多米诺肝移植术后患儿并发呼吸道合胞病毒感染的护理

2022-02-28 18:49:05黄海丽卢芳燕
护理与康复 2022年12期
关键词:肝移植医嘱雾化

黄海丽,卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)是具有高度传染性的RNA病毒,是5岁以下儿童下呼吸道感染最常见的病原体[1],临床症状可从鼻炎到毛细支气管炎、肺炎,重症者可引起呼吸衰竭,甚至死亡。RSV感染是造成婴幼儿病毒性呼吸道感染住院的首要因素,免疫力低下的婴幼儿会造成原发疾病加重[2]。有研究[3]显示,儿童肝移植术后RSV感染会增加患儿的平均住院时间及病死率。2021年2月,浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心收治1例胆道闭锁患儿行多米诺肝移植术后并发RSV感染,经治疗和护理,患儿术后恢复良好,现报告如下。

1 病例简介

患儿,女,8个月,出生后3 d发现皮肤黄染,当地医院诊断胆道闭锁,2个月时行“剖腹探查+胆道造影+胆肠吻合术”,术后患儿反复发热,医生考虑为胆管炎。为行肝移植来浙江大学医学院附属第一医院就诊,予多学科联合会诊并完善各项术前准备,入院第3天行多米诺肝移植术,供肝来自7个月枫糖尿病的患儿。术后患儿转入肝移植监护室,术后第1天,胸部X线摄片提示两肺少许炎症。术后第3天,患儿呼吸频率50次/min,医生听诊双肺呼吸音闻及哮鸣音,呼吸机氧浓度60%;动脉血气示氧分压70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分压50 mmHg;胸部X线摄片提示两肺炎性渗出;呼吸道病毒筛查:RSV阳性。术后第5天,肝脏B超提示肝动脉流速增快考虑狭窄,医嘱予肝素钠抗凝治疗。术后第9天,肝脏B超提示移植肝血流通畅。术后第10天,胸部X线摄片提示两肺少许炎症,经呼吸机锻炼后,动脉血气示氧分压110 mmHg、二氧化碳分压35 mmHg,医生予顺利拔除气管插管,改经鼻高流量吸氧。术后医嘱予甲泼尼龙、他克莫司抗排异,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺抗感染,更昔洛韦、利巴韦林抗病毒,布地奈德平喘等治疗。术后18 d,患儿病情稳定,顺利出院。

2 护理

2.1 严格执行隔离措施及预防医院感染

RSV主要经过鼻咽黏膜或眼黏膜接触含病毒的分泌物或污染物传播,飞沫传播是最常见的传播途径[2]。术后第3天,患儿呼吸道病毒筛查:RSV阳性。医嘱予患儿转入单间病房隔离(千级层流),做好飞沫隔离标识。气管插管期间,使用密闭式吸痰管,每次吸痰后用10 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗管道,当出现可见污染或破损时及时更换,导管使用最长时间不超过7 d[4]。所有床旁物品专人专用,患儿使用一次性奶瓶、奶嘴。采用脚踏式带盖垃圾桶收集医疗废物,医疗废物达到黄色医疗废物垃圾袋或者利器盒的三分之二时,予以有效封口,确保封口严密。使用双层黄色医疗废物垃圾袋盛装医疗废物,采用鹅颈结式封口,分层封扎。医护人员穿一次性隔离衣进入病房,严格执行手卫生。每天3次用消毒湿巾擦拭患儿的床单位进行消毒,遵循从上到下、由里到外、从清洁到污染、从左到右的原则[5];每天3次使用2 000 mg/L含氯消毒液清洁地面。术后第10~11天,护士间隔24 h 2次留取患儿痰标本进行呼吸道病毒筛查,均为阴性,医嘱予解除隔离。期间未发生院内交叉感染。

2.2 呼吸道护理

2.2.1集束化护理预防呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后,或者拔除气管插管48 h内发生的肺炎,是最常见的医院感染性疾病之一。该例患儿肝移植术后气管插管10 d,在气管插管期间:抬高床头30~45°,并在患儿膝下垫软枕,防止患儿下滑的同时提高患儿舒适度;加强口腔护理,每4~6 h使用葡萄糖氯己定漱口液进行口腔冲洗,操作前确保气囊压力充足,于一侧口角注入冲洗液,另一侧进行负压吸引;每班监测口插管的刻度并记录,每4 h监测气囊压力,维持气囊压20~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);及时倾倒冷凝水,积水杯处于管路最低位,防止冷凝水逆流至湿化罐及患儿口腔,有肉眼可见的污染时及时更换导管;为降低耗氧及口插管带来的不适感,遵医嘱予咪达唑仑0.1 mg/kg、右美托咪定1 μg/kg镇静,镇静期间用舒适行为量表(Comfort Behavior Scale,CBS)评估镇静程度。CBS总分30分,6~11分为深度镇静,12~16分为轻度镇静或适度镇静,17~30分为镇静不足[6]。此患儿镇静期间CBS评分12~16分。每天7:00暂停咪达唑仑,降低右美托咪定为0.5 μg/kg,8:00医生、护士共同评估患儿肌力、咳嗽反射、氧合指数、自主呼吸情况,决定当天是否拔管。患儿在气管插管期间未发生呼吸机相关性肺炎。

2.2.2呼吸机雾化吸入治疗的护理

布地奈德雾化治疗儿童RSV感染相关喘息的疗效显著,可快速缓解患儿症状,改善患儿的炎症介质水平,并降低喘息复发的概率[7]。气管插管期间行雾化吸入可促进排痰,解除支气管痉挛。术后第3天,患儿呼吸频率50次/min,医生听诊双肺呼吸音闻及哮鸣音,呼吸机氧浓度60%,动脉氧分压70 mmHg,二氧化碳分压50 mmHg,胸部X线摄片提示两肺炎性渗出。遵医嘱予以布地奈德1 mg+异丙托溴铵500 μg+0.9%氯化钠溶液2 mL每天4次呼吸机雾化吸入。雾化时呼气端连接过滤器以吸附气溶胶,避免损坏呼吸机内部精密部件。术后第4天,患儿行呼吸机雾化时心率160次/min,呼吸频率55次/min,血氧饱和度90%,听诊双肺呼吸音闻及痰鸣音。呼吸机监测显示锯齿样压力波形,患儿在压力控制模式下潮气量下降,护士考虑气道分泌物引起,立即进行吸痰。过滤器会增加气道阻力,患儿雾化结束后及时取下过滤器。术后第8天,听诊患儿双肺未闻及哮鸣音,呼吸频率25~35次/min。术后第10天,呼吸机氧浓度40%,动脉氧分压110 mmHg,二氧化碳分压35 mmHg,胸部X线摄片提示两肺少许炎症,经呼吸机锻炼后,医生顺利拔除口插管。

2.2.3经鼻高流量湿化氧疗的护理

经鼻高流量湿化氧疗指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%~100%)、温度(31~37 ℃)和湿度、高流量(8~80 L/min)的治疗方式[8]。术后第10天,患儿顺利拔除口插管,改经鼻高流量湿化氧疗,患儿体重7.5 kg,设置氧气流速18 L/min、湿化温度34℃、氧浓度50%。护士每小时监测患儿心率、呼吸、血压、体温、经皮血氧饱和度、给氧浓度、氧流量及湿化温度并记录;观察患儿是否安静,自主呼吸情况,有无鼻翼扇动、吸气性凹陷,有无呼吸暂停和皮肤发绀。术后第12天,患儿动脉血气氧分压104 mmHg、二氧化碳分压41 mmHg,医嘱予氧气流速下调至12 L/min,氧浓度下调为40%,期间闻及双肺有痰鸣音,予经口鼻吸痰,患儿心率100~124次/min,血氧饱和度维持在98%~100%,呼吸频率28~36次/min。术后第14天改双鼻导管2 L/min吸氧。

2.3 最小化免疫抑制剂治疗期间预防排异的护理

肺部感染是肝移植术后的常见并发症,也是导致患者死亡的常见原因[9]。为控制RSV所致的肺部感染,采用最小化免疫抑制剂治疗方案,但需高度警惕急性排斥反应[10]。术后第1天,医嘱予静脉注射甲泼尼龙5 mg/kg,以后每天递减1 mg/kg,第6天改口服甲泼尼龙片4~8 mg/d维持。该患儿他克莫司首次给药时间由术后24 h推迟到术后35 h,起始剂量0.75 mg每12 h一次。为确保剂量的精确性,采用专用容器稀释全量后,抽取所需剂量使用。用药期间关注患儿肝功能、免疫抑制剂浓度的趋势图。术后患儿他克莫司浓度3.3~10.9 ng/mL,未发生急性排异反应。

2.4 规范抗凝护理

儿童肝移植术后血栓形成的发生率较成人移植高,其原因包括儿童血管管径纤细,吻合难度高,解剖变异多及抗凝酶缺乏等导致术后高凝状态[11]。该患儿术后6 h引流液颜色淡血性,医嘱予静脉注射肝素钠,起始剂量10 U/(kg·h)。术后第5天,肝脏B超提示肝动脉流速增快考虑狭窄,医嘱予增加肝素钠剂量至15 U/(kg·h)。术后第9天,肝脏B超提示移植肝血流通畅。术后第14天,医嘱予改为口服华法林抗凝治疗。肝素抗凝治疗最主要的并发症是出血,护理措施为每小时检查伤口敷料及颈内静脉穿刺处有无渗血;挤压腹腔引流管,保持引流通畅,观察引流液的颜色、性状和量;观察患儿意识、瞳孔、肌张力等颅内出血征象;口腔、皮肤护理时动作轻柔,注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑;观察大便颜色,发现异常及时报告医生。每天检查凝血功能和血红蛋白,维持活化部分凝血活酶时间50~80 s。

3 小结

儿童肝移植术后并发RSV感染比较少见,通过严格的隔离措施,预防医院感染;通过集束化护理,预防呼吸机相关性肺炎的发生;通过呼吸机雾化,改善患儿喘息;实施免疫抑制剂用量最小化,预防排异反应;规范抗凝,改善肝动脉血流。积极治疗及护理干预促进了患儿康复,提高了患儿生活质量。

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