犬咬伤继发孢子丝菌病1例

孙瑾鹏 刘士瑞 高瑞佳 李福秋

(吉林大学第二医院皮肤科,长春 130000)

1 临床资料

患儿，女，5岁。左侧小腿外侧出现数个花生米大小囊肿性暗红色结节1个月余。患儿于2个月前左侧小腿外侧不慎被犬咬伤，当时未予特殊处理，伤口一直未完全愈合。1个月后，该处出现无痛性红色丘疹、结节，并逐渐增大增多，在当地医院按皮肤一般感染处理，未见好转。随后该处出现花生豆大囊肿性暗红色结节，逐渐增多，自觉症状不明显，无明显瘙痒感。患儿家长为求进一步诊治，来我院皮肤科门诊就诊。

体格检查：一般情况好，各系统检查无明显异常。皮肤科情况：左侧小腿外侧数个花生米大小的囊肿性暗红色结节，触之无明显疼痛，部分皮损有波动感(见图1a)。左侧腹股沟、腘窝未触及淋巴结肿大。根据患儿病史、症状体征初步诊断为孢子丝菌病。为明确诊断，行组织病理学检查、皮肤组织真菌培养及分子鉴定。组织病理学检查可见真皮内混合细胞性炎性肉芽肿(见图2)。同时在25℃下行皮肤组织真菌培养，14 d后见乳白色至黑褐色褶皱状菌落形成(见图3)。玻片培养：显微镜下见近似垂直于主菌丝的分生孢子柄，顶部形成梅花状分生孢子(见图4)。提取DNA片段,经ITS1/ITS4扩增、测序,测序结果经BLAST比对,鉴定为球型孢子丝菌。根据患儿病史、症状体征、病理结果以及真菌培养和分子鉴定结果明确诊断为孢子丝菌病。该患儿体重为20 kg，给与伊曲康唑胶囊50 mg/次，2次/日，嘱饭后牛奶送服；同时局部外用卢立康唑软膏，2次/日；3个月后复查，皮疹较前明显变平缩小(见图1b)。目前，该患儿已停药，仍在随访中，治疗期间定期监测肝功，未见异常。

2 讨 论

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌复合体感染皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统所引起的慢性感染性疾病,偶可播散全身,引起多系统性损害[1]。本病为人畜共患性疾病，动物中兔、猫、羊、鼠 、猴 、犬等均可感染本菌而发病，传染源是患本病的人或动物, 传播的媒介主要是被孢子丝菌污染的柴草、腐植和土壤等，传播途径主要是皮肤受到外伤时病原菌乘机植入, 较少情况下可通过呼吸道吸入病原菌而致病，研究显示，在动物的皮损和皮毛中可分离出孢子丝菌， 因此猫犬咬抓、家禽啄蹬、昆虫叮咬等也可使人感染本菌而致病[2]。

孢子丝菌病在全世界广泛流行，根据国外文献报道显示，孢子丝菌病为人畜共患病，以猫作为传染源多见，病猫的咬伤和抓伤能够有效传播真菌，任何一种感染途径都是从局部皮肤开始，发展成结节状溃烂病变，最终从创伤部位通过淋巴系统扩散，并对宿主的其他器官造成损害[3]。创伤植入和人畜共患病传播被认为是孢子丝菌向成人和儿童传播的重要机制[4-5]。犬孢子丝菌病感染的明确诊断是基于渗出物的细胞学检查，活检标本的组织病理学检查或通过真菌培养分离出申克孢子丝菌[6]。

本例患儿常年居住在农村偏远地区，村庄平日喜焚烧玉米秸秆等农作物提供生活能源，故分析该患儿患孢子丝菌病可能原因有二：①患儿被犬咬伤后，伤口处接触被孢子丝菌污染的柴草、腐植和土壤等，病原菌乘机植入；②咬伤患儿的犬自身携带孢子丝菌，通过犬咬伤的传播途径使人致病。遗憾的是患儿被犬咬伤后，患儿家属将犬处理，无法追踪其去处，因此无法确定咬伤患儿的犬是否自身携带孢子丝菌。本例孢子丝菌病由于犬咬伤后致病，这是个容易忽视的病因。大部分医生接诊时，由于犬咬伤史，可能会考虑炎症反应，进行抗感染及对症支持治疗，而易忽视真菌感染的可能。笔者查阅国内相关文献，仅发现1例1995年报道由犬咬伤所致的孢子丝菌病[7]，因此病较为少见，临床医生应提高对本病的认识。同时也给临床医生提示，询问病史时要全面，应仔细询问是否有外伤史(包括猫犬咬伤史以及蚊虫叮咬史等)，行必要的实验室检查，以免误诊，耽误患者病情。