张文风运用“升补化通清”五法辨治难治性偏头痛

张 燕，曹 方，林雪宇，马 源，张文风

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

难治性偏头痛是指发作频繁、对预防性药物耐受的慢性偏头痛，是一种影响生活质量的致残性疾病[1-2]。偏头痛在中医学中属于 “头痛”“偏头风”范畴，在《素问·五藏生成篇》中论及头痛，各脏腑发生病变都可以引发头痛，且表现症状不一。头痛的发病机制尚不明确，西医治疗主要以口服止痛药物为主，止痛效果尚可，但病情容易反复发作，且长期口服此类药物易产生耐药性。中医将头痛分为外感及内伤两大类，外感头痛是风邪侵袭所致[3]，内伤头痛一般从肝、脾、肾立论，认为肝风上扰、痰浊蒙窍、肾精不足等为导致头痛的主要原因[4-5]。张文风认为偏头痛日久失治，阳之气化不足而致阴浊内生，痰浊、瘀血阻滞脑络而成，故基于“阳化气、阴成形”理论，运用“升补化通清”五法综合治疗难治性偏头痛，疗效明显。

1 病机探讨

阴阳为万物之纲领，世间万物的发生发展都离不开阴阳的相互作用。《素问·阴阳应象大论篇》认为，阳因主动而升散的特性可以促使有形物质气化成无形之气，阴因冷滞而凝聚的特性可以使无形之精微转化为有形之物，阴阳二者互根互用，相互制约[6-7]。阴阳是万物变化之基本法则，阴阳功能失调会导致疾病发生。患者病久不愈，后天脾失健运，清阳不升，元气亏虚则推动无力，气不行血而成痰、瘀。张文风认为瘀能阻痰、痰能生瘀，痰瘀互为因果，又可相合为病，而成痰瘀互结证，痰瘀互结于头部，以致头痛经久不愈。血气调达流畅，则人体平和而无恙，反之，血气不疏，则诸症丛生。

1.1 病损后天，清阳不升 阴阳二气在运动中相互感应交合，彼此交感相错，是宇宙万物赖以生成和变化的根源。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍”，阳气特性向上，可以滋养温煦人体的无形之气，清阳之气出于头窍，濡养脑络。脾胃居于中焦为一身气血阴阳之重要枢纽，若嗜酒肥甘，饥饱无常，或因劳倦、情志失调，损及脾阳导致脾胃功能失司，则气血阴阳之升降失常，清浊倒置，头部得不到清阳之气濡养反受浊阴之气困蒙；脾胃虚弱则阳不化气而无法蒸腾气化阴津，导致中焦枢机不利，水湿不化，阳不化气，阴成形太过，聚而成湿，湿浊困厄中焦，痰饮蒙蔽清阳，使气机郁遏不升，脑络受扰引发头痛。

1.2 生化乏源，元气亏虚 元气是由先天、后天之精共同化生而成，不仅仅是禀受于父母先天之精，往往会随着饮食、劳倦、情绪变化及地域等因素发生变化，影响人体的生长发育及各脏器功能的盛衰。饮食入胃，经过胃腐熟与磨化作用后，食物精微部分赖脾气之升清上输于肺，经肺宣发肃降滋养五脏，润泽周身，充养先天之精而共同化生元气。难治性偏头痛患者病数十载，因年岁增长元气亏虚，病久不愈，损及阳气，阳气亏虚无法蒸腾气化，水谷精微输布失常，元气生化乏源，可见头晕、四肢乏力等，病情迁延反复，则元气亏损更甚。

1.3 阴凝不化，痰湿内生 人体津液因脾胃功能正常运行全身，若嗜酒肥甘，饥饱无常，或劳倦过度、情志失调，导致“阳化气、阴成形”功能异常，则脾脏又可以变成“生痰之源”。《瘟疫论补注》曰：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”[8]，阳不足以化气，阴成形太过，气血津液停滞体内，凝聚不化则可以在体内形成痰浊，湿胜则阳微，湿属阴邪，阻遏阳气，水湿内停，痰浊内生，上扰清窍，阻塞脑络，头部气血逆乱，经脉不通，阻遏气机使脏腑气机升降失常，又因痰湿质黏，导致病程迁延难愈，这是难治性偏头痛发生发展的基础病机，也是导致其难治的关键。

1.4 气机不畅，经络瘀阻 《医林改错》指出，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。经络为人体气、血、津液运行的通道，气滞、血瘀、痰凝阻滞经络，妨碍气血运行，或因阳气不足，无力推动血液，气血运行不畅，血液停积而生瘀，瘀亦能因阻滞气机而影响水液运行变生痰浊，即所谓“痰瘀同源”。痰瘀互结，瘀能阻痰、痰能生瘀，痰瘀互为因果，又可相合为病，而成痰瘀互结证。痰瘀结聚于脏腑经络之中，邪气直犯头络，遂成头痛。痰瘀阻于络又可使得气血运行不畅，导致脏腑虚损，加剧元气的虚衰。

1.5 虚热内生，上扰头络 朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“头痛多主于痰，痛甚者火多”，主张痰为头痛之病因，火邪亢盛者头痛加剧。阴阳相互资生又相互制约，阳不足为难治性偏头痛发病的基本病因，病久失治，阴阳俱损，阴虚无以制阳可生虚热；阳不足以化气，元气亏虚而推动力弱，气机停滞，郁久可生火；阴成形太过，而生痰浊、成血瘀，诸多病理产物郁滞于内无以运化，瘀滞日久可化火。《临证指南医案》曰：“内风乃身中阳气之变化”，所以在本病的发展过程中虚阳亢盛无法制约而化风，亢逆而动，夹痰上行，扰乱清阳，致难治性偏头痛发作。

2 “升、补、化、通、清”五法并治

张文风认为，难治性偏头痛主因“阳化气、阴成形”功能失调所致，本病因虚致实居多，审求其机才是治病关键，针对以上病机，予以“升、补、化、通、清”综合治疗方法，方可照顾全局，治无遗邪。

2.1 升清阳：助脾升阳，促阳化气 张文风认为，头为诸阳之会，清阳之府，五脏六腑之精气皆上注于脑部。病久损及后天脾脏功能，导致脾胃阳气不足是难治性偏头痛的基本病因。清阳不升，脑窍失于濡养。阳因其主动而升散的特性可化气促进万物的生长。阳不足无以化气，无法蒸腾气化津血，导致痰凝血瘀是其久病难治的关键病机，故在治疗时应注重阳气的升提，匡扶正阳，促阳化气，阳气得化，气得升清，同时阳温水利，痰浊可去，经脉得通，达到去除致病根本的作用。用药宜选用升提阳气之升麻、葛根、柴胡等[9]。

2.2 补元气：健脾补肺，培补元气 张文风认为，阳不足无以化气导致的元气亏虚为本病发病之要。头为元神之府，诸阳之会，凡五脏六腑之精华，皆上注于此。经络为人体气、血、津液运行的通道，气滞、血瘀、痰凝阻滞经络，又可使得气血运行不畅，导致脏腑虚损，加剧元气虚衰。元气亏虚不仅会导致病程迁延，也会导致气血津液的停滞而成痰化瘀。肺主司一身之气生成及运行，脾为气的生化之源，故补益元气应从健脾益肺着手，肺脾调则元气得充，肺脾和则元气畅达。治疗元气亏虚应以补益肺脾贯穿始终，选药主要以入肺脾两经之茯苓、陈皮等[10]。

2.3 化痰浊：健脾化痰，祛浊通经 张文风认为，人体的脏腑功能有赖于阳气的温养维持，气血津液的生成、运化、输布有赖于阳气的气化推动，阳气不足无以蒸腾、运化水液，就会导致气血津液运行紊乱，痰浊内生，痰湿流窜，导致痰湿蒙窍发为头痛，治疗时在扶阳益气的同时利湿化浊。且痰湿性黏，痰浊致病易阻滞气机。化痰浊、顺气机是难治性偏头痛治疗之必要环节，派方遣药应予散结化痰之半夏、瓜蒌；少量行气理气之品川芎、郁金、陈皮等。

2.4 通经络：活血化瘀，通经活络 张文风认为，痰浊阻滞脉道使络脉不通，血液迟滞不畅，则停蓄成瘀，痰瘀致病阻滞气机，影响经脉循行。“痰”与“瘀”可互为因果，亦可相合为病，治疗需痰血同治，疏其血气，令其条达，血行痰消瘀散病自除矣，用药可选用补血活血之当归、丹参。“邪留经络，须以搜剔动药”，久病失治，正气无力祛邪，络脉留瘀，配以通经活络、祛风痰、走头面的僵蚕、全蝎等，破血逐瘀、削坚散结之地龙、土鳖虫等，二类虫药辛咸并进、升降相因、攻散通络，攻通上下一身气血，攻散留阻于络脉的邪气[11]。

2.5 清虚热：祛热清邪，补阴制阳 张文风认为，难治性偏头痛多因虚导致痰瘀阻络，经络不通，血气不疏，阳气不足日久，阳损及阴则无法制约虚火；又因阴成形太过而生痰瘀之邪，停滞凝聚于经络，瘀久亦可生虚热。故患者病久，不止因虚致热，也兼夹邪瘀生化之火，故在治疗时针对其病因给予升补清阳、化痰通络等药物的同时应予清热消导之品以制约虚热，如生地黄、桑叶、菊花、大黄等。

3 半夏白术天麻汤消补兼施

3.1 半夏白术天麻汤“虚、热、痰”并治证治机理 脾虚生湿，湿聚成痰，脾土亏虚则肝木亢盛，肝阳化风，夹痰上扰清阳。方用半夏白术天麻汤。本方由二陈汤加白术、天麻演化而来。二陈汤从痰的发生机制及痰邪特点着手，治以实脾土、燥脾湿。半夏白术天麻汤方中半夏、茯苓、橘红、甘草燥湿化痰、理气和中，加白术健脾燥湿，天麻平肝息风，生姜、大枣和胃理中。全方配伍严谨，法以“健脾、燥痰、息风”，并治“虚、痰、热”，使脾胃健运，痰浊自化，肝风平息而头痛、眩晕得以缓解。

3.2 半夏白术天麻汤相关药物 半夏辛，温，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结的功能。脾气虚则生湿，湿聚成痰，痰上冲于头而为病。半夏味辛而善行，可散开郁结、温化水饮、化痰散瘀。白术性味甘、苦、温，归脾、胃经，具有健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎之功。脾土健运则元气生化有源，水湿运行流畅，水谷精微上奉清阳。白术味甘，甘能助壅，在头痛治疗中配伍蔓荆子以清利头目。茯苓性味甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾宁心的功能。茯苓不仅能补益元气，使脾胃健运，还能行利水湿，其淡渗之功，使邪从小便利而有所出路，但《脾胃论》曰：“时暂从权而祛湿也，不可常用。”茯苓虽健脾益气，且能利湿，但利久反而致虚。橘红性味辛、苦，温。归肺、脾经，可散寒，燥湿，利气，消痰。陈皮相较于橘红，偏于入脾经，健脾和胃较好，橘红偏于入肺经，止咳化痰更佳，且橘红的性质更为温燥。本病病机主要由于脾虚而引起的元气亏虚，陈皮健脾燥湿，理气化痰。天麻甘、平，归肝经，具有平肝息风止痉的功能。脾虚而肝木亢盛或阴虚无法制阳，肝阳亢盛，肝风乃阳气之变动，肝阳亢而化风，故以平肝息风之要药天麻治疗。肝风夹痰上行是难治性偏头痛发病之核心病机，症状严重时可配以钩藤，使平肝息风之功加倍。

4 病案举例

孙某，男，67 岁。初诊，主诉：头痛40 年，加重2 年。现病史：头痛，呈闷痛，痛甚则呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后缓解；伴头晕，身痛，无发热，无口干、口苦，不喜饮水，纳食可，夜寐可，大便2～3日1 行，便干，便前无腹痛，小便量少，每日1～2 次。既往史：否认高血压、糖尿病等病史。体征：舌淡胖，脉弦濡。查体：神经系统查体未见明显异常。头颅CT未见明显异常。西医诊断：难治性偏头痛；中医诊断：头痛（脾虚湿盛，痰瘀上扰证）。方药组成：姜半夏10 g，陈皮10 g，天麻15 g，白术15 g，茯苓15 g，蔓荆子15 g，钩藤20 g（后下），全蝎5 g，白芷10 g，生大黄5 g，当归15 g，丹参15 g，桑叶20 g，生地黄15 g，地龙10 g，葛根15 g，知母15 g，郁金10 g，藁本15 g，菊花5 g（后下），7 剂，水煎，早晚餐后温服，嘱忌生冷油腻辛辣刺激之品。

二诊，患者自述头痛较前明显减轻，无口干、口苦，不喜饮水，大便2 日1 行，小便次数少。方药组成：姜半夏10 g，陈皮10 g，天麻15 g，白术15 g，茯苓15 g，蔓荆子15 g，钩藤20 g（后下），全蝎5 g，白芷10 g，当归20 g，丹参15 g，桑叶20 g，葛根15 g，生地黄20 g，藁本10 g，川芎15 g，菊花10 g（后下），郁金15 g，石决明20 g，知母15 g，7 剂，水煎早晚餐后温服。1个月后随访，患者诸症皆愈，病未再发。

按：患者服14 剂即愈，张文风派方遣药基于患者症状，引经立论，密切结合临床实际，因人、因时、因地制宜，灵活运用，随机加减化裁。升清阳：葛根性辛凉，味甘而入脾、胃、肺经，主升脾胃清阳之气而达到将水谷之精微转输至全身，保证机体功能正常。补元气：白术补脾益气、燥痰湿，脾气健则津液行；茯苓健脾渗湿，使湿去脾健，痰无由而生，调和脾胃，使痰湿之邪有去路。患者因虚致实，日久可伤及阳气，反之加重元气的亏虚。二药合用，意在以甘温补其中气，促进受损的元气恢复，方能使疾病痊愈。化痰浊：用半夏辛温性燥，既能燥湿化痰，又可和胃降逆；用通窍止痛之白芷，散风除湿；藁本辛温，祛风散寒，除湿止痛，可散留滞之邪，除瘀滞之湿；郁金、川芎不仅能行气以调畅气机、助痰消导，又可活血化瘀。通经络：痰阻日久，瘀滞经络，药用当归、丹参活血祛瘀，使瘀滞之血得以化散；全蝎、地龙以通经活络，增强痰瘀同治的疏散气血之功。清虚热：天麻、钩藤、菊花平息肝阳；桑叶、石决明清肝明目；蔓荆子清利头目。上六味药物均入肝经，平息肝风、潜镇肝阳。大黄苦寒清热，清热消导；配以甘寒之生地黄、知母清热泻火；与葛根相伍滋阴以助脾有津可行，又可制约甘温之健脾化痰、辛温之理气燥湿之品的温热之性。《黄帝内经·素问》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之。”方中用苦辛温之陈皮，既能理气健脾，又能燥湿化痰，和胃降逆，使气顺而痰消，诸药补而不滞、祛湿化痰之效倍增。全方运用“升补化通清”等五法并治难治性偏头痛。

5 小结

综上所述，难治性偏头痛病因复杂，笔者结合跟随张文风出诊所得临证体会，阐述了“阳化气、阴成形”功能失调为辨治难治性偏头痛的基本病因病机，其治疗从升清阳、补元气着手，改善阳不足以化气的基本病机，以化痰浊、通经络、清虚热等疗法调节阴成形太过导致的病理情况，以“升、补、化、通、清”等五法综合治疗，疗效明显。