阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的出血性转化危险因素分析

李 军，李 薇，苏 杭

（北京市垂杨柳医院神经内科，北京 100022）

随着老龄化程度的加深，脑血管病已成为国内致死率较高的疾病，同时脑血管病较高的致残率也导致了巨大的医疗压力和社会负荷。脑梗死在脑血管病中占较大比例[1]，静脉溶栓治疗急性脑梗死是如今广泛认同的有效治疗方案，可让梗塞的脑血管再通，拯救可逆缺血组织，最大限度地降低梗死区域，减少脑神经损伤和致残率，优化预后，提高患者生活质量。常见的溶栓药为阿替普酶（rt-PA），该药品能溶解血栓，转变患者缺血半暗带缺血缺氧状况，从而使患者的神经损伤状况得以转好。但静脉溶栓治疗会增加出血性转化的发生率，影响治疗效果，使病症恶变，乃至引起患者死亡，对患者的预后极为不利。干扰静脉溶栓治疗后出血性转化的危险因素可能包含患者年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、患者血糖、溶栓时间等。此次研究以rt-PA为溶栓药物，探讨其在治疗急性脑梗死后出血性转化的危险因素，以减少rt-PA溶栓治疗急性脑梗死后出血性转化率，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年8月至2021年8月北京市垂杨柳医院收治的190例急性脑梗死患者的临床资料，根据rt-PA溶栓治疗24 h后入组患者是否出现出血性转化分为出血性转化组（10例）和无出性血转化组（180例），其中女性93例，男性97例；年龄53~83岁，平均年龄（63.71±7.23）岁；发病至入院时间1~4 h，平均（2.74±1.20）h。两组患者性别、年龄、合并高血压、合并高脂血症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经北京市垂杨柳医院伦理委员会批准通过。诊断标准：参照《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中急性脑梗死的诊断标准，并经颅脑电子计算机断层扫描（CT）检查，符合疾病情况。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄≥50岁；③发病至溶栓治疗开始时间在4.5 h以内；④脑功能损伤的体征持续存在＞30 min；⑤NIHSS评分8~25分。排除标准：①血压≥180/110 mmHg；②有颅内出血既往史；③本次溶栓治疗前3个月内有脑卒中等既往史、治疗前3周内有泌尿系统或胃肠道出血等既往史、治疗前2周内有活动性内出血；④合并凝血障碍病症；⑤血小板计数＜100×109个/L或血糖＜2.7 mmol/L；⑥同时参与其他项目研究者。

1.2 治疗方法 rt-PA溶栓治疗：所有患者溶栓治疗前均开展降压、降糖、降脂、抗凝及抗感染等常规医治，并予以rt-PA[勃林格殷格翰（中国）投资有限公司，国药准字SJ20160055，规格：50 mg/瓶]0.9 mg/kg（最大量≤90 mg）剂量展开治疗，首先将10%剂量采用静脉推注的途径在1 min内推注结束，所剩90%的剂量在1 h内微泵泵注。溶栓24 h内不予以阿司匹林或氯吡格雷通栓医治，溶栓后24 h复检脑颅CT，无颅内血肿产生或症状性颅内出血的患者予以阿司匹林肠溶片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H13023635，规格：25 mg/片）口服治疗，75 mg/次，1次/d。不可耐受阿司匹林者予以氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格：75 mg/片）口服治疗，75 mg/次，1次/d。共治疗2周。

1.3 观察指标 ①出血转化诊断[3]评估：采用颅脑CT或磁共振成像评估溶栓治疗24 h后患者出血转化情况，其中出血转化包括症状性颅内出血（即NIHSS评分增加，且有头痛、恶心呕吐等临床症状）和无症状颅内出血（有出血转化，但NIHSS评分未增加）。②基线资料信息收集：包括性别、年龄、是否合并高血压、是否合并高脂血症、发病至溶栓治疗开始时间、基线空腹血糖（参考兰清莲等[4]研究结果，将基线空腹血糖高于6.1 mmol/L定为高血糖）、溶栓24 h后收缩压（SBP）、溶栓24 h后舒张压（DBP）、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（参照胡雪峰等[5]研究结果，将基线NIHSS评分高于20分定为高基线NIHSS评分）、溶栓后2 h的NIHSS评分、基线改良Rankin量表（mRS）[6]评分、基线Barthel指数量表（BI）[7]评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。急性脑梗死患者在rt-PA溶栓治疗后出血性转化的危险因素采取多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者经rt-PA溶栓治疗后出血性转化的单因素分析 出血性转化组患者基线空腹血糖水平、基线NIHSS评分显著高于无出血性转化组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、是否并高血压、是否并高脂血症、发病至溶栓治疗开始时间、溶栓24 h后SBP、溶栓24 h后DBP、溶栓后2 h的NIHSS评分、基线mRS评分、基线BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 急性脑梗死患者经rt-PA溶栓治疗后出血性转化的单因素分析

2.2 急性脑梗死患者在rt-PA溶栓治疗后出血性转化的多因素Logistic回归分析 将两组患者单因素分析有差异的项目纳入多因素分析，分别进行量化赋值，见表2。基线空腹血糖＞6.1 mmol/L、基线NIHSS评分＞20分是急性脑梗死患者在rt-PA溶栓治疗后出血性转化的危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 量化赋值表

表3 急性脑梗死患者在rt-PA溶栓治疗后出血性转化的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

急性脑梗死疾病会对患者的活动、感觉、认知功能及意识能力造成危害，使其生活质量直线降低，甚至导致死亡。rt-PA是治疗急性脑梗死的一种新溶栓药物，能水解纤维蛋白，溶解新的血栓。但急性脑梗死患者静脉溶栓医治后也可能发生出血性转化，其可使患者病况恶化，较重者可能死亡。出血性转化的产生机制可能是狭窄和闭塞血管发生明显病损，导致梗死区域缺血、缺氧，进而造成血-脑脊液屏障通透性提升。而经rt-PA静脉溶栓治疗后，又深化加剧了血-脑脊液屏障受损情况，进而引起出血性转化。因而，提前评估急性脑梗死患者出血性转化风险对减少其发生及改善预后具备重要价值。

此次研究结果显示，经多因素Logistic回归分析，基线空腹血糖＞6.1 mmol/L是急性脑梗死患者经rt-PA溶栓治疗后出血性转化的危险因素之一，提示高血糖可能会影响rt-PA溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效，增高术后出血转化不良事件的发生率。王彬[8]研究结果表明，高血糖是急性缺血脑卒中（AIS）患者产生出血转化的危险因素。也有研究发现，血糖值是造成采用rt-PA治疗后急性脑梗塞患者产生出血性转化的可能危险因素之一[9]。考虑原因为血糖过高会推动基质金属蛋白酶表达，不利血-脑脊液屏障稳定。另外，血糖较高也会提升乳酸量，进而影响细胞膜上的离子通道，提升血-脑脊液屏的通透性，缺血再灌注导致的炎症反应和氧化应激提高，会加剧脑组织受损，从而提高了出血转化风险。倘若处于持久血糖高状况，还会造成严重动脉粥样硬化，致使静脉溶栓后脑血管不良事件发生率升高。

此次研究结果还显示，基线NIHSS评分＞20分也是急性脑梗死患者经rt-PA溶栓治疗后出血性转化的危险因素之一，提示高基线NIHSS评分可能会影响rt-PA溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效，增高术后出血性转化的发生率。NIHSS评分能体现急性脑梗死患者的神经功能损伤程度，评分越高反映神经功能损伤越明显，其以评估躯体活动能力为核心，而内囊是运动神经联接纤维的穿行部位，因而NIHSS评分与内囊等区域的受损范围及程度的相关度良好。现阶段，相关规范未对溶栓前的NIHSS评分列出更多详细规定，但NIHSS评分较高的患者接受溶栓治疗时仍需谨慎。许超等[10]根据剖析经静脉溶栓医治的AIS患者临床预后的影响因素得知，高基线NIHSS评分是影响患者预后的不良因素。考虑原因为NIHSS评分＞20分的脑梗死患者梗死灶范围更大，梗死区域比较广，因此致使预后不佳，而短时间内溶栓治疗或许在推动血管再通的历程中提升颅内血管内皮手术受损发生率，造成局部血肿形成。

综上，经多因素Logistic回归分析证实高血糖和高基线NIHSS评分均可能会影响rt-PA溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效，增高术后出血性转化的发生率，为急性脑梗死患者经rt-PA溶栓治疗后出血性转化的危险因素，应引起临床医生重视。但因此次研究病例数偏少，可能不能完全反映临床真实情况，其他因素是否也为rt-PA溶栓治疗急性脑梗死后出现出血转化的危险因素，还需更多的临床病例来证实。