颅内破裂动脉瘤分期介入治疗体会

王 鹏 刘学武 高五州

目前，血管内介入治疗是颅内动脉瘤的首选治疗方案[1]，支架技术的应用极大地扩展血管内治疗的应用范围[2]，尤其是颅内破裂宽颈动脉瘤。但是支架辅助需要使用抗血小板治疗，这会增加血栓形成和出血并发症[3，4]。我们对急性期不具备使用抗血小板治疗条件的病人（如合并血栓形成、出血并发症），一期单纯弹簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入术，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2020 年6月分期介入治疗的23 例颅内破裂动脉瘤的临床资料，其中男8例，女15例；年龄24～69岁，中位年龄50岁。术前WFNS 分级[5]：Ⅰ级13 例，Ⅱ级6 例，Ⅳ4例。术前Fisher分级[6]：Ⅰ级1例，Ⅱ级19例，Ⅲ级19例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学检查 术前均行DSA 检查并三维重建了解动脉瘤形态。23 例均为单发动脉瘤，动脉瘤直径4～15 mm，中位数7.1 mm；瘤颈2～6 mm，中位数3.4 mm。动脉瘤位置：前交通动脉9 例，大脑中动脉5例，后交通动脉5例，小脑后下动脉、脉络膜前动脉、基-底动脉瘤、胼周动脉各1例。

1.3 术前评估 对急性期不具备使用抗血小板治疗条件的病人（如合并血栓形成、出血并发症），以及根据动脉瘤特征（如动脉瘤直径≥5 mm，瘤颈≥5 mm）预测单纯弹簧圈栓塞效果欠佳，建议急性期单纯弹簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入术。

1.4 治疗方案 均在全麻和全身肝素化下进行急性期单纯弹簧圈栓塞。采用Seldinger 技术穿刺股动脉，将6-8F导引导管置入颈内动脉C2段，选择合适弹簧圈栓塞，术后即刻造影评估栓塞情况。2～8 周二期支架置入术。术前口服或鼻饲负荷剂量氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg。支架的选择主要取决于载瘤动脉直径和对动脉瘤颈的覆盖能力。术后维持双联抗血小板治疗（氯吡格雷75 mg/d至少持续1个月，阿司匹林100 mg/d至少6个月。

1.5 疗效评估 出院时、出院后6 个月，根据改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后。DSA评估动脉瘤闭塞情况[7，8]。

2 结果

2.1 栓塞结果 急性期单纯弹簧圈栓塞造影显示，Raymond 分级Ⅰ级7 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级3 例。急性期弹簧圈栓塞和二期支架置入术间隔15～49 d，平均（23.9±9.9）d。分期手术间隔期未观察到再出血。二期支架置入术中，共成功置入支架24枚，其中1枚支架置入后向近端移位，对瘤颈覆盖率不理想，置入第二枚支架；其余22 例各置入1 枚支架。术后即刻造影显示，Raymond分级Ⅰ级12例，Ⅱ级11例（图1）。

图1 左侧大脑前动脉破裂动脉瘤分期介入治疗前后影像

2.2 并发症1例大脑中动脉动脉瘤支架置入术后出现支架内血栓形成，立即注入替罗非班后恢复。1例发生腹股沟血肿，手动按压后消失。无颅内出血。

2.3 预后 出院时，mRS评分0分12例，2分6例，3分5例。出院后随访6～60个月，平均20.6个月；末次随访，mRS 评分0 分19 例，1 分1 例，2 分1 例。DSA 随访显示Raymond分级Ⅰ级17例，Ⅱ级6例。

3 讨论

3.1 适应证 选择支架置入术旨在改善颅内动脉瘤的闭塞率。然而，急性期支架置入术会因抗血小板聚集药物的应用及不可预期的缺血和出血事件而受到限制[3，4]。因此，部分病人可能会通过二期支架置入术获益。事实上，二期支架置入术方案仅适用于部分病人，这些病人一期介入治疗闭塞效果不理想，或者由于血管构筑和临床特征，复发风险较高。我们根据动脉瘤特征预测一期介入治疗后动脉瘤闭塞不理想和/或栓塞后复发风险较高的病人，建议进行二期支架置入术。

3.2 二期支架置入术方案的益处 血管内介入治疗颅内动脉瘤的主要目标始终是获得动脉瘤的完全闭塞[1]。颅内支架的使用极大地拓宽了介入治疗适应证，我们认为利用支架重建载瘤动脉是避免颅内动脉瘤再出血和实现解剖学治愈的关键。然而，颅内破裂宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞效果不理想，需要支架辅助，而支架在急性期的应用受到抗血小板治疗及意外血栓形成和出血并发症的限制[3]。抗血小板治疗可能会增加颅内动脉瘤出血早期侵入性手术（如脑室引流术、血肿清除术）出血并发症的风险。研究表明，支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内破裂宽颈动脉瘤的围手术期血栓事件高达30%[4]。另一方面，如果抗血小板治疗不充分，在急性期使用颅内支架可能与缺血并发症的高风险相关[4]。因此，我们建议在急性出血期先采取单纯弹簧圈栓塞，以防止再出血；二期再使用支架置入术，可提高手术的安全性。

3.3 临床效果 虽然血管内治疗的目标是实现颅内动脉瘤完全闭塞，但考虑到早期支架置入后再出血风险，我们更倾向于接受一期瘤颈残留[9]。Brinjikji等[10]采用分期血流导向装置治疗颅内破裂动脉瘤31例，仅观察到1例（3.22%）早期再出血。本文病例手术成功率高，无严重的围手术期并发症。这与Feng等[11]报道一致。我们认为这种方法对于预防早期再出血是安全有效的。

3.4 并发症 本文病例抗血小板治疗并没有导致严重的出血并发症。我们也没有观察到一期弹簧圈栓塞后再出血。这可能是因为一期栓塞不是基于颅内动脉瘤完全闭塞。

总之，对急性期不具备使用抗血小板治疗条件的病人，建议急性期单纯弹簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入术，可取得良好的效果。但需要更长的随访时间和更大的前瞻性研究进一步验证。