“互联网+”在医院医保门诊特定病种管理中的应用

黄凡

（广州医科大学附属第一医院医保科，广东 广州 510120）

随着医疗信息化的发展以及“互联网+”时代的到来，互联网信息技术已深度融入医疗服务、健康管理和医院运营中，医院管理方式趋于智慧化、智能化、线上化[1]。2018年4 月28 日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，文件提出了促进互联网与医疗健康深度融合发展的一系列政策措施，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术进一步拓展与健全“互联网+医疗健康”医疗服务体系[2]。国家对“互联网+医疗健康”模式的推进与倡导，给医院医保管理工作带来了新的发展机遇与挑战。2020年2 月28 日，国家医保局、卫健委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，为方便广大人民群众就医购药，减少人群聚集和交叉感染风险，就疫情防控期间开展“互联网+”医保服务提出了多项举措[3]。该文件的发布对疫情防控期间及今后开展“互联网+”医保服务工作具有重要的推动作用。在疫情防控常态化背景下，互联网诊疗与互联网医院服务模式发挥了积极作用[4]，医院需进一步加快推进“互联网+医保”，运用“互联网+”信息技术改变线下传统的医保管理模式，通过开展医保移动支付及医保业务线上办理功能等，释放线下资源，延伸服务空间及内容，构建线上线下一体化的医保服务新模式[5]，积极探索“互联网+医保”的可行路径。为此，本文积极探讨互联网技术在医保管理中的应用与实践，以期全面提升医保服务水平和管理效能，改善居民就医体验，促进“互联网+医保”的发展及智慧医院建设。

1 门诊特定病种政策背景

随着人口老龄化进程不断加快，我国高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及癌症等慢性疾病的患病率呈上升趋势，慢性病所致疾病负担位居我国居民疾病负担首位，增加了患者的经济负担[6]。门诊特定病种政策作为门诊共济保障机制的重要组成部分，将患病率高、病程长、适合于非住院连续治疗或在院外长期服药，而且医疗费用较高的一些慢性疾病门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金的支付范畴[7]，不仅切实缓解了参保患者的就医压力与经济负担，也在一定程度上缓解了医院床位资源紧张的现状[8]。

广州市自2001年开始实施社会医疗保险制度以来，为保障参保人员待遇，减轻参保人医疗费用负担，医保部门不断完善门特相关政策。2019年广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会联合印发《关于广州社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》，将原有的门诊慢性病种及门诊特定项目进行整合，统一为门诊特定病种（包括一类门特和二类门特）。新政策不仅在原有疾病范围的基础上新增了部分病种，还提高了部分病种待遇以及延长了部分二类门特病种待遇有效期[9]。2020年12 月，广州医保再次扩大了门特保障范围，新增了9个二类门特病种[10]。目前，广州市门特病种范围包括27个一类门特及40个二类门特。

2 传统医保管理模式及存在的问题

2.1 传统门特病种管理模式 根据医保门特相关政策要求，符合门特病种准入标准的参保人需在定点医疗机构办理申请手续，审核通过后方能享受相应的门特病种待遇。随着慢性疾病患病率的上升以及门特病种范围的不断扩大，医疗机构门特申请业务量逐年增多。在传统的门特管理模式下，参保人需经专科医师评估病情符合病种准入标准后，接诊医师为其手工填写门特病种申请表并由副高职称以上医师签字确认，参保人携纸质版门特病种申请表以及相关病历资料到医保业务前台排队办理门特病种申请手续，医院工作人员核对资料无误后在广州市医保信息系统为参保人录入申请，待复核通过，医院工作人员打印门特病种批条，参保人需再次到业务前台排队领取门特病种批条作为门特病种就医凭证。申请完成后，医院需保留纸质版申请资料备查。

2.2 存在问题

2.2.1 流程繁琐，排队等候时间长 在传统模式下，门特病种业务办理环节多、流程较为繁琐，且涉及到临床科室、业务办理部门等多个科室，参保人通常需要在多个科室之间多次排队，如遇参保人资料不齐全、资料有误等情况，还会增加次数，消耗参保人的时间与精力，在一定程度上影响了参保人的就医体验。其次，由于申请途径单一，参保人仅能通过在业务前台现场提交资料的方式办理申请手续，容易造成参保人排队等候时间长，尤其是高峰时段人员密集，会增加院内感染的发生风险[11]。

2.2.2 门特病种办理效率低，消耗人力资源 医保业务前台工作人员收到参保人提交的纸质版申请资料后，需现场核验资料真实性以及是否符合申请条件。如符合申请条件，业务办理人员需在广州医保信息系统相应申请模块通过手工输入参保人身份证号或社保号获取身份信息，选择相应门特病种并根据医生填写的表格内容将参保人基本信息、病情摘要、诊治方案等手工转录到系统，医保业务办理系统录入较慢、过程较为复杂，而且存在表格内容字欠清晰，工作人员难以辨别的情形，影响业务办理效率，消耗人力资源。

2.2.3 门特资料保存困难，消耗空间资源 根据广州医保政策规定，门特申请资料需保存至少两年备查，我院工作人员需定期将医保业务办理资料进行整理、保存，除部分资料会由工作人员逐份扫描进行电子化归档以外，其余大部分门特资料均为纸质版保存，消耗了医院有限的空间资源。由于医保业务办理资料数量多，整理、保存耗时、耗力、占空间。

3 改进措施

3.1 医保电子凭证的推广 为有效解决传统实体卡给参保群众办事带来诸多不便的问题，加快推进“互联网+医保”发展，2019年11 月国家医疗保障局举行医保电子凭证首发仪式，率先在广东等地实现医保电子凭证的上线应用[12]。广州市作为首批试点城市之一，迅速开展医保电子凭证的推广工作，并逐步形成了以医保电子凭证为依托的多元化应用场景，积极推动“互联网+医疗健康”服务向纵深发展，为参保人提供高效、安全、便捷的医保服务[13]。我院积极配合做好医保电子凭证的宣传和推广工作，并落实电子凭证在各类就医场景中的应用。如参保人的身份核实工作，参保人在办理门特申请时如未带实体卡医保凭证，可通过出示医保电子凭证完成身份核实，减轻了参保人来回跑动的负担，提高了参保人的满意度。

3.2 医保业务“掌上”办理 随着智能移动终端的快速普及以及智慧门诊服务的发展，门诊APP、微信公众平台等在各级医疗机构得到广泛应用，医院的业务流程优化要充分利用移动互联网优势，化线下转为线上，“让信息多跑路”，提升服务效率[14，15]。近年来，随着“互联网+政务服务”服务模式及网上政务服务平台建设的大力推进[16]，广州医保通过“穗好办”APP、微信小程序等政务服务系统陆续开通多项便民医保服务事项，丰富了医保业务办理渠道[17]。医院也可借助互联网技术，依托APP 或微信公众号等网上平台，搭建医保自助服务系统，为参保人提供便捷高效的医保业务“掌上”办理途径。目前，我院已在医院微信公众号开通门特业务“掌上”办理功能，参保人可自助通过个人移动终端在线填写及提交门特业务办理资料，我院工作人员在后台查看并进行资料审核，核查资料无误为参保人在系统上办理业务申请手续，并将办理结果推送至参保人移动终端（图1）。医保业务“掌上”办理不受时间、地域限制，减少人员聚集，在满足参保人的业务需求的同时，也切实解决了我院医保业务办理途径单一问题，有效缓解业务前台排队现象，响应疫情防控期间“不见面、少走动”的号召[18，19]。

图1 门特微信在线办理流程

3.3 简化流程，提高工作效率

3.3.1 配备读卡设备 为进一步方便参保人就医，规范门特业务录入流程，我院在每个医保业务办理窗口均配置了读卡器设备，工作人员可通过读取参保人社会保障卡等有效身份证件获取参保人身份信息，一方面促进了身份核实工作，保证基金安全；另一方面简化了业务录入流程，降低了工作人员手工录入参保人身份信息的出错概率。

3.3.2 申请单电子化 自动化和无纸化是现代智慧医院建设的必要组成部分，也是优化门诊服务流程的重要措施[20]。为提高门特业务办理效率，我院在信息系统门诊医生工作站界面设立了门特申请模块，嵌入各类门特申请表，医生在线填写相应申请表格并进行电子签名后保存，医保工作人员可在后台查看医生填写的电子版申请表，并可直接将表格内容复制黏贴至医保信息系统，申请单电子化不仅减少了参保人的丢失风险，也有效提高了工作效率。

3.3.3 门特资料电子化管理 通过搭建医院医保业务自助办理平台，符合门特准入标准的参保人通过在线填写信息及图片上传的方式自助提交门特业务办理资料，参保人提交的申请信息及相关图片资料保存至医院后台数据库，医保工作人员可登录后台在线查看所有申请信息，并下载保存相关图片资料进行电子化存档，有效缓解了门特业务资料保存困难的问题，节约医院有限的空间资源。

4 总结

随着互联网的深入应用及医疗保险事业的快速发展，医疗服务与“互联网+”的融合，网络信息化技术的不断创新，改变传统的医保管理模式、以信息化途径解决医疗机构医保管理中涉及的相关问题势在必行。医院可充分利用“互联网+”技术的优势作用，优化医保服务流程，提升医保管理水平，同时也需积极解决运行过程中存在的问题与不足，例如兼顾老年参保人的业务需求、拓展应用人群等，为广大参保人员带来优质便捷的医保服务体验。