拖线疗法治疗复杂性肛瘘的疗效及对肛肠动力学的影响

张阳 周显飞 邢人伟 兰勇 聂寒秋

肛瘘是肛管直肠周围间隙感染或损伤等因素形成的肛管直肠与肛周会阴相通的通道，是临床上常见的肛肠疾病。临床表现为反复肛旁流脓，病程长期迁延、难以治愈，特别是复杂性肛瘘，即便得到适当的治疗也可能会复发［1-2］。目前，临床上针对复杂性肛瘘采用的术式为瘘管切开挂线和其衍生或改良术，如低切高挂法、切开挂线旷置术等［3-4］。挂线引流手术可能增加复发风险、创面愈合也较慢、对肛门功能保护不够［5］。拖线疗法是在继承前人经验基础上，基于中医捻疗法和挂线疗法，且结合现代微创理念形成的中医外科疗法，以粗线穿于瘘管或窦道中，拖拉引流、排净脓腐，以治疗瘘管和窦道［6］。作者采用拖线疗法治疗复杂性肛瘘患者取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2019年12月本院复杂性肛瘘患者80例，诊断标准参考《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）》［7］。外括约肌深部划线为标志，只有单一内口、瘘管和外口为单纯性，≥2个内口、瘘管或外口为复杂性。纳入标准：①符合复杂性肛瘘诊断标准；②年龄18～65岁；③病程＜5年。排除标准：①有肛门手术史；②有肛周湿疹等皮肤病；③患有严重心血管、呼吸等系统疾病；④妊娠或哺乳期妇女。按照随机数字表法分为观察组与对照组，各40例，观察组男28例，女12例；年龄18～65（38.43±5.02）岁；病程0.76～4.98（4.02±0.98）年。对照组男29例，女11例；年龄18～65岁，平均年龄（37.84±4.52）岁；病程0.68～4.07年，平均（4.12±1.14）年。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署同意书。

1.2 方法 （1）观察组采用拖线法治疗：术中明确瘘管与肛门括约肌的位置关系，以探针自肛瘘外口处探入，从肛管直肠内口穿出，贯通内外口。探查瘘管是否贯穿肛管直肠环，使用拖线处理内口和管道。用弯剪做钝性分离，刮匙搔刮管道后，将10股医用丝线（拖线）引入管道，两端打结，呈圆环状。拖线保持松弛，便于抽动。最后检查手术区无出血后包扎、固定。术后第2天起每日便后或早晚换药，换药前手术区用高锰酸钾溶液坐浴15 min，换药时擦净创面、瘘管及脓液坏死组织。拖线蚀管时长一般约10～14天。待创面和环丝线上无脓性分泌后，抽出丝线，肛门周围用棉垫加沙垫压迫，至创面愈合。（2）对照组采用切开或切除术：用探头探查肛瘘内外口，逐一切开内外口间的管道。用刮匙刮除内口和感染的坏死组织，清除纤维化的管壁组织，修剪创面以便于引流通畅。在检查无出血后，加压和包扎，术后第2天开始每天便后或早晚换药。换药前手术区用高锰酸钾溶液坐浴15 min。换药时清除脓液坏死组织，用红油膏外敷，待脓腐组织脱干净后，使用生肌散直至创面愈合。

1.3 观察指标 （1）疗效和不良反应：观察两组治愈时间，治疗有效率，患者创面面积及治疗后不良反应。疗效的判断标准参考鲁昌辉［8］等研究。治愈：创面愈合，瘢痕处较硬，随访7天后手术部位未溃烂；显效：创面缩小程度＞75%，临床症状缓解，手术区域未再次出现溃烂；有效：创面缩小25%～75%，临床症状稍有缓解，有肉芽组织生成；无效：症状不仅无缓解反而加重。（2）肛肠动力学：测量治疗前后肛门直肠压力，待患者大便排空后进行检测，患者左侧卧位，屈髋并静息数分钟，以致患者肛管放松，使用ZGJ-D2肛肠压力检测仪（合肥奥源）检测患者肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间、直肠静息压、肛管静息压。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料用%表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈时间、创伤面积和有效率比较 观察组和对照组治愈时间分别为和，观察组治愈时间（28.99±11.24）d比对照组（35.87±10.01）d短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组创面面积分别为和，观察组创伤面积（13.54±2.01）cm2明显小于对照组（17.02±1.87）cm2，差异有统计学意义（P＜0.05）观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组有效率比较［n（%）］

2.2 不良反应 观察组患者中，无肛门变形、失禁等并发症，2例患者出现局部潮红和瘙痒，对症处理后症状消失。对照组患者中有3例出现不同程度的肛门周围凹陷性瘢痕变形和肛门失禁。

2.3 肛肠动力学 术后两组肛管最大收缩压、直肠静息压、肛管静息压较术前均明显下降（P＜0.05），观察组患者肛管最大收缩压、肛管静息压比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 肛肠动力学比较（）

表2 肛肠动力学比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

项目 观察组 P值 对照组 P值术前 术后 术前 术后肛管舒张压（kpa） 7.26±2.01 7.27±1.57 0.132 7.24±1.02 7.40±1.22 0.169肛管最大收缩压（kpa）21.78±4.1220.08±2.54*0.024 21.01±3.1418.87±2.11 0.005肛管最长收缩时间（s）16.25±3.0117.52±2.14 0.087 15.89±1.4616.58±3.42 0.091直肠静息压（kpa） 2.54±0.47 2.35±0.67* 0.048 2.46±1.01 2.31±0.12 0.021肛管静息压（kpa） 18.89±6.14 16.34±4.44 0.018 18.01±5.3114.14±5.47 ＜0.001

3 讨论

复杂性肛瘘的最佳手术方法仍有争议，其目标是基于瘘管的深度、复杂性和瘘管对括约肌的影响而实施手术［9］。拖线疗法以线代刀，具有疏通经络、活血祛瘀、调整局部气血的运行功能，能促使毒随脓泄，邪去而正复，从而促进组织缺损修复［6］。拖线疗法不需切开或刮开皮肤、管道，或者过多切除组织，避免手术风险，保护瘘管周围正常组织。采用分批撤线可避免空腔假性愈合或残腔。因此，拖线疗法具有治愈率高、操作简单、组织损伤小、创面愈合快、后遗症少的优势［10-12］。有研究认为，拖线疗法适用于复杂性肛瘘、高位性肛瘘和管道弯曲度较大的肛瘘［13］。本资料结果显示，拖线疗法治疗复杂性肛瘘总有效率为90%，治愈时间比切开或切除术短，曹永清［14］等应用拖线疗法治疗复杂性肛瘘，治愈率为93.3%，治愈时间相对较短，这与本资料结果相似。观察组创面面积明显比对照组小，进一步证实拖线疗法的组织损伤小、皮肤损伤小的优点。观察组中，无肛门变形、失禁等并发症，2例患者出现局部潮红和瘙痒，对症处理后症状消失。对照组患者中有3例出现不同程度的肛门周围凹陷性瘢痕变形和肛门失禁。作者认为，拖线疗法治疗肛瘘，通过清除原发病灶，化脱管道达到根治目的，符合解剖学特点，在保护肛门组织功能的前提下处理内、外口及瘘管，将患者的术后疼痛及局部组织损伤减小到最低，最大程度避免手术对肛门功能的影响，减少肛门瘙痒、肛门闭锁不严、对稀便控制不良等不良反应。

目前，肛肠测压法已成为研究肛门、直肠的生理和病理、推断肛肠疾病、预测肛管功能和评价术后疗效的重要方法。本资料结果显示，肛管最大收缩压、肛管静息压均下降，与曹永清等［14］研究相符。肛管的排便节制功能主要由肛门内外括约肌及盆底肌调节和控制，本研究显示术后两组肛管最大收缩压、肛管静息压均下降。肛管收缩压是外括约肌收缩所产生的压力，也是尽力收缩肛门时所产生的最大肛管压力，用于判断外括约肌的功能；肛管静息压为安静状态下所测得的肛管内压力，主要由肛门内括约肌产生，是肛门内、外括约肌共同作用的结果。两者均下降，与手术损伤内外括约肌有关。观察组的肛管最大收缩压和肛管静息压下降幅度均比对照组小（P＜0.05），可能原因是［15-17］拖线疗法不直接切开病灶涉及的皮肤，避免肛周组织的损伤，保护肛门直肠正常形态，最大程度保证肛门内外括约肌反射的完整性及肛门正常生理功能不被破坏，比切开或切除术更安全。