腕关节镜微创手术对AO-C型桡骨远端骨折患者的疗效观察

白成斌，张鹏军，李红斌，张伟祥，张文刚

（庆阳市第二人民医院创伤外科，甘肃 庆阳 745099）

桡骨远端骨折是上肢骨折的常见类型，其中AO-C型是桡骨远端骨折的一种分型，多与患者腕关节受到高能量损伤有关，属于不稳定性关节内骨折。AO-C型桡骨远端骨折的治疗方法多根据骨折块排列、桡骨高度、关节面解剖复位、关节内软组织损伤及患者的功能需求而不同，但重建关节解剖结构以防止后期限制性纤维组织的形成已成为AO-C型桡骨远端关节内骨折治疗的主要目标。传统切开复位内固定术可恢复关节面平整性，但腕关节神经、血管较多，再行切开复位内固定术时会剥离较多组织，造成韧带损伤，不利于患者预后[1]。腕关节镜是一种微创手术，其具有良好的分辨率，能更好地显示关节面，从而减轻手术创伤，有助于关节移位骨折的复位[2-3]。本研究旨在探讨关节镜辅助复位和切开复位内固定术对AO-C型桡骨远端骨折患者临床疗效和腕关节主动活动范围的影响，为临床工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月至2020年3月庆阳市第二人民医院收治的40例AO-C型桡骨远端骨折患者的临床资料，根据手术方式的不同分为切开复位组（20例）和关节镜组（20例）。切开复位组患者中男性12例，女性8例；年龄37～62岁，平均（52.36±6.28）岁。关节镜组患者中男性13例，女性7例；年龄35～63岁，平均（53.21±6.38）岁。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学》[4]中的相关诊断标准者；单侧AO-C型桡骨远端骨折者；新鲜闭合性桡骨远端骨折者等。排除标准：合并其他严重外伤者；病理性、陈旧性骨折者等。本研究经庆阳市第二人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 手术方法 切开复位组患者行切开复位钢板内固定术治疗，患者行臂丛麻醉满意后，桡骨远端骨折采用掌侧Henry入路探查。骨折复位满意后，所有患者均采用桡骨掌侧远端锁定钢板。根据术前X线和CT扫描显示的骨折形态决定是否附加桡骨远端背侧钢板。骨折复位后，插入1.6 mm克氏针固定骨折。获得X线图像评价关节复位情况，包括标准后前位、侧位、解剖位，复位满意后行螺钉固定，冲洗后再缝合切口。关节镜组患者行腕关节镜辅助下切开复位内固定术治疗，患者行臂丛麻醉满意后，骨折复位顺序从中柱掌侧开始，然后将桡骨掌侧远端锁定钢板临时固定在桡骨上，将单个皮质螺钉插入钢板上方的椭圆孔内；再在近端孔上插入额外的锁定螺钉，以防止钢板移位。用克氏针暂时将复位的骨折固定在钢板上，并为腕关节镜检查做好准备。术臂置于牵引装置，肩外展90°，肘部屈曲90°，前臂中立旋转。使用1.9 mm 30°关节镜，建立工作通道，用生理盐水冲洗腕关节提高可见度，清除关节间隙内血肿和游离体，以促进关节碎片的复位。掌侧克氏针略微后退，微调骨折复位。关节碎片可根据其位置和形态通过操纵杆或加压手法复位。通过桡骨掌侧远端锁定钢板上的窗口弯曲2.0 mm克氏针，向上推复位受压的游离骨软骨碎片，使用复位钳将背侧骨片推到复位的掌侧骨块上以缩小掌侧和背侧关节骨块之间的骨折间隙，然后用克氏针从背侧或掌侧将还原的片段暂时固定到位。通过桡骨掌侧远端钢板的锁定螺孔插入锁定螺钉于软骨下骨附近，完成骨折的最终固定，冲洗后缝合切口。所有患者术后立即开始积极的手指、手腕及前臂旋转训练。两组患者术后均随访8周。

1.3 观察指标 ①比较术后8周两组患者临床疗效。参照改良的Gartland- Werley（GW）评分法[5]进行功能评估，其中优：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：＞20分。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②比较两组患者手术相关指标。记录两组患者术中出血量、手术时间、疼痛缓解时间、住院时间、骨折愈合时间。③比较两组患者术前与术后6周腕关节主动活动范围，包括掌屈（50°～60°）、背伸（35°～60°）、尺偏（30°～40°）、桡偏（25°～30°）。④比较两组患者术后8周并发症发生情况，包括慢性疼痛、慢性关节炎、关节面不平整等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以(±s)、[ 例(%)]表示，分别采用t、χ2检验。以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 术后8周关节镜组患者临床总优良率高于切开复位组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 手术相关指标 关节镜组患者术中出血量少于切开复位组，手术时间、疼痛缓解时间、住院时间、骨折愈合时间均短于切开复位组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组患者手术相关指标比较( ±s)

表2 两组患者手术相关指标比较( ±s)

组别 例数 术中出血量(mL) 手术时间(min) 疼痛缓解时间(d) 住院时间(d) 骨折愈合时间(周)切开复位组 20 86.79±18.63 72.38±14.26 6.17±1.89 12.56±3.21 6.12±1.35关节镜组 20 20.17±8.53 62.26±15.45 2.12±0.25 8.27±3.12 4.02±0.98 t值 14.540 2.153 9.500 4.286 5.630 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 腕关节主动活动范围 与术前比，术后6周两组患者掌屈、背伸、尺偏、桡偏活动度均扩大，且关节镜组大于切开复位组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者腕关节主动活动范围比较( ±s ,°)

表3 两组患者腕关节主动活动范围比较( ±s ,°)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。

组别 例数 掌屈 背伸 尺偏 桡偏术前 术后6周 术前 术后6周 术前 术后6周 术前 术后6周切开复位组 20 17.15±2.53 51.23±2.17* 17.87±2.69 46.78±1.65* 17.87±1.67 30.15±2.31* 18.85±1.87 26.26±1.52*关节镜组 20 16.58±2.63 52.76±2.56* 17.86±2.13 48.62±1.46* 17.82±2.03 32.64±2.67* 18.23±1.79 28.12±1.72*t值 0.699 2.039 0.017 3.735 0.085 3.154 1.071 3.624 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症 关节镜组患者术后8周并发症总发生率低于切开复位组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

2.5 影像学图片 关节镜组某患者，男性，52岁，入院1 d前骑自行车摔伤，感左腕关节疼痛，活动受限，摔伤后左腕关节疼痛活动受限1 d，术前正、侧位X线片显示左桡骨远端骨折，见图1-A、图1-B；术后6周正、侧位X线片显示，骨折对位对线良好，内固定内置良好，见图1-C、图1-D。切开复位组某患者，男性，57岁，患者入院2 d前被他人撞伤，感左腕关节疼痛活动受限，被他人撞伤后左腕关节疼痛活动受限2 d，术前正、侧位X线片显示左桡骨远端骨折，见图2-A、图2-B；术后6周正、侧位X线片显示骨折对位对线良好，内固定内置良好，见图2-C、图2-D。

图1 关节镜组患者手术前后X线片

图2 切开复位组患者手术前后X线片

3 讨论

AO-C型桡骨远端骨折症状包括疼痛、瘀伤、肿胀、手腕变形及手腕运动丧失等。传统治疗骨折方式通过牵引手法闭合损伤部位，因桡骨远端骨折部位的特殊性，其绝大部分治疗需尽可能恢复受损部位结构和平整度，使用传统治疗方法难以维持患处对线对位完全，恢复时可能造成患处短缩、尺偏角缩小，因而导致畸形或炎症等其他并发症，故需要进行手术治疗[6]。而传统切开复位内固定术存在软组织损伤大、术后并发症多等缺点[7]。腕关节镜辅助复位内固定具有软组织损伤小、恢复快等优点。腕关节镜可提供关节面良好的可视化信息，避免血管过多的损伤，因此能更精确地减少关节台阶、关节间隙及术中出血量[8]。与传统切开复位相比，腕关节镜可避免软组织的过度损伤，避免骨膜的过度剥离，因此有利于疼痛的早期缓解和骨折的愈合[9]。本研究中，术后8周关节镜组患者临床总优良率高于切开复位组，术中出血量少于切开复位组，手术时间、疼痛缓解时间、住院时间、骨折愈合时间均短于切开复位组，提示腕关节镜辅助下切开复位内固定术治疗AO-C型桡骨远端骨折患者，能更好地改善患者手术相关指标，治疗效果显著，促进骨折处较快愈合。

本研究结果还显示，术后6周关节镜组患者掌屈、背伸、尺偏、桡偏活动度均大于切开复位组，术后8周并发症总发生率低于切开复位组，提示腕关节镜辅助下切开复位内固定术治疗AO-C型桡骨远端骨折患者，可有效提高骨关节功能，且安全性较高。分析其原因在于，腕关节镜辅助下切开复位内固定术以复位的掌侧骨折为参照点，将移位的背侧骨折复位，使关节镜下更容易判断掌侧、桡侧倾斜度恢复的充分性；关节镜下还可对骨折周围损伤进行冲洗和修复损伤韧带，减轻周围炎症反应，早期恢复韧带功能[10]。在关节镜辅助桡骨远端骨折复位术中腕关节镜不使用动力输液系统，避免液体外渗，在修复受损韧带的同时有利于改善腕关节远期预后，减少术后并发症的发生[11]。

综上，与切开复位内固定术相比，腕关节镜辅助复位可以减少AO-C型桡骨远端骨折患者术中出血量，缩短疼痛缓解时间、住院时间、骨折愈合时间，更有效改善患者术后腕关节活动度，并发症发生率更低，值得临床进一步推广。