于肾与膀胱；肾居水之下源，主司开合，可泌别清浊。三脏协同，水液循环。三者之中，脾最为关键，起上通下达之用。《吴鞠通医案》云：“三焦俱虚，先建中焦，补土可以生金，肾关之虚，亦可仰赖于胃关矣。”若脾胃虚损，气行无力，气虚无以推动水行，饮留中焦则生腹胀纳呆；土不生金，则肺气亦虚，通调水道功能失常，水液内停，或聚而成饮，或凝而成痰，甚生咳喘；湿性趋下，饮留下焦则生水肿、癃闭。

本案患者为女性，长期情志不舒，肝木克脾土，致后天失养，脾胃虚弱。脾虚不运，气滞水停，痰湿水饮壅滞中焦。起病时因情志刺激，水饮入胃无力消化吸收，反与胃中痰湿留饮互结，二邪相合，阻于中焦，气机逆乱，清阳不升，浊阴不降，水饮上逆于清窍，清窍气血阴阳不相顺接而致厥。仝小林院士认为，中焦脾胃为中央，脏腑经络、四肢百骸，皆为四旁。中央健则四旁通，中央病则殃及四旁。所谓“大气一转，其气乃散”。故凡治病，调脾胃为第一大法，“中央健则四旁通”。该患者因脾胃虚弱不能运化水湿而以湿态为主，水壅中焦，表现为胃脘胀满、恶心欲吐，水饮上逆表现为头晕、一过性晕厥、心悸、气短，水流下焦表现为水肿、小便不利。查其舌脉，舌体胖大有齿痕，苔白，底瘀，脉弦滑略数，尺肤潮，皆为脾虚痰湿之象，舌底瘀为水停日久血液停滞，化为瘀血，脉弦为肝郁之象。尽管后期出现舌苔淡黄微腻，为水去热显之象，其本为脾虚湿阻，标为化热，故原方不变，稍加清热祛痰药以去标。患者兼有情绪抑郁，其因为水为阴邪，易伤阳气，阳气不足则易生“霾病”，其本因在水湿。

2.3 治法方药 仝小林院士长期致力于中西医结合临床，擅长用态靶辨治思维模式治疗疑难杂病。此案中，水饮既为脾虚不运之病理产物，也是发病的直接病因。结合四诊，将体内水分太多的状态辨为湿态[1]，健脾利湿是治疗核心。调刻下之态同时不忘审因，以断因来路，治其根本，患者因情志不舒起病，辨因态为郁态，气机不畅亦可造成水液运行停滞，故在健脾利湿的同时，兼顾理气活血，以得壅开阳升，气血上荣，神明自清。

2.4 调态 从患者既往就诊经历可知，现代医学背景下，此病非器质性病变，亦无明确病因，单纯中西医打靶治疗疗效不佳。仝小林院士认为，对于此类疾病，可根据当下临床症状宏观辨态，识态，调态治疗[2]。

患者饮水后头晕，伴一过性晕厥，为脾虚不运，外来水邪引动中焦痰湿，两邪相合上逆蒙蔽清窍所致，其脉弦滑略数，自觉发热，并非表证，而是“水郁发热”之太阳经气不宣之象[3]。因此不治热而利其水，取苓桂术甘汤中茯苓、白术二味健脾利湿，加益母草调其湿态[4]。仝小林院士认为，茯苓健脾同时擅利中焦水湿，生白术健脾益气，外可利水湿之邪，内可除痰湿水饮，表里兼顾，升清降浊，从中焦脾胃调节水液代谢。然湿态愈久，瘀血越重，血活则湿难聚，肠胃通则气血活，气血活则经络畅。故在茯苓、白术的基础上，加入益母草活血利水，三者配伍，健脾活血利水，水道得通，中焦得运，清阳得升，厥证自除。方中香附、仙茅为仝小林院士调节郁态的要药。《本草纲目》云香附“利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满肘肿”，可疏肝解郁、理气宽中，常用以治疗郁证[5]；仙茅辛温，可温肾助阳，常用于治疗抑郁低落等肾阳不足之证，“益火之源，以消阴翳”[6]。陈皮辛燥湿温，理气化痰，运中焦气机，为全方动力药。诸药配伍，共奏调湿态，解郁态之功。二诊患者水饮渐去，内热渐生，壅态显现，以壅态靶方小陷胸方以清热消壅。三诊加入生麻黄发汗宣肺利水，槟榔下气逐水，两者与前方大黄配伍，通利上中下三焦，使气机升降有序，水湿邪气有路可出。

2.5 打靶 纵观患者病程，无异常之临床指标，而以饮水后晕厥、水肿以及长期焦虑等症状表现为要，因此，治疗此水厥之证，在宏观调其水郁二态的基础上，亦要聚焦其晕厥、水肿、焦虑抑郁等关键症状的靶向治疗。

茯苓、白术是改善饮水后头晕、一过性晕厥、水肿的症靶药。现代研究表明，茯苓利水渗湿的功效主要在于关键活性成分茯苓素，作为多组分的四环三萜类化合物，其可于体内结合到大鼠肾胞浆膜醛固酮受体上，拮抗醛固酮活性，提高尿中Na+/K+值，促进水液通过尿液排出体外，同时其也能改善心肌的运动，提高机体水液代谢，以减轻水肿[7]。白术所含的粗糖组分、石油醚组分和挥发油组分是其健脾燥湿利水的物质基础，可改善脾虚水停大鼠模型脾失健运状态，促进水液代谢[8]。二药配伍，在如上述调机体水湿内阻之态的同时，也可作为态靶同调之药，健脾利湿改善水肿症状。

香附、仙茅是改善焦虑抑郁的症靶药。研究表明，香附乙醇提取物的乙酸乙酯部位和正丁醇部位能够有效提高小鼠大脑额叶皮质中的五羟色胺和多巴胺含量，起到抗抑郁作用[9]，并呈量效关系[10]。仙茅中活性成分仙茅苷，具有显著改善电刺激应激小鼠抑郁症状及记忆退化的作用[11]，同时仙茅苷还可以通过降低神经兴奋性毒性，降低细胞内活性氧（ROS）产生，显著抑制神经元细胞凋亡坏死，从而实现全面的神经保护作用[12]。二药配伍，疏肝理气的同时，在改善短期晕厥和长期焦虑等症状方面发挥了重要作用。

除此以外，随着诊疗的推进，患者的症状不断变化，其症靶之药也会随之调整。如二诊咽部灼热疼痛之症，以黄连苦寒清其热，其主要成分小檗碱可有效抑制急慢性炎症反应[13]；四诊所用的煅瓦楞子为反酸的症靶药，所含的碳酸钙和氢氧化钙可制酸止痛，有效保护大鼠急性胃黏膜损伤[14]。

2.6 量-效整体把握 合理的量效关系是临床疗效的关键。仝小林院士认为，在疾病的急性期，用“精方”，用药少且药量大，以求速效；在疾病的慢性期，用“围方”，用药多而广，药少力缓，以求“维稳”[15]。所谓“精方”，药少而精，药专力宏，适于急危重难症，故多用重剂，以求速效。所谓“围方”，药多而广，药缓力散，靶点众多，适于慢性病调理，故用量平和，意在长期调理，缓慢见功。

此案患者开始发病时病情急重，此时宜用精方。茯苓、白术是湿态的态靶同调药，药物安全性好，故用大剂量茯苓60 g 配伍生白术45 g 健脾利湿，靶点明确专一，直利中焦水饮；益母草临床用量＜30 g 则活血，＞30 g 则破血[16]。方中用至30 g，为活血之大剂量，三者配伍以求药专力宏；在患者症状缓和之后，用围方，考虑全面，顾及多个靶点，药味增多，如四诊时在上方基础加桔梗、甘草、金银花清热利咽，靶点在患者咽喉；加茵陈清热利湿，靶点在患者脂肪肝，用煅瓦楞子制酸，靶点在患者食后反酸，多点打靶，以求广络原野。

3 小结

本文通过对仝小林院士治疗水厥证一案的系统回顾，扩充了厥证的现代疾病范畴，并基于“态靶辨治”思想为临床上治疗水厥证提供了一种新的思路。水厥证属于临床少见病，疑难病，通过分析水厥的“态”，以及背后的病因病机，转以调“湿态”为基，兼打“症靶”，态靶同调最终取得满意疗效。