维持性腹膜透析患者左心室肥厚发生现状及影响因素分析

徐佳美，刘 丹，翁 宁，胡观观，王 华

杭州市中医院，浙江杭州 310007

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是机体对长期增加的血流动力学负荷的一种适应性改变，表现为心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑。慢性肾脏病患者随着肾功能的进行性下降，LVH的发生概率也随之增加。在终末期肾病患者中，LVH患病率较高[1]。腹膜透析是终末期肾病患者常见的肾脏替代疗法，中国腹膜透析信息登记数据系统显示，2019年腹膜透析患者数量达10.3万例，并呈增长趋势。在腹膜透析患者中，LVH发生率为53.1%～71.64%[2-3]。研究发现,相比于血液透析患者，严重的LVH在腹膜透析患者中更常见[4]。左心室质量指数每下降10%，患者全因死亡风险下降22%，心血管疾病死亡风险下降28%[5]，并且LVH的持续进展与患者不良心血管疾病预后及生存预后密切相关[6]。本研究旨在调查维持性腹膜透析患者LVH的发生现况，探讨影响维持性腹膜透析患者发生LVH的相关因素，为临床干预提供依据。本研究通过医院伦理委员会审核(批件号：2017KY037)。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样方法，抽取杭州市中医院腹膜透析中心2019年1月1日至12月31日持续不卧床维持性腹膜透析患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁；腹膜透析时间>12个月并规律随访；使用1.5% 或2.5%葡萄糖乳酸盐透析液，每日腹膜透析量6～10 L；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：慢性风湿性心脏病或先天性心脏病；恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；严重心律失常；急慢性感染；多器官功能衰竭；急、慢性心力衰竭等。样本量计算：根据流行病学多因素分析样本量为影响因素的5～10倍，本研究纳入23个可能的因素，考虑到10%脱失率，样本量为127～253。

1.2 调查方法

采用横断面调查，收集相关资料，包括患者一般资料(年龄、性别等)、实验室检查(血常规、血生化等)、心脏多普勒超声检查结果。实验室检查与心脏多普勒超声检查结果为同一时期检测所得(距离调查最近1次检测)。同时，根据心脏多普勒超声检查结果结合LVH判断标准分为LVH组和非LVH组。LVH诊断方法：使用Vivid E9彩色多普勒超声仪，测量患者左心室舒张末期内径、左心室舒张末期后壁厚度、室间隔舒张期厚度、左心室射血分数等心功能各项指标。再根据Devereux公式计算心肌重量，用体表面积计算左心室质量指数[7]。LVH诊断标准[8]：男性左心室质量指数>115 g/m2，女性左心室质量指数>95 g/m2。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所获数据进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用x2检验。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。多因素分析采用二元Logistic回归分析。检验水准采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析患者一般资料及LVH发生率

本次调查符合纳排标准患者222例，年龄(52.50±12.04)岁；透析龄中位数60(24，84)个月；原发病：慢性肾炎199例，糖尿病肾病7例，多囊肾7例，高血压肾损害3 例，其他6例；甲状旁腺激素(339.45±324.47)pg/mL；胆固醇(4.49±0.97)mmol/L；甘油三酯(1.94±1.55)mmol/L；血糖(5.47±1.46)mmol/L；血尿酸(366.24±85.25)μmol/L；血钙(2.42±0.18)mmol/L；血钾(4.09±0.70)mmol/L；舒张压(87.26±13.27)mmHg；总出量(828.51±393.90)mL；4 h透析液肌酐/血肌酐(0.68±0.11)。其他资料见表1。222例患者发生LVH 127例(57.2%)，未发生LVH 95例(42.8%)。

2.2 影响腹膜透析患者发生LVH的单因素分析

根据LVH发生情况，将127例归为LVH组、95例归为非LVH组。两组患者在一般资料上比较，年龄、透析龄、原发病、甲状旁腺激素、胆固醇、甘油三酯、血糖、血尿酸、血钙、血钾、舒张压、总出量、4 h透析液肌酐/血肌酐等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在性别、糖尿病、总蛋白、白蛋白、血尿素、血肌酐、血磷、超敏C反应蛋白、血红蛋白、收缩压、尿素清除指数(Kt/V)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 腹膜透析患者一般资料及发生LVH的单因素分析

2.3 影响腹膜透析患者发生LVH的二元Logistic回归分析

以单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以腹膜透析患者是否发生LVH作为因变量，建立Logistic回归模型。变量赋值方法，LVH=1，非LVH=0；男=1，女=0；糖尿病=1，非糖尿病=0；总蛋白、白蛋白、血尿素、血肌酐、血磷、超敏C反应蛋白、血红蛋白、收缩压、Kt/V以原值代入。结果显示：伴有糖尿病腹膜透析患者增加LVH风险(OR=2.815)，白蛋白越低发生LVH风险越大(OR=0.897)、血磷越高越增加LVH风险(OR=3.156)、血红蛋白越低越增加LVH风险(OR=0.976)、收缩压越高越增加LVH风险(OR=1.016)，见表2。

表2 腹膜透析患者发生LVH相关因素二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 腹膜透析患者LVH发生率较高

本研究显示，腹膜透析患者LVH发生率为57.2%，与李峰等[2]的研究结果(腹膜透析患者LVH发生率53.1%)相似，低于常沁涛[3]研究结果(腹膜透析患者LVH发生率71.64%)。分析可能原因在于本研究人群合并糖尿病疾病比例较低及血红蛋白、白蛋白水平较高等有关。大量的研究结果显示，LVH是透析患者死亡的重要预测指标[6,9]，因此研究腹膜透析患者LVH的发生率及影响因素具有重要的临床意义。

3.2 腹膜透析患者发生LVH影响因素

3.2.1糖尿病

本研究结果显示，合并糖尿病腹膜透析患者增加LVH风险(OR=2.815)。分析可能原因为糖尿病可直接导致心脏结构和功能异常，其特征为心肌肥厚和纤维化，高血糖被认为是糖尿病心肌病发生与发展的主要因素，高血糖能够激活多种下游的信号通路,进而导致心肌细胞凋亡、肾素-血管紧张素-醛固酮系统系统激活和心脏结构重塑等[10]。因此，临床应关注糖尿病腹膜透析患者血糖控制情况，避免血糖过高。

3.2.2低白蛋白

本研究结果显示，白蛋白越低腹膜透析患者发生LVH风险越大(OR=0.897)。白蛋白已被证明是预测透析患者全因死亡率、心血管相关病死率和感染相关病死率的预测因子[11]。腹膜透析患者每天在透析液流出物中损失5～10 g蛋白，其中主要是白蛋白[12]。已有研究发现，在血液透析患者中低蛋白血症是进行性LVH的独立危险因素[13]，与本研究结果具有一定相似性。目前还不能解释低白蛋白导致腹膜透析患者发生LVH的相关机制，但未来可进一步观察改善低蛋白血症是否可纠正LVH。

3.2.3高磷

本研究结果显示，腹膜透析患者血磷越高发生LVH风险越高(OR=3.156)。分析可能原因为透析患者肾脏磷排泄障碍，导致高磷和低钙血症。钙磷失调导致血管和心脏瓣膜钙化，增加心肌耗氧量和心室后负荷，促进LVH的发生[14]。有研究发现,慢性肾脏病患者在该病3期时已存在不同程度的钙磷失调和LVH，并且不断加重，纠正钙磷代谢紊乱后可延缓LVH进展[15]。因此临床随访中应关注钙磷水平，及时纠正钙磷代谢紊乱。

3.2.4低血红蛋白

本研究结果显示，腹膜透析患者血红蛋白越低发生LVH风险越大(OR=0.976)。分析可能原因，血红蛋白是营养指标，其降低预示着贫血、营养不良。贫血使得转运至心肌层的血氧减少，可导致心肌细胞坏死和凋亡增加，同时外周血管阻力下降，心率和每搏输出量增加，左室前负荷增加，长期容量及压力负荷过重导致心肌重构、心肌肥厚。肾性贫血是终末期肾病患者发生、发展LVH的重要危险因素，随着肾小球滤过率下降，血红蛋白水平随之下降，而左心室质量指数与之相反，是升高的，即血红蛋白与左心室质量指数呈负相关[16]。因此临床应提高血红蛋白水平，关注腹膜透析患者营养状况。

3.2.5高收缩压

本研究结果显示，腹膜透析患者收缩压越高发生LVH风险越高(OR=1.016)。分析可能原因，腹膜透析患者中高血压的负担很高[17]，最新的美国肾脏病数据系统显示，腹膜透析患者中高血压发生率为29%～88%[18]。血压增高会导致左心室后负荷增加，左心室加大做功，超负荷工作，长此以往会导致心肌低氧、心肌胶原细胞增生、心肌质量增加，最终发生心肌肥厚[19]。本次调查是横断面调查，仅记录1次血压情况，未能说明腹膜透析患者血压控制情况，从数据看只有收缩压是腹膜透析患者发生LVH的影响因素，未来需要更多研究来论证此结论，也提示临床应控制腹膜透析患者血压。

3.3 本研究的不足

本研究是横断面调查研究，仅在统计学上分析糖尿病、白蛋白、血磷、血红蛋白、收缩压与LVH发生的关系，还需要进一步的前瞻性临床研究来证实上述结论。本研究未做多中心的腹膜透析患者的LVH的调查和分析，同时未纳入高血压、心血管疾病等合并疾病因素，存在一定不足，希望以后的研究中考虑这些问题，进一步论证上述结果。