急性心肌梗死再灌注相关性出血对心室重塑和心律失常的影响

戎嘉诚 陈旭东 王山山 金娜克

急性心肌梗死（AMI）再灌注治疗旨在尽快恢复缺血心肌的血流供应，研究显示经皮冠状动脉介入术（PCI）可通过血管的再通减少心肌细胞坏死的数量，降低AMI相关的死亡率［1］。再灌注时红细胞可通过受损的血管内皮外渗导致心肌出血事件，文献中报道其亦不利于心肌功能的恢复［2］。心脏核磁共振（CMR）检查中可通过电影成像、T2加权（T2W）成像、早期钆对比剂增强（EGE）和晚期钆对比剂增强（LGE）采集心肌收缩、水肿、血栓及瘢痕组织等信息，部分参数与临床预后显著相关。有学者报道T2W成像可确定心肌出血的诊断，典型表现为暗区被周围水肿的高信号所包围［3］。心脏T2磁共振可用于识别继发于铁超负荷状态的心肌病变，也有学者提出其可用于心肌再灌注出血的检测［4］。本文旨在通过CMR评估AMI后行PCI再灌注出血对患者心室重塑及心律失常的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年8月至2020年12月本院急性ST段抬高型心肌梗死患者74例，男52例，女22例；年龄（58.6±1.6）岁。纳入标准：①根据欧洲心脏病学会（ESC）《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》明确诊断［5］；②12 h内均接受PCI治疗。排除标准：①既往接受PCI或冠脉搭桥手术治疗；②既往心肌梗死病史；③肾功能障碍，肾小球滤过率＜30 mL/min；④存在CMR检查的相关禁忌证。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署相关知情同意书。

1.2 方法 （1）核磁共振检查：所有患者术后2天均进行CMR检查，后期随访3个月时按照相同的参数再次检查评估左心室的重塑。采用飞利浦Medical Systems 1.5T扫描仪（荷兰）进行扫描，梯度场切换率为150 mT/（m·ms），30 mT/m峰梯度系统，在呼气屏气状态下获得图像，依据左心室短轴10～12张连续切片进行评价分析。用常规自由稳态进动序列（ SSFP）获得影像；短时反转恢复变角激发T2加权成像（T2WI）快速自旋回波序列在短轴方向上进行T2W CMR检查；梯度回波T2加权成像在同一位置获得T2影像。造影剂选择钆——二乙三胺五醋酸（Gd-DTRA），剂量为0.2 mmoL/kg，注入1～4 min后获得早期钆对比剂增强（EGE）图像，采用440 ms固定反转时间有利于MVO与正常心肌间的对比，随后采集LGE图像，其与EGE具有相同的脉冲序列参数。（2）心肌出血的评价：CMR图像上确定每张切片上的舒张末期与收缩末期的轮廓及心内膜与心外膜的边界，通过修订后的辛普森法则计算舒张末期与收缩末期的体积［6］。左心室的质量（g）计算公式为：舒张末期的心肌总体积×心肌密度1.05 g/mL；体表面积（BSA）由 Mosteller公式［7］计算：BSA（m2）=（［身高（cm）×体重（kg）］/3,600）½。自EGE图像上获得MVO，其主要表现为与正常心肌组织相比低增强信号区域，根据辛普森方法计算MVO体积，与心肌密度的乘积即为质量，其与左心室质量的比值作为MVO与左心室质量的百分比。梗死组织区域的评估通过LGE图像，其定义为心内膜下或透壁模式下冠状动脉区域钆信号过度增强的区域，之后通过自动化算法获得梗死心肌的质量（瘢痕组织），其除以左心室质量后得出梗死区域质量百分比。T2W图像上按照同样的算法量化危险区域（AAR），获得危险区域占左心室质量的百分比，其与梗死组织的质量差即为可挽救的心肌质量，将其除以AAR的质量获得挽救心肌的百分比。心肌出血的诊断和相关程度主要结合T2W与T2影像，T2W影像上AAR内的低信号被认为是出血区域，经改良的辛普森法则计算其体积后乘以心肌密度得出质量。T2影像上梗死区域内存在暗核则表示心肌出血，仅当T2W与T2影像表现一致时则确认出血区域的存在。（3）心电图（ECG）检测：CMR检查后所有患者于随访3个月时完成24 hECG监测和信号平均心电图（SAeECG），进行＞300次的心跳信号平均，以实现诊断噪声水平＜1 mV。可预测心律失常的指标表现：总滤波QRS（fQRS）≥120 ms。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；Pearson相关系数用于评估变量间的关联；多元Logistic回归分析用于预测二元终点事件，3个月后左心室收缩末期体积增加，通过预测的概率得出受试者工作特征曲线（ROC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 EGE图线显示在基线CMR扫描中46例患者存在MVO的表现，在T2W成像中25例在AAR区域内显示为低信号，其中18例患者在T2成像上显示出心肌出血证据。将其分为A组（再灌注出血，n=18）、B组（仅MVO，n=28）、C组（无MVO或出血，n=28）。三组基本资料比较见表1。

表1 基本资料

2.2 左心室重塑 在基线（术后2天）和3个月随访时A组患者左心室舒张末期容积（LVEDV）和左心室收缩末期容积（LVESV）升高，而左心室射血分数（LVEF）则降低（P＜0.05）。出血性心肌梗死还与较大的危险区域和梗死面积有关，可挽救的心肌百分比降低（P＜0.05）。3个月后A组患者LVEDV和LVESV均无改善，但非出血患者均降低；B组与C组患者的左心室质量降低（P＜0.05）。

表2 基线与随访3个月时CMR功能参数比较

2.3 左心室不良重塑的预测因子 最突出的预测因子为心肌存在出血，同时基线时LVEF、梗死面积及可挽救的心肌百分比也是不良重塑的独立预测因子。见表3。

表3 多元回归分析

2.4 心电图监测 24 h动态心电图未显示A组与其他组患者间的差异，未发现非持续性或持续性室性心动过速的情况，但组间SAeECG上fQRS持续时间（126.4±13.6）msVS. （110.5±14.4）ms差异有统计学意义（P=0.036）。

3 讨论

本资料中，18例患者在AMI后经PCI成功再灌注后发生了心肌出血事件。在急性期再灌注后出血的存在与较大的梗死面积、可挽救的心肌数量减少、MVO增加、LVEF降低及随访3个月的左心室不良重塑相关。再灌注出血是不良重塑的独立预测因素，当与基线LVEF与梗死面积结合应用时，其对心室重塑的预测模型将优于MVO。此外，心肌出血患者的信号平均心电图检查中fQRS持续时间延长，可能与梗死后期严重室性心律失常的发生风险升高相关。长时间的心肌局部缺血会诱发炎症反应，导致组织水肿［8］。心肌水肿是心肌细胞处于高风险的主要特征之一。T2W CMR序列对游离组织水结合的质子非常敏感，即使是在缺血的早期，在心肌总含水量无大幅度增加的情况下也能够反映出心肌水肿。也有学者报道T2W成像上高信号内的低信号核心也与心肌出血相关［9-10］。T2CMR对血红蛋白分解产物的顺磁效应敏感，也被报道是鉴别心肌出血较为可靠的方法，本资料中将2种方法联合应用以获得确切的结果。

本资料结果显示，心肌出血与更大的梗死病灶相关，且T2W心肌出血的程度与EGE中显示的MVO程度之间存在显著关联。有学者报道心肌出血的存在与不良重塑有关［11-12］，这与本资料结果相一致。28例MVO但非出血心肌梗死的患者，目前相关的病理生理学解释尚有限，理论上心肌出血是更大损伤的标志，与单纯MVO相比患者的预后更差，但反过来心肌出血可能导致心肌肿胀和随后的脉管系统受压，从而加重MVO［13］，MVO是否可导致内皮损伤继而红细胞向间质外渗出仍需要深入探究。

临床与动物实验表明心肌出血与缺血时间延长相关［14-16］，但本资料中出血患者与无出血性梗死患者间“疼痛至气囊”时间差异无统计学意义。通过对出血患者与无出血患者进行比较，CMR检查中存在再灌注出血的患者可能存在更大的梗死面积和MVO、更低的射血分数和不良的心室重塑。尤其是LVESV已被证实是AMI临床预后的重要预测指标［17］。本资料中出血性梗死与fQRS持续时间延长有关，提示患者后期出现严重心律失常的风险显著升高。

有研究报道MI患者中成功进行PCI再灌注后，通过T2W CMR检查发现心肌出血是一种常见的并发症，且无论梗死面积大小均为左心室不良重塑的独立预测因子［18］。本研究结果与之基本一致，且前项研究中亦发现约25%的病例表现出心肌出血。本资料中的优势在于联合应用T2W和T2序列用以确定心肌出血，理论上能够提高检查的特异性，但仍需要进一步研究加以证实。本资料结果显示，与单纯MVO相比当伴随出血时可影响患者的临床结局。文献中报道，心肌梗死后恢复的患者人群中极易发生心源性猝死，通过SAeECG检查有助于早期发现可能发展为持续性心律失常的患者［19］。本资料显示，再灌注后出血的存在可能预示患者心律失常的发生风险升高，从而有助于在临床实践中对心肌梗死后的患者进行风险分层和特异干预。

综上所述，急性心肌梗死再灌注后发生心肌出血较为常见，其与心室不良重塑显著相关，且信号平均心电图检查中显示fQRS持续时间显著延长，提示患者发生心律失常的风险显著增加。