早期机械通气对老年尿毒症合并重度急性左心衰竭患者生命体征与血气指标的影响

杨海林

（茂名市中医院急诊科，广东 茂名 525000）

尿毒症是指人体不能通过尿液将体内的代谢废物和多余的水分排出体外而引起的肾脏损害，早期各种慢性肾病如果没有得到规范治疗，最终将会发展成为尿毒症。肾移植是治疗尿毒症最有效的方法，但由于供体的缺乏，临床上常需要体外辅助进行血液透析或腹膜透析治疗。尿毒症患者发病后可引发多个器官和系统的病变，引起高钾血症、心力衰竭、肺水肿等多种急性并发症，左心衰竭是其常见的并发症之一。尿毒症合并重度急性左心衰竭临床治疗关键在于改善肺部循环，尽早恢复患者心肺功能；而临床常规治疗方案虽在一定程度上可起到增加肾代谢、减轻水和电解质紊乱情况，但并不能有效地增强机体心肺功能，对于缓解急性左心衰竭的作用有限，导致无法进行紧急透析的患者易因呼吸衰竭而死亡，预后较差[1-2]。早期机械通气通过在患者接受血液透析治疗前经口气管插管行呼吸机辅助呼吸，可有效提高患者呼吸效率，缓解左心衰竭症状，进而改善患者呼吸功能[3-4]。本研究旨在探讨早期机械通气对老年尿毒症合并重度急性左心衰竭患者生命体征及动脉血pH值、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）水平的影响，以期为临床应用提供参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2020年6月至2021年6月茂名市中医院收治的老年尿毒症合并重度急性左心衰竭患者60例分为对照组和观察组，各30例。对照组患者中男性19例，女性11例；年龄60～78岁，平均（69.13±6.08）岁；尿毒症病程1～5年，平均（2.61±1.21）年；原发病：高血压肾病7例，糖尿病肾病6例，慢性肾炎10例，多囊肾病4例，狼疮性肾炎3例。观察组患者中男性18例，女性12例；年龄61～80岁，平均（70.43±8.27）岁；尿毒症病程1～4年，平均（2.52±1.14）年；原发病：高血压肾病8例，糖尿病肾病7例，慢性肾炎11例，多囊肾病2例，狼疮性肾炎2例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：符合《尿毒症的现代诊断与治疗》[5]与《急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）》[6]中的相关诊断标准，且经临床检查确诊者；需进行血液透析者；存在少尿、无尿及急性肺水肿等临床表现、体征者。排除标准：伴有原发性心脏疾病或心功能不全者；存在出血倾向、凝血功能障碍者；患有恶性肿瘤或精神状态异常者。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 予以两组患者强心、利尿、扩张血管等常规治疗，对照组患者同时进行面罩吸氧[1]。观察组患者在常规治疗的基础上于血液透析前给予无创呼吸机（Flight Medical Innovations Ltd，型号：Flight 60）通气治疗，经鼻罩或口罩连接后设置模式为A/C+呼气末正压（PEEP），设定潮气量为6～10 mL/kg体质量，呼吸频率为12～18次/min，吸入氧浓度（FiO2）初始设置为0.8～1.0，逐渐降至0.6，呼吸比（1∶E）为1∶1.5， PEEP参数初始设置为2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），逐渐升至5～8 cmH2O，注意最大值不超过10 cmH2O，治疗期间依据患者的血气分析指标随时调整呼吸机参数。当患者病情转好时，可依据病情予以撤机，撤机指征为患者左心衰竭症状已得到有效控制，自主呼吸能力恢复且可进行自主排痰，呼吸频率（RR） ＜30次/min，潮气量＞300 mL；FiO2＜ 0.6， PaO2＞ 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， PaCO2为75～100 mmHg；患者神智清醒，反应良好，存在张口、咳嗽反射等。两组患者均观察至血液透析前，并在患者撤机后开展血液透析治疗。

1.3 观察指标 ①生命体征。采用心电监护仪分别检测两组患者治疗前与治疗2 h后心率（HR）、RR及平均动脉压（MAP）水平。②血气分析指标。分别采集两组患者治疗前与治疗2 h后桡侧动脉血2 mL，利用血气分析仪检测动脉血pH值、PaO2、PaCO2及SpO2水平。③疾病相关因子。分别采集两组患者治疗前与治疗2 h后静脉血2 mL，置于预先盛有抗凝剂的采血管中，以3 000 r/min的转速离心15 min，分离血浆，采用全自动生化分析仪测定血浆血乳酸（Lac）水平，采用酶联免疫法检测血浆脑利钠肽（BNP）水平。④疾病预后。比较两组患者症状好转、最终死亡情况及首次治疗至血液透析时间，其中症状好转的标准为患者临床症状有所缓解，心电图检查恢复正常，生命体征接近正常范围[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征 与治疗前比，治疗2 h后两组患者的HR、MAP及观察组的RR水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而对照组患者治疗前与治疗后2 h的RR经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者生命体征比较( ±s)

表1 两组患者生命体征比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸频率；MAP：平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 HR( 次/min) RR( 次/min) MAP(mmHg)治疗前 治疗2 h后 治疗前 治疗2 h后 治疗前 治疗2 h后对照组 30 127.34±11.13 119.47±9.26* 29.46±7.94 26.04±7.89 132.85±11.74 126.15±10.81*观察组 30 127.65±10.86 96.85±8.64* 29.63±8.68 19.71±5.98* 131.49±12.30 104.59±12.14*t值 0.109 9.783 0.079 3.502 0.438 7.265 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血气分析指标 与治疗前比，治疗2 h后两组患者的动脉血pH值、PaO2及SaO2水平均显著升高，且观察组显著高于对照组；而治疗2 h后观察组患者的PaCO2水平显著降低，对照组患者的PaCO2水平显著升高，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血气分析指标比较( ±s)

表2 两组患者血气分析指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。PaO2：氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；SpO2：血氧饱和度。

组别 例数 pH值 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)治疗前 治疗2 h后 治疗前 治疗2 h后 治疗前 治疗2 h后 治疗前 治疗2 h后对照组 30 7.19±0.09 7.36±0.08* 54.59±10.14 71.24±7.94* 48.25±8.24 57.47±7.12* 78.04±5.10 85.31±6.17*观察组 30 7.17±0.11 7.42±0.05* 55.64±10.08 81.17±9.98* 47.85±6.27 32.97±5.13* 77.85±6.22 91.35±5.06*t值 0.771 3.484 0.402 4.265 0.212 15.291 0.129 4.146 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 疾病相关因子 与治疗前比，治疗2 h后两组患者血浆BNP与Lac水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者疾病相关因子水平比较( ±s)

表3 两组患者疾病相关因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。BNP：脑利钠肽；Lac：血乳酸。

组别 例数 BNP(μg/L) Lac(mmol/L)治疗前 治疗2 h后 治疗前 治疗2 h后对照组 30 3 013.15±236.21 2 798.34±189.14*6.21±2.11 5.14±1.17*观察组 30 3 108.21±235.13 1 699.72±191.36*6.18±1.97 3.78±1.05*t值 1.562 22.365 0.057 4.738 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 疾病预后 血液透析前观察组患者的症状好转率显著高于对照组；最终死亡率显著低于对照组，首次治疗至血液透析时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者疾病预后比较

3 讨论

尿毒症随病情进展可逐渐引起肾脏衰竭，临床主要表现为水、电解质及酸碱代谢紊乱等。由于尿毒症患者代谢功能与免疫力的不断下降，极易发生感染性病变，导致心包炎、心肌炎的出现，损害心肌细胞，造成心肌发生异常病变，心排血量急剧下降，最终引起心力衰竭。临床上通常给予强心、吸氧、扩张血管及血液透析等常规治疗，然而由于患者年龄较大、病情危重且合并相关功能障碍，加之自身基础病症等原因，无法有效改善患者因缺氧导致的左心衰竭等症状，治疗效果不佳[8-9]。

心脏结构和功能异常可导致患者短期内心排血量急剧降低，组织器官灌注不足，进而促使心脏超负荷运动，加重心肌与呼吸肌的疲劳程度。早期机械通气可通过增加患者气体与肺泡壁的接触面积等，来克服气道阻力、降低心脏负荷，进而减轻患者心肌与呼吸肌的疲劳程度。本研究结果显示，治疗2 h后观察组患者的HR、MAP、RR水平均显著低于对照组，提示早期机械通气可使老年尿毒症合并重度急性左心衰竭患者的生命体征更稳定。同时机械通气可提高血液中的含氧量，加速气体交换，降低二氧化碳潴留，还可产生较低的呼气压力值，扩张肺泡和小气道，增加肺泡表面的活性物质释放，降低气道阻力，最终改善患者的生命体征与血气指标[10]。本研究结果显示，治疗2 h后观察组患者的动脉血pH值、PaO2及SpO2水平均显著高于对照组；PaCO2水平显著低于对照组，说明早期机械通气有助于改善老年尿毒症合并重度急性左心衰竭患者的血气指标，促进病情好转。

BNP是机体心室细胞分泌的一种多肽，其是目前临床公认的心力衰竭评估客观指标之一，患者心室压力增加可导致BNP分泌增多，心功能越差，其水平越高；而Lac是一种无氧呼吸产物，是判断危重患者预后的重要指标，在机体缺氧、肺功能与循环功能出现障碍等情况下可大量分泌。本研究结果显示，治疗2 h后观察组患者的血浆BNP、Lac水平均显著低于对照组；在血液透析前，观察组患者的症状好转率显著高于对照组，死亡率显著低于对照组，首次治疗至血液透析时间显著短于对照组，说明早期机械通气治疗可改善老年尿毒症合并重度急性左心衰竭患者的心功能与缺氧症状，促进疾病转归。分析其原因在于，早期机械通气可通过增加机体含氧量，减轻心室压力和容量，提高心功能分级；且该治疗方式在一定程度上缓解患者的缺氧状态，降低心血管危险事件的发生，有效改善患者预后[11-12]。

综上，早期机械通气治疗应用于老年尿毒症合并重度急性左心衰竭疾病治疗中，可有效稳定患者的生命体征，改善血气分析指标与心功能，降低死亡率，改善预后。但由于本研究的纳入对象均为老年患者，受年龄、基础病等因素的影响，导致治疗具有局限性，后期可增加不同年龄范围的患者进行进一步深入研究。